房慧雯，侯婷，趙紅梅，黃勝楠，肖暖

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000）

心腦血管疾病擁有龐大的患病人數(shù)和極高的再住院率和病死率，是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)沉重的負(fù)擔(dān)。既往全國性抽樣調(diào)查顯示，高血壓作為心腦血管病重要的危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率總體呈上升趨勢，到2015年我國成人居民高血壓發(fā)病率為27.9%，現(xiàn)患病人數(shù)約為2.45億［1-2］。目前臨床上常用的高血壓的診斷方法為靜息狀態(tài)下非同日測量3次收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，但越來越多證據(jù)表明，在確診為高血壓之前已經(jīng)發(fā)生與高血壓相關(guān)的器官損傷［3］。因此，探尋敏感性、特異性強(qiáng)的檢測方法/指標(biāo)對識別具有高血壓或高血壓伴器官損害發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者具有重大意義。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)測試中的過高的血壓反應(yīng)（hypertensive response to exercise，HRE）可能是敏感的預(yù)測指標(biāo)之一［4］，運(yùn)動(dòng)血壓過高是心血管疾病發(fā)生的又一危險(xiǎn)因素。本綜述旨在總結(jié)有關(guān)目前運(yùn)動(dòng)性高血壓的最新進(jìn)展，探討其潛在臨床意義，并對治療方案進(jìn)行進(jìn)一步探究。

1 HRE的定義和流行病學(xué)

HRE是指在心肺運(yùn)動(dòng)測試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）過程中或剛結(jié)束時(shí)血壓值超過正常反應(yīng)性增高生理范圍的現(xiàn)象，也稱運(yùn)動(dòng)性高血壓。與明確的靜息血壓分級標(biāo)準(zhǔn)［5］形成對比的是，由于運(yùn)動(dòng)中的血壓反應(yīng)與運(yùn)動(dòng)方式（功率自行車、臺階、跑臺等）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、研究人群、年齡、性別、體能、測試時(shí)間等許多因素有關(guān)，運(yùn)動(dòng)有關(guān)的血壓升高反應(yīng)的分級并不十分明確。關(guān)于HRE的定義目前國內(nèi)外尚未得到一致的意見。一般認(rèn)為次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下（心率達(dá)最大心率的85% ～90%）男性收縮壓峰值≥210 mmHg，女性收縮壓峰值≥190 mmHg即為HRE［6］；然而美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)對運(yùn)動(dòng)測試的指南更新中提出，收縮壓峰值＞214 mmHg被定義為CPET中的HRE［7］；也有研究將HRE定義為在第2級（3～6 min）運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期3 min時(shí)，收縮壓和舒張壓≥研究人群中同性別年齡的第95百分位的收縮壓和舒張壓數(shù)值［8］。因此，目前仍沒有關(guān)于HRE閾值的明確結(jié)論。

由于HRE的閾值定義缺乏統(tǒng)一，各研究中人群、種族、檢測方法的不一，導(dǎo)致發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)受到一定程度的影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，在靜息血壓正常的年輕人群中HRE的發(fā)病率為18%，在健康的中年男性群體中發(fā)病率為40%，而在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群中HRE的發(fā)病率較高，如2型糖尿病患者的HRE發(fā)病率甚至達(dá)50%，隱匿性高血壓中達(dá)40%［9-10］，在未治療的一級高血壓男性患者中約為40.4%［11］，表明HRE可以作為潛在的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。此外，HRE與心血管疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、靜息血壓和總膽固醇與高密度膽固醇之比有關(guān)，也與肥胖、健康狀況、腰圍有關(guān)［12］。

