(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心血管外科，湖南省衡陽市 421001)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是由于各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中膜撕裂、分離，動(dòng)脈血液進(jìn)入其間形成的腔隙內(nèi)，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向使其被分隔為真腔與假腔，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著變化[1]。1965年DeBakey等根據(jù)破口的位置及夾層累及的范圍將AD分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅲ型AD分為a、b兩個(gè)亞型，隨后Daily等于1970年根據(jù)夾層累及的范圍提出Stanford分型，將AD分為A、B兩型。Stanford B型主動(dòng)脈夾層(stanford type B aortic dissection,TBAD)累及胸降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端，相當(dāng)于DeBakey Ⅲ型。臨床上按發(fā)病時(shí)間將TBAD分為超急性期(≤24 h)、急性期(≤14天)、亞急性期(15～90天)及慢性期(>90天)[2]；急性TBAD若經(jīng)藥物治療仍有疼痛、血壓控制不佳、器官灌注不良或出現(xiàn)胸腔積血等動(dòng)脈破裂征象，則稱為復(fù)雜型TBAD(complicated stanford type B aortic dissection，cTBAD)，否則稱為非復(fù)雜型TBAD(uncomplicated stanford type B aortic dissection，uTBAD)[3]。1999年，Dake等首次提出胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的概念，使得TBAD擁有微創(chuàng)治療的可能，20年來，隨著介入技術(shù)以及相關(guān)材料學(xué)的發(fā)展，對(duì)于TBAD的治療不再僅以封堵第一破口為目的，盡可能還原主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的生理形態(tài)成了當(dāng)代血管外科醫(yī)師的努力方向，對(duì)于TEVAR術(shù)后動(dòng)脈重塑的評(píng)價(jià)也涌現(xiàn)出不同的標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)近年來TEVAR的各手術(shù)方式進(jìn)行簡(jiǎn)述，并對(duì)各種方式的術(shù)后動(dòng)脈重塑情況進(jìn)行綜述，力求對(duì)動(dòng)脈重塑技術(shù)的現(xiàn)狀進(jìn)行全面評(píng)估。

1 單支架植入

1.1 單覆膜支架植入

1991年P(guān)arodi等開始應(yīng)用腔內(nèi)支架治療腹主動(dòng)脈瘤，1994年Dake等將腔內(nèi)支架應(yīng)用于胸主動(dòng)脈瘤的治療，此后，1999年Dake等與Nienaber等首次提出胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的概念，隨著介入技術(shù)以及相關(guān)材料學(xué)的發(fā)展，如今標(biāo)準(zhǔn)TEVAR得到廣泛運(yùn)用，在一定范圍內(nèi)取代了外科手術(shù)，成為TBAD的首選治療方法[4]。

標(biāo)準(zhǔn)TEVAR以覆膜支架封閉TBAD的原發(fā)破口，支架擴(kuò)張真腔，并一定程度上壓縮假腔，從而使主動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)得已恢復(fù)，改善遠(yuǎn)端缺血分支血管的血流供應(yīng)，防止夾層破裂，促進(jìn)動(dòng)脈重塑。

文獻(xiàn)[5]通過對(duì)50例急性復(fù)雜型TBAD患者5年的隨訪研究顯示，受試者中89%支架段假腔血栓完全形成，94%支架段真腔直徑穩(wěn)定或增大，77%假腔直徑穩(wěn)定或縮小。表明標(biāo)準(zhǔn)TEVAR對(duì)急性復(fù)雜型TBAD的長(zhǎng)期療效良好。文獻(xiàn)[6]通過對(duì)2004年至2017年在歐洲多中心的47例鈍性主動(dòng)脈損傷(blunt traumatic aortic injuries,BTAI)進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)TEVAR術(shù)后，除1例晚期壁內(nèi)血腫需要再次介入手術(shù)治療，其余受試者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。其術(shù)后1年、6年和10年的主動(dòng)脈重構(gòu)率分別為14.9%、69.1%和75.3%。表明從中長(zhǎng)期來看，BTAI患者行標(biāo)準(zhǔn)TEVAR安全有效。文獻(xiàn)[7]通過對(duì)18例馬方綜合征(marfan syndrome,MFS)受試者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，通過準(zhǔn)確地血管建模并且選擇合適的覆膜支架，標(biāo)準(zhǔn)TEVAR對(duì)于MFS患者有確切的療效。術(shù)后無死亡、脊髓缺血、卒中或夾層逆撕發(fā)生；Ⅰb型內(nèi)漏1例。表明標(biāo)準(zhǔn)TEVAR對(duì)于MFS患者也存在確切療效。

