郝靜瑜

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國65歲及以上的老年人已達1.66億，占總?cè)丝诘?1.9%。其中患有慢性病的老年人達1.5億，占老年人總數(shù)的65%，失能半失能人數(shù)則超過了4 400萬人[1]。國內(nèi)有調(diào)查結(jié)果顯示，85.6%的老年人存在不同程度的居家護理需求[2]。隨著我國人口老齡化人口和帶病老年人口數(shù)量激增，居家醫(yī)療護理需求日益凸顯，而護理人員存在明顯不足[3]，護理供需之間存在不平衡[4]。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足病人長期、連續(xù)的健康照顧需求[5]。同時我國居家護理由于起步較晚，以及諸多因素的限制，使居家護理服務(wù)在我國發(fā)展緩慢，缺乏上門護理的服務(wù)隊伍及人力。這也催生了網(wǎng)約護士的到來[6]，然而網(wǎng)約護士存在很多現(xiàn)實困境，一是網(wǎng)約護士平臺存在亂象；二是沒有相關(guān)法規(guī)政策的支持，護士的上門服務(wù)就會游離在非法地帶，同時也增加了執(zhí)業(yè)風險；三是護士缺乏權(quán)利救濟[7]。這些因素都讓“網(wǎng)約護士”的發(fā)展遇到不同程度的阻礙。為推動其健康發(fā)展，2019年1月22日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[8]對促進居家護理服務(wù)安全、規(guī)范、科學、健康發(fā)展提出了具體要求。明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供適合在家庭條件下進行居家護理的一種服務(wù)模式。

我院結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[8]和北京市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于發(fā)展和規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)的通知》[9]，探索實施方案，現(xiàn)將我院具體實施方案及管理經(jīng)驗總結(jié)如下，旨在為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”科學、規(guī)范、健康開展提供參考，發(fā)揮試點地區(qū)的帶動作用。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的建立

1.1 確立信息技術(shù)平臺 篩選具備互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)要求的第三方信息平臺[10]。在信息技術(shù)平臺中要求具備對服務(wù)對象身份認證、病歷資料采集存儲，對服務(wù)人員定位追蹤、一鍵報警、服務(wù)行為全程留痕追溯及個人隱私和信息安全保護模塊。

1.2 完善管理制度 按照國家相關(guān)管理規(guī)定[9]和技術(shù)規(guī)范要求，建立完善了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)制度，包括質(zhì)量安全管理制度、護理風險防范制度、醫(yī)學文書書寫管理規(guī)定、個人隱私保護和信息安全管理制度、醫(yī)療廢物處置流程、居家護理服務(wù)流程、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等相關(guān)管理制度和服務(wù)規(guī)范。

1.3 篩選資質(zhì)人員 申報“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的執(zhí)業(yè)護士需具有5年以上臨床工作經(jīng)驗，具備護師及以上職稱，且一直在護理崗位上從事護理相關(guān)工作，無不良執(zhí)業(yè)行為記錄[9]。符合人員資質(zhì)要求的護士以自愿報名的形式提出申請，選擇自己所能勝任的服務(wù)項目參加互聯(lián)網(wǎng)居家護理操作培訓(xùn)及考核。

1.4 明確“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”對象 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[8]中的要求，試點醫(yī)療機構(gòu)在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理”前對申請者進行首診，對其疾病情況、健康需求等情況進行評估。為保障質(zhì)量安全、防控職業(yè)風險，我院確立提供的“互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)”對象均為我院出院病人，為適合進行居家護理的病人派出具備技術(shù)能力的護士提供相應(yīng)護理服務(wù)。

1.5 確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目目錄 我院組織護理管理委員會就《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)項目目錄(2018 版)》[11]《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)項目目錄(2019 版)》[12]文件進行開會商討，綜合我院護理團隊服務(wù)能力及服務(wù)對象進行全面的綜合評估，依據(jù)安全、必要、有效、醫(yī)療風險低、易操作實施、消毒隔離達標、不易發(fā)生不良反應(yīng)等原則，確立我院上門護理服務(wù)項目19項，其中健康評估與指導(dǎo)包括壓力性損傷風險評估與指導(dǎo)、失禁相關(guān)性皮炎風險評估與指導(dǎo)2項；臨床護理包括生命體征測量、氧氣吸入、物理降溫、血糖監(jiān)測、靜脈采血、肌肉注射、皮下注射、鼻飼護理、鼻胃管更換、導(dǎo)尿管的護理、膀胱沖洗及普通傷口護理共計12項；?？谱o理包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護、造口護理、壓力性損傷傷口換藥、失禁性相關(guān)性皮炎的護理、氣管切開置管的護理共計5項。

