李敏 王雅琪 伍紅平 涂羽 王芳

食管瘺在頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥中發(fā)生率僅為 0.02%～1.52%，但其病死率達(dá)19%[1]。頸椎前路術(shù)后造成食管瘺的原因包括創(chuàng)傷、術(shù)中操作損傷、內(nèi)固定安置不合適、內(nèi)固定材料松動(dòng)等。由于遲發(fā)性食管瘺口周圍組織受到慢性炎癥侵蝕，瘺口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致診療及護(hù)理更加復(fù)雜[2]。食管瘺以恢復(fù)食管連續(xù)性、預(yù)防和控制感染、保證營(yíng)養(yǎng)支持為診療原則[3]。2020年我科收治1例頸椎前路手術(shù)13年后并發(fā)遲發(fā)性食管瘺的患者，取出內(nèi)固定材料后，由于食管瘺口組織變性，不能進(jìn)行食管修補(bǔ)縫合，從而引發(fā)皮下氣腫及局部感染，經(jīng)積極治療及護(hù)理，患者癥狀可控后轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療，2個(gè)月后隨訪，患者可經(jīng)口進(jìn)食?，F(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者女性，53歲,2020年10月9日以“吞咽困難3年，嗆咳伴聲音嘶啞，頸椎前路融合術(shù)后”轉(zhuǎn)入我院。患者13年前因頸椎骨折行“頸椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”?；颊呷朐簳r(shí)血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)未見(jiàn)異常。超聲胃鏡提示食管中上端上皮內(nèi)瘤樣變，食管腔內(nèi)可見(jiàn)銀白色板狀物，頸椎CT提示：頸5至胸1椎體前方可見(jiàn)金屬內(nèi)固定影，且內(nèi)固定稍前移，食管上段后壁似不連續(xù)。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

10月12日針對(duì)該患者組織了多學(xué)科會(huì)診，胸外科考慮食管瘺口周圍組織非常脆弱，不能作縫合修補(bǔ)，但可以充分引流，使食管瘺口自行愈合,消化科及營(yíng)養(yǎng)科建議通過(guò)PICC置管術(shù)及鼻腸管置入術(shù)維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，給食管瘺口自行愈合創(chuàng)造有利時(shí)間窗。10月20日患者在全麻下行經(jīng)前路頸椎內(nèi)固定材料取出術(shù)，食管瘺口未修補(bǔ)。術(shù)后第2天患者呼吸頻率增至25～30次/min，左面部、左眼瞼、左頸部、胸部出現(xiàn)腫脹，觸之皮膚有捻發(fā)感，切口引流管引流出褐色液體及大量氣體；遵醫(yī)囑立即予以低流量吸氧（1～2 L/min），密切觀察呼吸情況。術(shù)后第3天患者左面部腫脹加重，左眼睜眼困難，頸部及胸部大面積皮下氣腫伴皮溫升高，捻發(fā)感。立即行急診切口清創(chuàng)引流，術(shù)后放置乳膠片引流，頸部切口皮膚及皮下組織未縫合，無(wú)菌紗布覆蓋并包扎；術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染、切口換藥，避免并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第9天患者生命體征平穩(wěn)，感染基本控制，食管瘺及切口未完全愈合，保留鼻腸管，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。2個(gè)月后隨訪，頸部切口已愈合，可經(jīng)口進(jìn)食。

3 護(hù)理方法

3.1 皮下氣腫的護(hù)理

3.1.1 皮膚腫脹的護(hù)理術(shù)后第2天，患者面部、左眼瞼、頸部、胸部出現(xiàn)腫脹，查體胸部腫脹皮膚有捻發(fā)感，切口引流液由1 d前的暗紅色變?yōu)樯詈稚鞚針樱髁坑? d前的45 ml增加到150 ml,且引流袋內(nèi)積聚700 ml左右氣體。胸外科會(huì)診考慮皮下氣腫。由于患者頸部置有16F硅膠引流管,呼吸25～30次/min，吸氧1～2 L/min，床旁多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律,以及皮下氣腫的程度及分布，床旁備氣管切開(kāi)包預(yù)防頸部腫脹引起的呼吸困難。術(shù)后第3天，患者面部、頸部、胸部大面積腫脹，皮下捻發(fā)感明顯，皮溫升高，無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀，考慮食管瘺引起局部感染，緊急行切口清創(chuàng)引流術(shù)，并放置乳膠片引流，原硅膠引流管保留并進(jìn)行負(fù)壓引流。術(shù)后頸部切口皮膚及皮下組織開(kāi)放引流未縫合，予無(wú)菌紗布包扎，密切觀察切口敷料及引流液的情況，預(yù)防切口感染。