2 運(yùn)動(dòng)性高血壓的臨床意義

2.1 運(yùn)動(dòng)性高血壓與高血壓的關(guān)系

2.1.1 HRE是未來新發(fā)高血壓病的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo) 在靜息血壓正常（辦公室血壓＜140/90 mmHg）的人群中，運(yùn)動(dòng)血壓升高意味著未來患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且運(yùn)動(dòng)峰值血壓越高，未來高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大。Jae等［13］發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下血壓正常的健康男性人群中，運(yùn)動(dòng)收縮壓峰值為181 mmHg是平均5 a隨訪期間發(fā)生高血壓的獨(dú)立預(yù)測因素。Berger等［14］將受試者的平均運(yùn)動(dòng)SBP和DBP反應(yīng)分為4個(gè)級別（SBP≤158 mmHg，158 mmHg＜SBP≤170 mmHg，170 mmHg＜SBP＜183 mmHg，SBP≥183 mmHg；DBP≤73 mmHg，73 mmHg＜DBP≤77 mmHg，77 mmHg＜DBP＜82 mmHg，DBP≥82 mmHg），通過隨訪發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)血壓級別越高的受試者未來新發(fā)高血壓的累積概率顯著增加，并且運(yùn)動(dòng)SBP或DBP每增加5 mmHg，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加11%和30%。HRE預(yù)測高血壓獨(dú)立于臨床靜息血壓和其他心血管危險(xiǎn)因素，并不受運(yùn)動(dòng)測試方式、強(qiáng)度、數(shù)據(jù)分析方法等差異的影響，且在次極量強(qiáng)度下發(fā)現(xiàn)了最強(qiáng)的關(guān)聯(lián)［15］。由于次極量運(yùn)動(dòng)反映了與日常生活活動(dòng)相稱的心血管負(fù)荷，因此與診室血壓相比，次極量運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高幅度可能是評估慢性血壓負(fù)荷的更好指標(biāo)。

2.1.2 HRE與隱蔽性高血壓的關(guān)系 臨床上難以發(fā)現(xiàn)的隱蔽性高血壓（masked hypertension，MHT）是心血管和全因死亡率以及偶發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)因素，與心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展有密切聯(lián)系。最近研究發(fā)現(xiàn)在次極量運(yùn)動(dòng)中，過高的運(yùn)動(dòng)血壓與MHT的高發(fā)病率有關(guān)，HRE患者的MHT發(fā)病率達(dá)58%［16］，運(yùn)動(dòng)血壓是否可以作為臨床上發(fā)現(xiàn)MHT的輔助方法，降低MHT的漏診率，仍需進(jìn)一步探索。

2.1.3 HRE與高血壓前期的關(guān)系 高血壓前期和HRE也可能存在潛在的相關(guān)性。Miyai等［17］通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)HRE是高血壓前期患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在靜息血壓正常的人群中，運(yùn)動(dòng)血壓過高者比運(yùn)動(dòng)血壓正常者的平均靜息血壓略高［18］。這表明HRE可能是原發(fā)性高血壓早期發(fā)展的標(biāo)志，并暗示高血壓前期、HRE、隱蔽性高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)可能存在潛在交叉。Fazio等［19］在20例高血壓前期患者中發(fā)現(xiàn)48%的患者患有HRE，并且與無HRE的高血壓前期患者相比，患有HRE的高血壓前期患者每個(gè)運(yùn)動(dòng)階段的收縮壓、相對室壁厚度、等容舒張時(shí)間、全身血管阻力及總動(dòng)脈僵化程度均較高。高血壓前期患者中HRE的高發(fā)率與心血管重塑的關(guān)系表明在日常反復(fù)出現(xiàn)的物理壓力下，病理生理學(xué)上的收縮壓升高可能在高血壓心血管損害的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

盡管收縮壓對運(yùn)動(dòng)測試（任何強(qiáng)度）的反應(yīng)可能比診室血壓更好地預(yù)測未來的靜止收縮壓［7］，但目前臨床上仍多以診室血壓測量來確定血壓狀況。在無診室外血壓評估的情況下，真正的血壓控制可能由于白大衣高血壓的存在而被高估，或由于單一靜息血壓讀數(shù)可能不足以反映24 h的總血壓負(fù)荷而被低估。因此，運(yùn)動(dòng)血壓作為獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)的真正效果最好通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測整體血壓情況來評估。目前仍需要更多的前瞻性研究來充分闡明運(yùn)動(dòng)血壓在揭示診室測量所遺漏的潛在高血壓方面的能力。

2.2 HRE與心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系HRE與心臟結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)。HRE患者的左心室肥厚風(fēng)險(xiǎn)是無HRE患者的2倍以上，并且有更高的平均左心室質(zhì)量、左心室質(zhì)量指數(shù)和左心室相對壁厚［20］。而心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變增加了致命性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，孟昊等［21］發(fā)現(xiàn)老年高血壓合并左室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）患者心律失常的發(fā)生率較不合并LVH患者明顯增高。雖然HRE與心臟結(jié)構(gòu)異常以及心律失常相關(guān)，但現(xiàn)有研究尚不能確定HRE與心律失常是否有關(guān)系。