1.6 服務(wù)項目定價和收益分配 參考胡建利等[13]有關(guān)服務(wù)項目的定價，綜合考慮當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)收費價格、交通成本、信息技術(shù)成本、專業(yè)技術(shù)價值、保險金、稅金等因素，確立了服務(wù)項目的市場化服務(wù)價格。為激勵護士積極性并充分體現(xiàn)護士勞動價值，服務(wù)效益分配比例除扣除必要的保險成本、信息平臺運行費用及稅金外，剩余服務(wù)費用的90%由第三方平臺實時結(jié)算至服務(wù)護士，剩余10%用于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”專項工作獎勵最終分配給護士。

1.7 制訂考核管理方案

1.7.1 考核標準的建立 結(jié)合臨床實踐及居家護理特點，同時參考了北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處和北京護理工作者協(xié)會編寫的2017年版的《社區(qū)上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，護理管理委員重新制定了“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”操作標準及考核標準，內(nèi)容主要包括各項“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”的評估要點、操作流程、行為規(guī)范、電子病歷記錄、醫(yī)療垃圾處理等內(nèi)容。

1.7.2 成立考核組 成立了內(nèi)科系統(tǒng)考核組、外科系統(tǒng)考核組、門診系統(tǒng)考核組、社區(qū)系統(tǒng)考核組、靜療專業(yè)考核組、傷口專業(yè)考核組、造口專業(yè)考核組、危重癥專業(yè)考核組，共計8個考核組[14]?？己私M成員資質(zhì)要求任職時間大于3年的臨床護士長或具備考核能力的N3級資質(zhì)人員。每個考核組設(shè)組長1人，考核組成員不少于3人。

大內(nèi)科、大外科、門診系統(tǒng)及社區(qū)系統(tǒng)考核組長由各系統(tǒng)科護士長擔任，成員由科護士長從各病區(qū)符合考核資質(zhì)的護士長/N3級人員名單中選取。

靜脈治療、傷口、造口、危重癥專業(yè)考核組由各專業(yè)組組長負責，成員由各專業(yè)組成員名單中選取。

1.7.3 考核項目任務(wù)分配 綜合技術(shù)難度、專業(yè)要求、操作風險對居家護理服務(wù)項目進行風險等級分類，分為高度風險操作項目、中度風險操作項目、低度風險操作項目。

高度風險操作中的?？谱o理操作項目由各專業(yè)考核組負責考核，如靜脈治療專業(yè)考核組負責考核經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護，造口專業(yè)考核組負責考核造口護理；傷口專業(yè)考核組負責考核壓力性損傷傷口風險評估與指導(dǎo)、失禁性皮炎的護理、失禁相關(guān)性皮炎風險評估與指導(dǎo)操作項目，危重癥專業(yè)考核組負責考核氣管切開置管的護理。中度風險操作的居家操作項目由各分管的內(nèi)科、外科、社區(qū)系統(tǒng)考核組負責考核，包括鼻飼護理、鼻胃管更換、靜脈采血、肌肉注射、皮下注射、導(dǎo)尿管的護理。評估操作風險較低的服務(wù)項目由本科室護士長負責考核，包括生命體征監(jiān)測、氧氣吸入、物理降溫、血糖監(jiān)測、外周靜脈留置針的維護、膀胱沖洗、普通傷口護理。

1.7.4 考核方式 申報“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士均需參加統(tǒng)一的理論考核，申報的所有操作項目由各分管考核組進行逐項考核，其中理論考核達標分為80分，操作項目達標分數(shù)為95分，考試第一次未通過者給予1次補考機會，補考仍未通過者取消此項居家護理服務(wù)申請資格。

1.7.5 考核結(jié)果 此次報名人數(shù)共計356人，申報的服務(wù)項目累計數(shù)量4 900項，考核組共計考核4 900人次，最終項目考核通過率為86.2%。

1.8 互聯(lián)網(wǎng)信息平臺注冊認證 符合資質(zhì)的執(zhí)業(yè)護士在互聯(lián)網(wǎng)信息專屬平臺上進行身份認證，關(guān)聯(lián)最終通過考核的服務(wù)項目。最終，我院篩選出308名護士進行了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”注冊認證[15]。

1.9 建立居家護理服務(wù)安全保障

1.9.1 健全居家護理服務(wù)保險項目 在開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中為參與居家護理的護士和病人購買雇主責任險、醫(yī)療意外險和人身意外險[16]，并按照互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的標準化流程在服務(wù)中強制使用保險。