標(biāo)準(zhǔn)TEVAR由于應(yīng)用較早、技術(shù)要求相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)得到廣泛開展，其適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大，然而單一覆膜支架在特定情況下并不能良好重塑主動(dòng)脈，如對(duì)于慢性TBAD患者，其內(nèi)、中膜增厚，支架支撐力不足以完全擴(kuò)張真腔，導(dǎo)致療效不肯定。同時(shí)，文獻(xiàn)[8]提出TEVAR所促進(jìn)的動(dòng)脈重塑常局限于內(nèi)移植物水平，并且支架遠(yuǎn)端邊緣會(huì)磨損內(nèi)膜，形成支架誘導(dǎo)的新破口(stent-graft-induced new entry,SINE)。

綜合上述，對(duì)于cTBAD，標(biāo)準(zhǔn)TEVAR仍是業(yè)界的首選治療方式，并且針對(duì)其各種不足，發(fā)展出許多新型治療方式。

1.2 開窗技術(shù)

1.2.1 原位開窗技術(shù) 由于傳統(tǒng)TEVAR對(duì)支架的近端錨定區(qū)有一定要求，對(duì)于累及左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery,LSA)的TBAD曾一度以封閉LSA換取足夠的錨定區(qū)，文獻(xiàn)[9]于2004年首次報(bào)道了對(duì)于傳統(tǒng)TEVAR的原位開窗術(shù)(in situ fenestration,ISF)，用以恢復(fù)傳統(tǒng)TEVAR所覆蓋的LSA血供。首次ISF使用介入導(dǎo)絲的尾端經(jīng)LSA對(duì)植入支架行血管內(nèi)開窗，此后相繼出現(xiàn)使用各類穿刺針、激光、射頻導(dǎo)管等新型開窗工具[10]。

ISF由分支血管逆向開窗，最大程度確保了開窗位置的準(zhǔn)確性，但值得一提的是，包括LSA在內(nèi)的主動(dòng)脈弓部分支，其核心功能是為中樞供血，在支架覆蓋到成功開窗的過程中，中樞的保護(hù)至關(guān)重要。

1.2.2 預(yù)開窗技術(shù) 預(yù)開窗技術(shù)(preprocedural fenestrated technique)是指在精確血管建模的基礎(chǔ)上，將欲植入支架體外展開，并根據(jù)患者分支血管位置開一個(gè)或多個(gè)窗口，隨后將支架收入輸送系統(tǒng)，并根據(jù)術(shù)中造影定位釋放，使各窗口與靶血管吻合，保證各支血供。文獻(xiàn)[11]在多中心行前瞻性實(shí)驗(yàn)，針對(duì)30位腹主動(dòng)脈瘤受試者行重建內(nèi)臟分支的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，并證實(shí)帶孔的腔內(nèi)支架植入術(shù)是安全有效的。由于ISF手術(shù)步驟繁雜、技術(shù)要求較高，學(xué)術(shù)界逐漸將預(yù)開窗應(yīng)用于累及LSA的TBAD，如今弓部三側(cè)枝的預(yù)開窗技術(shù)也日趨成熟[12]。

值得注意的是，預(yù)開窗技術(shù)不可避免地破壞原有覆膜支架的完整性，勢(shì)必影響其功能，但由于現(xiàn)有研究不充分，術(shù)后是否發(fā)生內(nèi)漏、錨定是否牢固等均不明確。其次，預(yù)開窗技術(shù)受術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)影響極大，若窗口與靶血管吻合不良，則可能面臨手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 覆膜分支支架植入

文獻(xiàn)[13]使用改進(jìn)的帶單分支覆膜支架對(duì)8頭豬的升主動(dòng)脈及頭臂干進(jìn)行了覆蓋植入，術(shù)后3月受試動(dòng)物均健康存活，且動(dòng)脈造影，CTA和動(dòng)物尸檢顯示8例支架固定良好。代表單分支覆膜支架理論上可用于人體。

文獻(xiàn)[14]設(shè)計(jì)并使用了一系列帶分支、開窗或二者均有的覆膜支架，并成功植入并治療了受試的51例慢性AD患者，除1例腔內(nèi)術(shù)后6天死于夾層逆撕外，其余受試者隨訪期間(14～66月)無額外的并發(fā)癥或死亡發(fā)生。所有受試者的主動(dòng)脈弓假腔內(nèi)均有完整的血栓形成，術(shù)后12月CTA提示不同水平的胸主動(dòng)脈中假腔縮小，真腔擴(kuò)大。提示帶覆膜的分支支架成功用于臨床。