2.3 HRE與心血管事件HRE是除傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素外，未來心血管病的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的相關(guān)因素，Lee等［22］發(fā)現(xiàn)次極量運(yùn)動(dòng)收縮壓與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈正相關(guān)，提示運(yùn)動(dòng)高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。然而對冠狀動(dòng)脈疾病及擴(kuò)張型心肌病患者的前瞻性研究表明，HRE與病死率的增加并無關(guān)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)血壓過高可能是對不良后果的保護(hù)，可能是因?yàn)檫@種反應(yīng)反映了心肌較高的儲(chǔ)備功能。Kallistratos等［23］對160例左室射血分?jǐn)?shù)為（33.00±8.00）%的收縮期心力衰竭患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)SBP≥160 mmHg和脈壓≥75 mmHg的患者預(yù)后最為良好，而運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)SBP＜160 mmHg及脈壓＜75 mmHg的患者的心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)各增加了4倍和3倍，提示臨床醫(yī)生在用運(yùn)動(dòng)血壓評估患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的基本情況和基礎(chǔ)疾病，不能認(rèn)為運(yùn)動(dòng)血壓過高一定是危險(xiǎn)信號。

2.4 HRE與腦血管事件近年有研究提示HRE是腦血管損害的體現(xiàn)［24］，但此類研究較少，腦血管損害機(jī)制可能與心血管損害機(jī)制一樣，與交感神經(jīng)系統(tǒng)亢奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、血管內(nèi)皮功能受損、遺傳因素等有關(guān)。Giang等［24］通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)SBP≥210 mmHg的男性卒中風(fēng)險(xiǎn)最高，且風(fēng)險(xiǎn)與吸煙、血糖、膽固醇和BMI無關(guān)，而運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)SBP每增加24.6 mmHg，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加34%。Mariampillai等［25］也發(fā)現(xiàn)最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)的SBP與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，同時(shí)（運(yùn)動(dòng)峰值SBP-靜止SBP）＞99 mmHg的卒中風(fēng)險(xiǎn)比73～85 mmHg的人群增加了2.6倍。目前靜止時(shí)SBP與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系已被證實(shí)，對于腦卒中，最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)的SBP是獨(dú)立于休息時(shí)血壓的最強(qiáng)預(yù)測因素之一。

2.5 HRE與心血管疾病其他靶器官損害對心血管疾病靶器官損害的研究發(fā)現(xiàn)，HRE與腎臟疾病關(guān)系密切，2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)中過度血壓反應(yīng)的受試者運(yùn)動(dòng)后30 min白蛋白-肌酐比值明顯高于正常血壓反應(yīng)組［26］。但HRE是通過何種機(jī)制對腎臟產(chǎn)生影響，對腎臟病的預(yù)后將產(chǎn)生怎樣的影響尚不明確。目前仍缺乏與其他靶器官如眼部、微血管的研究。

3 HRE的治療方案

3.1 生活方式的干預(yù)雖然HRE對于心腦血管疾病預(yù)后的重要性國內(nèi)外已基本達(dá)成共識，但對于運(yùn)動(dòng)性高血壓是否需要治療、如何治療尚無定論。目前尚無關(guān)于運(yùn)動(dòng)性高血壓的防治指南，其治療多以生活方式的改善為主。研究發(fā)現(xiàn)，生活方式的改變可以改善運(yùn)動(dòng)中過高的血壓反應(yīng)，其機(jī)制可能是通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活、增加氮氧化物的生物利用率和改善動(dòng)脈硬化等實(shí)現(xiàn)的。（1）合理的有氧運(yùn)動(dòng)：目前已有明確證據(jù)表明有氧運(yùn)動(dòng)能降低高血壓患者的靜息血壓，而HRE發(fā)現(xiàn)于動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)中，并且高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加氧化應(yīng)激從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)血壓的升高，每周4次的綜合運(yùn)動(dòng)（5 min拉伸熱身運(yùn)動(dòng)，20 min抗阻運(yùn)動(dòng)，30 min有氧運(yùn)動(dòng)）是有效的改善HRE的運(yùn)動(dòng)方式［27］。（2）合理飲食：增加膳食纖維及植物來源蛋白質(zhì)的攝入，減少脂肪攝入，戒煙戒酒，特別注意要限制鹽攝入，限鹽（每日10 mmol）可以在不影響中樞和外周血流動(dòng)力學(xué)的前提下降低高血壓患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓［28］。（3）心理因素：不良情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活化，而心理狀態(tài)越好、更樂觀的人運(yùn)動(dòng)前后的心率及血壓變化越?。?9］，因此在生活中應(yīng)保持積極樂觀的心態(tài)。