1.9.2 建立服務(wù)全程可追溯系統(tǒng)，保障雙方安全，滿足行業(yè)監(jiān)管 在信息技術(shù)平臺中創(chuàng)建病歷資料采集存儲、服務(wù)人員定位追蹤、一鍵報警、服務(wù)行為全程留痕追溯及個人隱私和信息安全保護。

2 實施過程

2.1 病人下單，護士接單 出院病人在我院專屬信息平臺上選擇所需的服務(wù)項目，進行實名身份信息認證，上傳曾在我院就診的就醫(yī)證明或護理評估單，如使用自備材料需上傳醫(yī)療機構(gòu)材料清單等信息，填寫預(yù)約時間，電子付費后訂單提交至第三方信息平臺進行首次審核，后提交至醫(yī)院進行二次審核，我院重點對病人是否在我院進行過首診、目前健康狀況是否適合進行居家護理操作、自備材料是否合格等方面進一步審核，合格后遴選護士進行接單。

2.2 服務(wù)過程 護士在預(yù)約時間出門前攜帶出診包，居家服務(wù)用品準備齊全，與病人進行電話溝通確認，并在信息平臺上點擊“馬上出門”，人身意外保險即刻生效直至當日零點。護士開始服務(wù)前做好溝通評估，與病人在信息平臺上簽署“操作知情同意書”后，點擊“開始服務(wù)”，此時雇主責任險及醫(yī)療職業(yè)險生效，護士按照居家操作標準及規(guī)范進行服務(wù)，服務(wù)結(jié)束后，護士在信息平臺上填寫護理記錄單，確認病人無不適癥狀出現(xiàn)后點擊“結(jié)束服務(wù)”，由病人/家屬和護士共同簽字提交。護士將服務(wù)產(chǎn)生的所有醫(yī)療垃圾回收至黃色醫(yī)療垃圾袋中，帶回醫(yī)療機構(gòu)進行處理。

3 實施結(jié)果

我院2019年7月1日上線“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，截止2020年1月23日成功為305例出院病人提供了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，其中壓力性損傷傷口換藥28例，導(dǎo)尿管更換48例，PICC導(dǎo)管維護64例，靜脈采血78例，皮下注射55例，鼻飼護理9例，鼻胃管更換12例，普通換藥6例，膀胱沖洗2例，造口護理3例，無醫(yī)療糾紛及意外事件發(fā)生，護患滿意度均為100%。

4 討論

以醫(yī)療機構(gòu)為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式建立，一方面最大限度地釋放了醫(yī)療機構(gòu)護理資源，快速填補了老齡化社會帶來的巨大社會護理需求，可有效緩解我國居家護理資源緊缺的問題；另一方面，依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺，將專業(yè)的護理服務(wù)從機構(gòu)內(nèi)延伸至家庭，高齡及罹患疾病且行動不便的病人足不出戶就可享受到專業(yè)護理、預(yù)防保健、康復(fù)護理等一體化服務(wù)，極大地方便病人。且“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”利用護士業(yè)余時間，充分整合碎片化時間，最大化發(fā)揮護士專業(yè)價值。

從目前開展情況來看，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”需求量較大，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的推廣，居家護理醫(yī)療垃圾如何規(guī)范處理，費用要比醫(yī)院門診高出醫(yī)院價格的5～8倍的自費服務(wù)價格[17]造成的經(jīng)濟負擔等問題較為凸顯。目前我國針對上門護理醫(yī)療廢物管理制度缺乏，出診護士對上門護理的醫(yī)療廢物管理知識掌握欠缺，醫(yī)療機構(gòu)固定場所內(nèi)醫(yī)療垃圾的處理和應(yīng)急流程也并不完全適用居家護理，且出診護士獨自完成醫(yī)療廢物的分類回收處理，在實施過程中無法保證監(jiān)管到位，醫(yī)療垃圾泄露風險較高[18]。我院根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》[10]《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[19]要求，結(jié)合居家護理服務(wù)醫(yī)療廢物管理的現(xiàn)狀，制定了居家護理醫(yī)療廢物處置流程，并設(shè)立專人定期質(zhì)控檢查醫(yī)療廢物的分類、收集和運送等工作，進一步與第三方信息平臺協(xié)商完善醫(yī)療垃圾投放監(jiān)控系統(tǒng)，擬做到醫(yī)療垃圾投放點定位、投放照片上傳等功能，以便做到實時監(jiān)控。針對失能/長期臥床、高齡等需要持續(xù)性居家護理服務(wù)的特殊人群，這些人除了長期飽受疾病帶來的痛苦外，還有沉重的經(jīng)濟負擔[20]。他們迫切希望可以納入醫(yī)保，服務(wù)收費機制能否改變，仍需相關(guān)部門出臺有效的政策支持，不斷完善解決方案。