任羽雯 顧嬌嬌

管飼飲食是臨床重要的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，指通過管道將流質(zhì)食物、水分及藥物灌入患者胃或腸內(nèi)，以提供營養(yǎng)支持，適用于昏迷、口腔疾患、早產(chǎn)兒及危重患者等難以經(jīng)口進(jìn)食的患者。反流與誤吸是管飼營養(yǎng)支持最常見的并發(fā)癥之一，且其發(fā)生率及嚴(yán)重程度通常可以通過護(hù)理干預(yù)進(jìn)行控制[1-2]。2019年，歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）發(fā)布的《ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》推薦：抬高床頭是減少家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（HEN）發(fā)生反流與誤吸的方法之一[3]。臨床工作中，護(hù)士也可以通過改變患者管飼體位來降低反流與誤吸的發(fā)生率。但是目前對于管飼時床頭抬高角度及患者體位未見明確的循證證據(jù)。因此，有必要尋求適合中國人群管飼飲食的體位管理方案，以期為臨床實踐中管飼飲食的合理體位選擇提供一定依據(jù)。

1 研究方法

1.1 納入條件

（1）研究類型：對照試驗研究。

（2）研究對象：研究對象為人類;給予管飼飲食，包括胃管喂養(yǎng)與腸管喂養(yǎng)。

（3）干預(yù)措施：對照組管飼飲食床頭抬高角度＜30°，干預(yù)組管飼飲食床頭抬高角度≥30°；對照組管飼飲食行左側(cè)臥位，干預(yù)組管飼飲食行右側(cè)臥位。

（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包含管飼并發(fā)癥反流（包括反流次數(shù)及反流率）、誤吸（包括誤吸次數(shù)及誤吸率）

1.2 排除條件

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);未公開發(fā)表的文獻(xiàn); 數(shù)據(jù)相同或無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn); 不以體位管理為單一干預(yù)措施的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science（WoS）、Embase、CINAHL Complete護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sinomed）8個數(shù)據(jù)庫，檢索建庫至2021年11月30日公開發(fā)表的臨床實驗研究。

中文檢索式為“SU=(鼻飼+管飼+腸內(nèi)營養(yǎng)+營養(yǎng)支持）*（反流+誤吸）*（體位+姿勢+預(yù)防+護(hù)理）”；英文檢索為MeSH主題詞加自由詞檢索，其 中MeSH主 題 詞 為“Laryngopharyngeal Reflux，Heartburn，Rumination Syndrome，Bile Reflux，Gastroesophageal Reflux，Duodenogastric Reflux，Pneumonia, Aspiration，Respiratory Aspiration，Respiratory Aspiration of Gastric Contents，Posture，Prone Position，Supine Position，enteral nutrition”（以Pubmed為例見表1）。

表1 Pubmed檢索策略

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用Revman軟件內(nèi)置的Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具RoB2對最終納入的對照試驗研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏、研究者與受試者施盲、研究結(jié)局盲法評價、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚來源。對以上6個方面的偏倚風(fēng)險逐一以“高偏倚風(fēng)險”“低偏倚風(fēng)險”和“不清楚”來表示[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用Rve Man 5.3進(jìn)行分析，首先進(jìn)行各研究間異質(zhì)性分析，若I2<50%，P＞0.01，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2≥50%，P≤0.01，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)明確研究異質(zhì)性來源為結(jié)局指標(biāo)不同時，則進(jìn)行描述性分析和比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

以建立的檢索式進(jìn)行初步檢索后共獲得3962篇文獻(xiàn)，其中英文519篇，中文3443篇，另有1篇英文文獻(xiàn)通過滾雪球方法納入，用EndNote去重后得到3512篇，查閱題目與摘要進(jìn)行初次篩選后獲得文獻(xiàn)863篇，查閱全文再次篩選后獲得文獻(xiàn)45篇，最終納入Meta分析文獻(xiàn)29篇，其中英文4篇[5-8]，中文25篇[9-33]。文獻(xiàn)基本資料見表2。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入的29項對照試驗研究進(jìn)行質(zhì)量評價。共計3篇A等，18篇B等，8篇C等，見表2。