文獻(xiàn)[15]報(bào)道一項(xiàng)多中心前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，在2013年4月至2015年3月期間，在11家中國(guó)三級(jí)醫(yī)院中，使用帶LSA分支的獨(dú)臂覆膜支架(castor單分支支架)治療了73例TBAD患者。其中急性50例，慢性23例。手術(shù)成功率為97%(71/73)，內(nèi)漏率為5%(4/73)，住院期間死亡1例，其余受試者均無重大并發(fā)癥。術(shù)后隨訪期間(48～72月)，一年內(nèi)死亡率為5%(4/73)，六年內(nèi)死亡率為7%(5/73)，其中2例死因不明，3例死因與主動(dòng)脈無關(guān)。表明對(duì)于需要在LSA根部附近錨定的TBAD患者，Castor單分支支架植入易于操作，安全且有效。

2 多支架植入

2.1 “裙襯”技術(shù)

文獻(xiàn)[16]報(bào)道了針對(duì)TBAD遠(yuǎn)端破口的新技術(shù)，“裙襯”技術(shù)(proximal extension to induce complete attachment,PETTICOAT)基于標(biāo)準(zhǔn)TEVAR改進(jìn)，在近端覆膜支架植入的基礎(chǔ)上，實(shí)行遠(yuǎn)端裸支架加固，以達(dá)到封閉遠(yuǎn)端破口的目的。

在此基礎(chǔ)上，文獻(xiàn)[17]提出“擴(kuò)張裙襯”策略(extended PETTICOAT Strategy,e-PETTICOAT)，即在PETTICOAT的基礎(chǔ)上，遠(yuǎn)端裸支架于腎動(dòng)脈下緣平面植入帶有兩髂總動(dòng)脈分支的覆膜支架，用以加強(qiáng)腹主動(dòng)脈內(nèi)裸支架的徑向張力，從而達(dá)到擴(kuò)大真腔，重塑主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的目的。

文獻(xiàn)[18]的一項(xiàng)臨床回顧性研究納入48例患者(PETTICOAT組及標(biāo)準(zhǔn)TEVAR組均為24例)，對(duì)比兩組術(shù)后2年的主動(dòng)脈重塑及相關(guān)不良事件情況，發(fā)現(xiàn)盡管兩組在隨訪期間均顯示胸、降主動(dòng)脈重塑，但PETTICOAT組在腹主動(dòng)脈中的主動(dòng)脈重塑效果明顯好于標(biāo)準(zhǔn)TEVAR組，且主動(dòng)脈相關(guān)不良事件明顯少于標(biāo)準(zhǔn)TEVAR組(8% vs 54%)。在一定程度上提示PETTICOAT技術(shù)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)TEVAR。

2.2 “燈籠褲”技術(shù)

文獻(xiàn)[19]提出針對(duì)慢性TBAD遠(yuǎn)端破口回流的一項(xiàng)新技術(shù)，稱為“燈籠褲”技術(shù)(knickerbocker technique)。其在PETTICOAT的基礎(chǔ)上，利用順應(yīng)性球囊強(qiáng)行擴(kuò)張一小段遠(yuǎn)端主體覆膜支架。其目的是為了打破部分內(nèi)膜，將主體支架延展覆蓋至假腔，以達(dá)到在盡可能減小主體支架直徑的同時(shí)，阻斷經(jīng)遠(yuǎn)端破口的血液回流，促進(jìn)假腔血栓形成。

理論上該技術(shù)不僅能擴(kuò)大真腔直徑，且能擴(kuò)大主體支架于血管的接觸面積，從中段封閉假腔，理想狀態(tài)下可使假腔自近端破口至支架延展段完全封閉，從而使血栓完全形成。但該技術(shù)人為地破壞了主動(dòng)脈內(nèi)膜的完整性，打斷了主動(dòng)脈管腔軸向的線性變化，對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)有何種影響尚不可知。且目前關(guān)于該技術(shù)的報(bào)道較少，無法得知其術(shù)后動(dòng)脈重塑情況，仍需要未來更詳細(xì)的研究來證明其效果。

2.3 “潛浮”或“煙囪”技術(shù)及其衍生技術(shù)

由于標(biāo)準(zhǔn)TEVAR要求近端有充足的錨定區(qū)，而累及主動(dòng)脈弓部分支的TBAD往往無法滿足標(biāo)準(zhǔn)TEVAR的要求，若直接覆蓋LSA勢(shì)必影響顱腦血供。為解決這一難題，文獻(xiàn)[20]首次提出理念，文獻(xiàn)[21-22]整合應(yīng)用了一項(xiàng)新的技術(shù)，即“潛浮”或“煙囪”技術(shù)(snorkeling or chimney technique,Ch-EVAR)，在標(biāo)準(zhǔn)TEVAR的基礎(chǔ)上，用小型裸支架或覆膜支架從近端沿主動(dòng)脈內(nèi)膜與標(biāo)準(zhǔn)TEVAR覆膜支架的間隙，伸入欲保留的動(dòng)脈分支內(nèi)，從而達(dá)到保留被標(biāo)準(zhǔn)TEVAR覆膜支架覆蓋的重要?jiǎng)用}分支。此后，此技術(shù)便用以保護(hù)弓部分支及腹腔分支。