3.2 藥物干預(yù)目前關(guān)于HRE的藥物治療研究多為小樣本、單中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，臨床上尚未推廣對HRE患者進(jìn)行藥物治療。用于高血壓治療的藥物能降低運(yùn)動(dòng)血壓，其機(jī)制可能是由于抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性。既往研究表明，基于β受體阻滯劑的單一或聯(lián)合治療，與高血壓患者較低的運(yùn)動(dòng)血壓相關(guān)［30］。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行鞘內(nèi)芬太尼注射可能通過減弱骨骼肌的神經(jīng)信號使高血壓患者在運(yùn)動(dòng)中異常升高的血壓下降［31］，雖然鞘內(nèi)芬太尼注射降低運(yùn)動(dòng)血壓的持續(xù)時(shí)間尚不明確，且臨床應(yīng)用存在一定困難，但此方法無疑為HRE的治療提供了一條新思路。

4 討論及展望

HRE對于高血壓的預(yù)防具有重要作用，既往研究表明HRE與高血壓、心腦血管事件、心臟結(jié)構(gòu)具有潛在的相關(guān)性，并能預(yù)測患者的預(yù)后，因此具有重要的臨床意義。但目前運(yùn)動(dòng)血壓尚未像其他心血管高危因素如高脂血癥等引起廣泛的重視，并且在臨床工作中運(yùn)動(dòng)血壓的測量需要多科室的協(xié)助，這使得運(yùn)動(dòng)血壓在臨床工作中的應(yīng)用并不普及。臨床工作中應(yīng)增加對運(yùn)動(dòng)血壓的重視，對靜息血壓正常的HRE患者積極隨訪，作為危險(xiǎn)人群盡早啟動(dòng)心腦血管病的一、二級預(yù)防，爭取做到心腦血管病的早發(fā)現(xiàn)，早治療。評估原發(fā)性高血壓患者病情時(shí)應(yīng)將診室血壓與運(yùn)動(dòng)血壓相結(jié)合，盡早發(fā)現(xiàn)HRE，綜合評估血壓和靶器官損害的情況，指導(dǎo)降壓治療方案。

同時(shí)，目前臨床運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)施過程中HRE的診斷閾值尚未確定，目前對于HRE的研究多以外國人群為基礎(chǔ)，且多是小規(guī)模的非對照試驗(yàn)，因此，盡快明確適合我國人群的運(yùn)動(dòng)血壓具體閾值對臨床治療具有重要意義。

另外，目前HRE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，根據(jù)國內(nèi)外既往研究，考慮其與交感神經(jīng)系統(tǒng)亢奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活、血管內(nèi)皮功能受損、遺傳因素等有關(guān)。但目前對HRE的研究主要集中在通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)其對心腦血管病的預(yù)測作用，對于發(fā)病機(jī)制的研究尚不多，HRE究竟是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量的增加超過了自身調(diào)節(jié)的范圍、血管的收縮或舒張功能異常而導(dǎo)致的，還是只是超前提示心腦血管損害的一種表現(xiàn)，仍無定論。日后關(guān)于運(yùn)動(dòng)性高血壓的研究可通過長期追蹤隨訪，探討經(jīng)治療后的HRE患者與未經(jīng)治療的HRE患者的預(yù)后情況，以此為HRE是否有治療的必要增加依據(jù)。目前需要臨床醫(yī)生提高對HRE的重視，找到適合我國國情的測量閾值及診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探索發(fā)病機(jī)制和臨床意義，尋找合適的治療方案。