表2 納入研究基本資料及質(zhì)量評價

續(xù)表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 床頭抬高大于等于30°與小于30°

2.3.1.1 反流發(fā)生率 本研究納入對照試驗研究中，共15項研究報道了反流發(fā)生次數(shù)或發(fā)生率[6,9-

10,14,17-19,21,24-25,27-30,33]，研究間異質(zhì)性較大（I2=54%,P=0.007），因此，合并效應(yīng)量OR采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.43， 95%CI(0.37～0.50),P<0.00001]。見圖2。

圖2 反流發(fā)生率的比較

2.3.1.2 誤吸發(fā)生率 本研究納入對照試驗研究中，共7項研究報道了誤吸發(fā)生次數(shù)或發(fā)生率[13,15,20,23,25-26,33]，研究間異質(zhì)性較大（I2=81%,P<0.00001），因此，合并效應(yīng)量OR采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué) 意 義[OR=0.17，95%CI(0.07～0.39),P<0.00001]。見圖3。

建筑工程的質(zhì)量關(guān)系著人民百姓的生命安全，需要從業(yè)者予以重視，要在意識層面上使房屋建筑管理人員具有質(zhì)量管理與安全責(zé)任意識，對工程中每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的把控。土建施工過程復(fù)雜，施工質(zhì)量問題有可能會出現(xiàn)在所有的施工環(huán)節(jié)之中，對質(zhì)量控制工作落實的好壞會對整個建筑工程的質(zhì)量造成影響。

圖3 誤吸發(fā)生率的比較

2.3.1.3 吸入性肺炎發(fā)生率 本研究納入對照實驗研究中，共10項研究報道了吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)或發(fā)生率[7-8,12,16-17,22,24,29,30,33]，研究間異質(zhì)性較?。↖2=42%,P=0.08），因此，合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.35，95%CI(0.25～0.50),P<0.00001]。見圖4。

圖4 吸入性肺炎發(fā)生率的比較

2.3.1.4 嗆咳發(fā)生率 本研究納入對照試驗研究中，共7項研究報道了嗆咳發(fā)生次數(shù)或發(fā)生率[10-11,20,22,24-25,27]，研究間異質(zhì)性較大（I2=82%,P<0.00001），因此，合并效應(yīng)量OR采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者反流發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.26，95%CI(0.15～0.46),P<0.00001]。見圖5。

圖5 嗆咳發(fā)生率的比較

2.3.1.5 嘔吐發(fā)生率 本研究納入對照試驗研究中，共3項研究報道了嘔吐發(fā)生次數(shù)或發(fā)生率[20,22,27]，研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%,P=0.53），因此，合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.22，95%CI（0.14～0.34）,P<0.00001]。見圖6。

圖6 嘔吐發(fā)生率的比較

2.3.2 左側(cè)臥位與右側(cè)臥位本研究納入RCTs中，共3項RCTs報道了并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)或發(fā)生率[5,31-32]，因納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不同，故采用描述性分析。Blumenthal等[5]于1982年對18例患者進(jìn)行了管飼左右側(cè)臥位干預(yù)實驗，研究表明，左側(cè)臥位反流發(fā)生數(shù)（n=4）大于右側(cè)臥位反流發(fā)生數(shù)（n=3）。王紅等[31]于2019年對60例患者進(jìn)行了管飼患者左右側(cè)臥位干預(yù)實驗，研究表明，左側(cè)臥位誤吸發(fā)生數(shù)（n=4）小于右側(cè)臥位誤吸發(fā)生數(shù)（n=11）。鄭曉燕等[32]于2020年對20例患者進(jìn)行了管飼患者左右側(cè)臥位干預(yù)實驗，研究表明，左側(cè)臥位反流誤吸發(fā)生數(shù)（n=0）小于右側(cè)臥位反流誤吸發(fā)生數(shù)（n=1）；左側(cè)臥位與右側(cè)臥位吸入性肺炎發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（n=0）。

