高園艷 劉佳 鄭麗芳 李珍 楊瓊 蔡婕 黃彩虹 付文娟

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療護(hù)理器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，是由于長(zhǎng)期存在的壓力和/或剪切力導(dǎo)致，而軟組織對(duì)壓力和/或剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響，23%的院內(nèi)壓力性損傷與手術(shù)時(shí)間有關(guān)[1]。術(shù)中壓力性損傷是指患者術(shù)后72 h內(nèi)受壓部位皮膚發(fā)生的損傷[2]，最重要的原因是因?yàn)榇怪眽毫?，并且與壓力持續(xù)時(shí)間有必然聯(lián)系[3]。神經(jīng)外科3/4垂肩側(cè)俯臥位手術(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，與創(chuàng)面接觸的腋下、髂前上棘、外踝等部位皮膚垂直受壓,容易導(dǎo)致術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生[4-5]。在諸多干預(yù)措施中，最有效的方法是每2 h變換體位1次，去除受壓部位的壓力，降低其垂直壓力。目前，術(shù)中受壓部位常規(guī)使用凝膠墊，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，側(cè)俯臥位，受壓皮膚壓力大，垂直壓力持久，易使受壓部位皮膚處于潮濕溫?zé)岬沫h(huán)境，影響預(yù)防效果[6]。鑒于此，我們?cè)O(shè)計(jì)研究一款分組充氣啫喱氣墊用于3/4垂肩側(cè)俯臥位手術(shù)患者，可在不改變體位的前提下，分散、去除受壓部位的垂直壓力,縮短受壓時(shí)間，預(yù)防術(shù)中與創(chuàng)面接觸的腋下、髂前上棘、外踝等受壓部位壓力性損傷的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：均為神經(jīng)外科手術(shù)治療患者；均在全身麻醉插管下實(shí)施3/4垂肩側(cè)俯臥位擺放，頭架固定；患者對(duì)本試驗(yàn)知情，且簽署同意書。排除條件：手術(shù)前，皮膚已有壓力性損傷的患者；消瘦、水腫、糖尿病患者；患有影響皮膚評(píng)估的疾病。

按照以上納入與排除條件，選取2020年1月—2021年6月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)患者46例為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組23例。觀察組中男9例，女14例；年齡28～75歲，平均49.82±6.37歲；手術(shù)時(shí)間3～20 h，平均手術(shù)時(shí)間10.40±5.19 h；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～35，平均23.47±1.25；疾病類型：聽神經(jīng)鞘瘤10例，三叉神經(jīng)痛4例，橋小腦角占位3例，面肌痙攣2例，橋小腦角神經(jīng)鞘瘤伴囊性變1例，橋小腦角膽脂瘤1例，橋小腦角橋前池區(qū)占位1例，三叉神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤1例。對(duì)照組中男8例，女15例；年齡 28～75歲，平均50.22±6.14歲；手術(shù)時(shí)間3～20 h，平均手術(shù)時(shí)間10.44±4.32 h；BMI 20～35，平均23.35±1.16；疾病類型：聽神經(jīng)鞘瘤9例，三叉神經(jīng)痛5例，橋小腦角占位3例，面肌痙攣2例，橋小腦角神經(jīng)鞘瘤伴囊性變1例，橋小腦角膽脂瘤1例，橋小腦角橋前池區(qū)占位1例，三叉神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤1例。兩組以上資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 壓力性損傷預(yù)防措施

1.2.1 對(duì)照組按常規(guī)擺放3/4垂肩側(cè)俯臥位來(lái)預(yù)防壓力性損傷，具體措施如下：①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)及受壓部位皮膚評(píng)估，去除安全隱患[7]。②受壓部位皮膚涂抹液體敷料，對(duì)與床面接觸的腋下、髂前上棘、外踝等垂直受壓的部位粘貼泡沫敷料、睡凝膠體位墊等保護(hù)[8]。③術(shù)中嚴(yán)密觀察受壓部位皮膚有無(wú)紅腫，為患者保暖，保持皮膚、床單清潔干燥。

1.2.2 觀察組術(shù)中使用醫(yī)院研制的分組充氣啫喱氣墊。①氣墊選用具有耐臟防水、易清洗、經(jīng)久耐用、透氣舒適等性能的醫(yī)用級(jí)高分子PVC面料。②氣墊長(zhǎng)1.8 m、寬0.5 m，充氣后高0.1 m，共有18個(gè)氣囊組成，單個(gè)氣囊長(zhǎng)0.1 m，與手術(shù)床長(zhǎng)度、寬度相同，奇數(shù)組與偶數(shù)組分組串聯(lián)在一起，分別用橡膠管連接在雙路氣泵上，氣泵置于床尾側(cè)，同大小的啫喱墊平鋪于氣墊上，用清潔布套將啫喱墊與氣墊平整套好，將患者妥善安置在充好氣的啫喱氣墊上。③手術(shù)過(guò)程中分別為奇數(shù)組氣囊和偶數(shù)組氣囊充氣，奇數(shù)組氣囊充氣時(shí)，偶數(shù)組氣囊的氣囊不充氣，此時(shí)睡在偶數(shù)組氣囊上的身體及皮膚基本處于懸空的狀態(tài)，從而促進(jìn)血液的流暢，如圖1。每2 h換B組偶數(shù)組氣囊充氣1次，奇數(shù)組氣囊放空，此時(shí)睡在奇數(shù)組氣囊上的皮膚處于懸空的狀態(tài)。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)交替循環(huán)充氣，使皮膚可分別減少受壓時(shí)間，達(dá)到波動(dòng)按摩的效果。