3.1.2 皮下氣腫消散的護(hù)理持續(xù)低流量吸氧法可以幫助患者消散皮下氣腫。因患者右側(cè)鼻腔插有鼻腸管，應(yīng)用單孔吸氧管于左側(cè)鼻腔吸入，插入鼻腔深度約0.5～1cm,應(yīng)避免插入過(guò)深而引起的患者不適及呼氣通道過(guò)窄。皮下排氣法可以在每次換藥時(shí)進(jìn)行，利用手部掌面力量按壓皮下氣腫處，驅(qū)趕氣體從切口遠(yuǎn)端向切口處排除，排氣后消毒更換無(wú)菌棉墊，保持引流通暢，避免感染。由于患者張口呻吟及開(kāi)口說(shuō)話可加重皮下氣腫，囑患者安靜臥床休息，避免過(guò)度活動(dòng)和用力呼吸。勸導(dǎo)患者減少經(jīng)口說(shuō)話和呼吸，鼓勵(lì)其通過(guò)動(dòng)作、筆、電子產(chǎn)品等方式進(jìn)行表達(dá)，患者及家屬表示理解并積極配合?；颊咴诔鲈簳r(shí)皮下氣腫癥狀已消失。

3.2 感染控制的護(hù)理

術(shù)后第2天，患者體溫高達(dá)39.4℃，心率117次/min，呼吸20次/min；白細(xì)胞介質(zhì)(IL-2)531.9 pg/ml,降鈣素原(PCT)5 pg/ml，血沉(ESR)55 mm/h，C反應(yīng)蛋白148.09 mg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.8%，提示局部感染。給予溫水擦浴和冰袋貼敷降溫后，體溫未下降，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)，柴胡注射液2 ml肌內(nèi)注射，布洛芬混懸液10 ml口服降溫處理。降溫措施盡量在患者舒適狀態(tài)下進(jìn)行，操作過(guò)程中注意保暖，保持病室溫度18～22℃，濕度40%～60%，避免長(zhǎng)時(shí)間、大面積皮膚暴露，出汗后及時(shí)擦拭、更換潮濕的衣褲和棉被，保持患者皮膚的清潔和舒適。術(shù)后第3～4天，患者體溫波動(dòng)在36.1～37.7℃。行切口清創(chuàng)引流術(shù)后，切口每日換藥2～3次，嚴(yán)格無(wú)菌紗布覆蓋，全程規(guī)范操作；密切觀察切口情況，妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后第3天遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素注射用哌拉西林舒巴坦1.5 g抗感染治療，每8 h輸注 1次，連續(xù)輸注6 d[4]。術(shù)后第5天起患者體溫恢復(fù)正常，出院前白細(xì)胞介素(IL-2)降至15.04 pg/ml，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63%。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

患者入院時(shí)吞咽困難，飲水嗆咳，術(shù)前禁食21 d，通過(guò)PICC通道輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。患者入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（NRS2002）[5-7]評(píng)分4分，有明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)消化科會(huì)診及營(yíng)養(yǎng)科的營(yíng)養(yǎng)診斷后，制訂了個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，并于術(shù)前1 d植入三腔鼻腸管，手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始經(jīng)鼻腸管進(jìn)行飲食喂養(yǎng)。術(shù)后8 h患者進(jìn)水及全營(yíng)養(yǎng)液各100 ml，出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為約100 ml食物殘?jiān)?。消化科考慮患者因前期禁食和手術(shù)應(yīng)激等原因，出現(xiàn)胃輕癱癥狀，遵醫(yī)囑予西咪替丁注射液0.2 g稀釋后靜脈滴注，鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射。因食管瘺口未縫合，為避免食物反流對(duì)瘺口造成再侵蝕，囑患者禁食，胃腸減壓引流出約200 ml深褐色胃內(nèi)容物，術(shù)后第2天繼續(xù)采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。由于手術(shù)、嘔吐、引流、局部感染等原因，患者每天總熱量需達(dá)到20～30 kcal/kg，氨基酸1.0～2.0 g/kg，葡萄糖2.0～6.0 g/kg，脂肪1.0～2.0 g/kg，并需重視鈣、磷、微量元素及維生素A、維生素B、維生素D、維生素E等的添加，以保證患者充足營(yíng)養(yǎng)，避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生[8-9]。在腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，每日監(jiān)測(cè)血糖1次，輸注速度控制在40～60滴/min，使?fàn)I養(yǎng)液均速輸注體內(nèi)，防止發(fā)生血糖紊亂[9-10]?；颊哂捎陂L(zhǎng)期禁食、手術(shù)、嘔吐等原因，術(shù)后第1天出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，檢測(cè)結(jié)果提示血鉀（K+）2.69 mmol/L，總蛋白(TP)48.3 g/L，白蛋白(ALB)23.1 g/L。遵醫(yī)囑每日靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀、白蛋白，出院時(shí)患者電解質(zhì)恢復(fù)正常，白蛋白維持在27.2 g/L，未繼續(xù)下降。