3 討論

3.1 反流及誤吸與吸入性肺炎、嗆咳及嘔吐的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，在對誤吸進(jìn)行統(tǒng)計研究時出現(xiàn)了大量嗆咳與吸入性肺炎的數(shù)據(jù)。誤吸是胃內(nèi)容物經(jīng)食管逆流至咽喉會厭腔，流入或吸入了氣管內(nèi)，而嗆咳與吸入性肺炎則是誤吸的并發(fā)癥[34-35]。反流物刺激咽喉部引起嗆咳，而若進(jìn)入下呼吸道，則可誘發(fā)吸入性肺炎。若能夠控制誤吸的發(fā)生率，則同時也能夠降低嗆咳與吸入性肺炎的發(fā)生率。同樣，反流與嘔吐也存在相關(guān)性，反流根據(jù)消化道內(nèi)容物反流高度可分為胃食管反流與反流（反流至口腔或咽部）兩種，當(dāng)反流達(dá)到口腔或咽部時，消化道內(nèi)容物刺激口咽部可誘發(fā)嘔吐。若能夠控制反流的發(fā)生率，同時也能夠降低嘔吐的發(fā)生率。

3.2 床頭抬高≥30°與管飼并發(fā)癥關(guān)系

Meta分析研究表明，管飼體位床頭抬高≥30°能夠有效降低誤吸、反流、吸入性肺炎、嘔吐、嗆咳等管飼并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡苁怯捎诋?dāng)床頭抬高≥30°時，食管開口與咽喉部的氣管開口高于胃平面，并且有利于食物向下運動到空腸，減輕胃部負(fù)擔(dān)，降低了胃內(nèi)容物到達(dá)咽喉部的機(jī)會。同時，2021年發(fā)布的《中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南》[36]推薦，腸內(nèi)營養(yǎng)時不僅應(yīng)抬高床頭≥30°，且應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)后繼續(xù)維持該體位＞30 min。同時，本研究進(jìn)一步對不同年齡劃分人群進(jìn)行了亞組Meta分析，發(fā)現(xiàn)青壯年及中年患者與老年患者在管飼時同樣適用床頭抬高≥30°的體位（P<0.00001）。管飼時床頭抬高≥30°在不同年齡劃分人群間的適用性并無差異。

3.3 左側(cè)臥位與誤吸的關(guān)系

研究納入的文獻(xiàn)中，有兩項RCTs表明，左側(cè)臥位能夠降低患者誤吸發(fā)生率[31-32]。正常人的支氣管左右支存在形態(tài)上的差異，右主支氣管粗而短，走向較垂直，左主支氣管細(xì)而長，走向較平行，當(dāng)發(fā)生反流時，反流物則更容易進(jìn)入到右主支氣管。故左側(cè)臥位能夠使右主支氣管處于高位，能夠降低誤吸的發(fā)生率。

3.4 老年患者易發(fā)生管飼并發(fā)癥

本研究通過對納入文獻(xiàn)的一般資料進(jìn)行匯總分析后，發(fā)現(xiàn)目前對于體位干預(yù)用于管飼飲食并發(fā)癥反流與誤吸效果的研究人群集中于老年患者（納入2099例患者，占總患者數(shù)的75.29%）與神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（納入1532例患者，占患者總數(shù)的54.95%）。當(dāng)患者由于各種原因發(fā)生外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，常會影響吞咽功能[37]，大幅提升了患者管飼并發(fā)癥的發(fā)生率。老年患者隨著消化系統(tǒng)的退化，會發(fā)生胃腸道黏膜和平滑肌萎縮，彈性降低，腸上皮細(xì)胞減少，小腸絨毛膜增寬、變短，結(jié)締組織增多，纖毛活動減弱，腺體萎縮腸液分泌減少，腸壁血管硬化，從而引起胃腸蠕動減慢，排便過程延緩，導(dǎo)致老年患者進(jìn)行管飼時更容易發(fā)生管飼并發(fā)癥。

3.5 本研究對臨床及未來研究的啟示

2015年，王銀云等[38]對15項關(guān)于成人喂養(yǎng)體位與相關(guān)并發(fā)癥影響的研究進(jìn)行了Meta分析，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，擴(kuò)大了納入人群的同時增加了2016年至今的研究。本研究通過Meta分析方法，對納入的29篇文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。結(jié)果提示，在進(jìn)行臨床管飼護(hù)理時，建議患者取體位為床頭抬高≥30°的半臥位，并且保持該臥位>30 min。而對于誤吸發(fā)生風(fēng)險高的患者，建議采取右側(cè)臥位。未來研究可以開展更多大樣本、多中心的RCTs，加大對于不同側(cè)臥位影響管飼并發(fā)癥的研究力度，以期為臨床實踐中管飼飲食的合理體位選擇提供更多循證證據(jù)。