圖1 改良分組充氣墊結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

使用NPUAP2016年公布的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，I期：指壓不變白紅斑，皮膚完整（壓紅）；II期：部分皮層缺失伴真皮層暴露（水泡）；III期：全層皮膚缺失；IV期：全層皮膚和組織缺失。由手術(shù)室巡回護(hù)士分別于手術(shù)結(jié)束后30 min、術(shù)后24 h評(píng)價(jià)患者與床面接觸的腋下、髂前上棘、外踝部位皮膚的受壓情況，對(duì)手術(shù)中受壓部位的皮膚進(jìn)行分析，從而準(zhǔn)確判斷術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較（min）

2.2 兩組手術(shù)結(jié)束30 min、24 h時(shí)壓力性損傷發(fā)生率比較

除對(duì)照組出現(xiàn)1例II期壓力性損傷外，其余均為I期，未出現(xiàn)III～I(xiàn)V期壓力性損傷。手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)，觀察組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)結(jié)束24 h,兩組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)束30 min、24 h時(shí)壓力性損傷發(fā)生率比較

3 討論

現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)理模式不斷發(fā)展，以“患者為中心”“以人為本”的護(hù)理理念不斷深入人心，手術(shù)室舒適護(hù)理也逐漸貫穿于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，減少術(shù)中壓力性損傷、提高手術(shù)過(guò)程的舒適度成為衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)，觀察組皮膚壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束24 h兩組皮膚壓力性損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組在前瞻性預(yù)防術(shù)中壓力性損傷中的效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因認(rèn)為，凝膠墊由于重復(fù)使用，每次清潔只能擦拭其表面，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、側(cè)俯臥位受壓皮膚壓強(qiáng)大，垂直壓力持久，易使患者皮膚一直處于潮濕溫?zé)岬沫h(huán)境中，且術(shù)中手術(shù)不宜變換體位，從而影響了預(yù)防效果。分組充氣啫喱氣墊的外層使用棉布縫制而成，一患者一使用，一干燥一滅菌，吸濕性能比較好，對(duì)患者的皮膚刺激小，手術(shù)過(guò)程中持續(xù)交替循環(huán)充氣，使皮膚可分別減少受壓時(shí)間，達(dá)到波動(dòng)按摩的效果，使受壓皮膚不發(fā)生壓紅、壓力性損傷，保護(hù)了患者皮膚安全，提供了舒適護(hù)理。

目前，國(guó)際公認(rèn)，壓力、剪切力、摩擦力及潮濕是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的4種外在重要因素，其中首要因素為垂直壓力，并且與皮膚受壓時(shí)間長(zhǎng)短成正比[10]，而摩擦力與皮膚潮濕程度也有著密切關(guān)聯(lián)。摩擦力、剪切力、潮濕刺激相互關(guān)聯(lián)，互為影響，增加術(shù)中皮膚壓紅、壓力性損傷的發(fā)生率[11-12]。本試驗(yàn)所應(yīng)用的分組充氣墊通過(guò)間歇性充放氣，可以有效地縮短受壓部位皮膚的持續(xù)受壓時(shí)間。同時(shí)，由于氣囊之間存在一定的間隙，利于術(shù)中受壓部位皮膚透氣，促進(jìn)血液循環(huán)，降低受壓皮膚的溫度，緩和皮膚的潮濕，減少摩擦力[13]。利用氣體的循環(huán)流動(dòng)性，分組充氣后氣囊與手術(shù)患者健側(cè)受壓的皮膚接觸，實(shí)現(xiàn)局部皮膚壓力再次分配，從而前瞻性地預(yù)防術(shù)中壓力性損傷。該分組充氣啫喱氣墊同時(shí)也可運(yùn)用于其他手術(shù)時(shí)間≥4 h各種體位的手術(shù)中,產(chǎn)生了比較好的實(shí)踐效果[14]。

綜上所述，分組充氣啫喱氣墊可在不變換患者手術(shù)體位的前提下，向氣囊內(nèi)分組替換充氣，使受壓的健側(cè)皮膚分時(shí)間段懸空，除去受壓部位皮膚的垂直壓力，且由于氣體具有循環(huán)可流動(dòng)性，充氣后氣囊與患者健側(cè)受壓的皮膚接觸，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性壓力再次分配，可有效、前瞻性的預(yù)防術(shù)中受壓部位皮膚壓力性損傷的發(fā)生。本研究雖取得一定效果，但納入樣本例數(shù)較少，且未對(duì)改良分組充氣啫喱氣墊的應(yīng)用效果進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤，尚需在今后研究中增加納入樣本量，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)行多中心深入研究，以進(jìn)一步探討分組充氣啫喱氣墊的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。