3.4 體位及支具的護(hù)理

術(shù)后為了引流通暢，可適當(dāng)抬高床頭，角度不宜超過(guò)30°，頸下置一頸部圍領(lǐng)，雙側(cè)用沙袋保持頭部正中位。術(shù)后第1天，患者惡心、嘔吐時(shí)取左側(cè)臥位，側(cè)肩下放置鋪有防水墊的軟枕，背部墊翻身枕，保持脊柱成一條直線，防止頸椎扭曲，此種體位不僅可以防止誤吸，也有利于切口引流。術(shù)后第2天，患者佩戴頸椎支具下床，出現(xiàn)皮下氣腫后，囑患者安靜休息，佩戴頸椎支具在床上坐位或床旁站立等。由于患者切口未縫合，支具選擇前片帶孔的型號(hào)，便于觀察敷料情況，避免壓迫切口及引流管，引起切口局部受壓出血及引流不暢。支具佩戴的松緊度遵循“勿緊、勿松、不壓迫”的原則，過(guò)緊易引起患者呼吸不適，甚至造成呼吸不暢；過(guò)松則未能起到支撐保護(hù)頸椎的作用。

3.5 心理護(hù)理

患者因吞咽困難入院，對(duì)術(shù)后能解決吞咽困難、順利經(jīng)口進(jìn)食的期望值較高，但術(shù)后并未快速恢復(fù)其經(jīng)口進(jìn)食的功能，且由于并發(fā)皮下氣腫，面部及眼瞼腫脹，睜眼困難，頸部及胸部皮下捻發(fā)感，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮[11]。同時(shí)，因皮下氣腫減少口腔活動(dòng)而影響了交流，導(dǎo)致患者情緒低落，此時(shí)護(hù)士察覺(jué)患者的心理變化，及時(shí)給予心理護(hù)理。首先通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容的宣講，安撫患者，讓其明白術(shù)后癥狀的轉(zhuǎn)歸需要一個(gè)過(guò)程，醫(yī)、護(hù)、患三方積極配合能更快地促進(jìn)恢復(fù)。其次，通過(guò)文字、電子產(chǎn)品等方式幫助患者表達(dá)出內(nèi)心的疑惑及擔(dān)憂。最后，通過(guò)看電視、聽(tīng)音樂(lè)、冥想等心理療法轉(zhuǎn)移患者焦慮情緒[12]。最終患者出院時(shí)心理焦慮的癥狀得到減輕。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了1例遲發(fā)性食管瘺并發(fā)皮下氣腫的護(hù)理。發(fā)生原因是因?yàn)閮?nèi)固定材料松動(dòng)，向前移動(dòng)，逐漸侵蝕了食管，進(jìn)而形成瘺口，且造成局部組織脆弱不宜縫合修補(bǔ)[2]。術(shù)前因食管瘺口后方有內(nèi)固定材料支撐包裹，未出現(xiàn)皮下氣腫，但內(nèi)固定材料取出后，瘺口成為外界與皮下組織之間的通道，出現(xiàn)皮下氣腫。如果圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員能進(jìn)行有效溝通，并預(yù)見(jiàn)患者因食管瘺口不能縫合易產(chǎn)生皮下氣腫等并發(fā)癥，就可以在病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防和健康宣教等方面進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，降低術(shù)后發(fā)生皮下氣腫的可能性。大部分患者并發(fā)食管瘺會(huì)表現(xiàn)為咽疼，手術(shù)切口紅腫、裂開(kāi)，切口內(nèi)有食物殘?jiān)蛞后w流出[13]。本例患者在術(shù)后第2天引流液顏色、性狀異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取了積極的診治，避免了手術(shù)切口感染的擴(kuò)大化，因此術(shù)后患者病情的觀察是護(hù)理工作的重中之重。另一方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者禁食多日、既往有慢性萎縮性胃炎的病史，在術(shù)后當(dāng)日經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)時(shí)，循序漸進(jìn)，觀察患者胃腸功能，避免嘔吐食物殘?jiān)鼘?duì)瘺口造成刺激與污染，進(jìn)而引起感染。在術(shù)后瘺口自然愈合后，建議盡早恢復(fù)經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，從而預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝功能改變、膽汁淤積、代謝性骨病等的發(fā)生[14-16]。針對(duì)遲發(fā)性食管瘺的頸椎手術(shù)患者，取出內(nèi)固定材料后，應(yīng)注重病情觀察，醫(yī)護(hù)有效溝通，積極預(yù)防并發(fā)癥。若發(fā)生皮下氣腫，護(hù)理人員應(yīng)掌握皮下氣腫護(hù)理、感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持[17-20]、體位及支具護(hù)理、心理護(hù)理等重點(diǎn)，根據(jù)患者病情，制訂個(gè)體化護(hù)理方案，促進(jìn)患者早日康復(fù)。