為了適應(yīng)不同個(gè)體病變的特異性，學(xué)界從Ch-EVAR衍生出“潛望鏡”技術(shù)(periscope technique)及“三明治”技術(shù)(sandwich technique)，二者于Ch-EVAR的共同點(diǎn)在于，保護(hù)分支血管的小支架均與標(biāo)準(zhǔn)TEVAR的主體支架并行，且均于患者主動(dòng)脈內(nèi)膜于主體支架間走行。“潛望鏡”技術(shù)又稱反向“煙囪”技術(shù)(reverse chimney technique)，小支架由主體支架遠(yuǎn)端正常錨定區(qū)與主動(dòng)脈內(nèi)膜間隙進(jìn)入，直至欲保護(hù)的動(dòng)脈分支腔內(nèi)，逆行灌注分支?！叭髦巍奔夹g(shù)應(yīng)用于主動(dòng)脈內(nèi)需植入兩枚主體支架的病例，小支架自近端主體支架末端與遠(yuǎn)端主體之間頭端的間隙內(nèi)伸出，至欲保護(hù)的動(dòng)脈分支腔內(nèi)，順行灌注分支。

Ch-EVAR可用以延長(zhǎng)主體覆膜支架的近端錨定區(qū)，“潛望鏡”技術(shù)可用以延長(zhǎng)主體覆膜支架的近端錨定區(qū)，“三明治”技術(shù)則可視作延長(zhǎng)主體覆膜支架整體長(zhǎng)度，其三者相互搭配應(yīng)用，理論上可以達(dá)到從升主動(dòng)脈到髂動(dòng)脈的完全覆蓋，以達(dá)到降低早期死亡率與不良事件發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期通暢率的目的[23-25]。值得一提的是，最初的Ch-EVAR僅作為一項(xiàng)補(bǔ)救措施用以保障腎動(dòng)脈的血供[20]，將小支架置于主體支架與主動(dòng)脈壁的間隙內(nèi)，減少了主體支架的貼合面積，勢(shì)必會(huì)影響主體支架的錨定效果，增加術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，分支小支架術(shù)后面臨著扭曲、狹窄等形態(tài)學(xué)變化的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，在具備充分術(shù)前準(zhǔn)備前提下，Ch-EVAR及其衍生技術(shù)安全，有效。

2.4 “章魚”技術(shù)

針對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的胸腹主動(dòng)脈瘤，使用GORE公司的EXCLUDER支架與VIABAHN支架組合，形成多分支腔內(nèi)系統(tǒng)，使腹主動(dòng)脈各分支恢復(fù)血供。因其腹部分支酷似章魚觸須，命名為“章魚”技術(shù)(octopus technique)。由于該技術(shù)擁有不需要單獨(dú)定制體內(nèi)植入支架，不需要精確吻合各動(dòng)脈分支，植入支架柔韌性較好并可耐受一定程度的形變等諸多優(yōu)勢(shì)，該技術(shù)此后多次用于慢性TBAD，特別是曾接受過各類TEVAR的再次手術(shù)患者[26-27]。

值得一提的是，“章魚”技術(shù)由于支架分支眾多，術(shù)中由雙側(cè)腋動(dòng)脈置入導(dǎo)絲引導(dǎo)，為避免腹腔及更遠(yuǎn)端臟器缺血，術(shù)中應(yīng)經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈灌注以確保血供，從而帶來如感染、凝血功能紊亂等風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于無法消除各支架分支間的間隙，理論上晚期Ⅲ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)TEVAR升高。

文獻(xiàn)[28]對(duì)單中心11例接受“章魚”技術(shù)的病例進(jìn)行臨床回顧。平均手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間分別為562 min(324～840 min)和183 min(73～338 min)，術(shù)后1月內(nèi)有3例患者死亡，其余患者的平均隨訪時(shí)間為26.3月(8～42月)。主體支架置入的技術(shù)成功率為89.7%(35/39)。術(shù)后不良事件發(fā)生率為45.5%(5/11)。提示該技術(shù)術(shù)后死亡率及不良事件發(fā)生率較高。

總體來說，“章魚”技術(shù)不需要定制或改變成品支架，可用于治療需緊急處理或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的慢性主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤。但現(xiàn)有各研究報(bào)告有限，且手術(shù)步驟復(fù)雜，技術(shù)難度大，術(shù)后動(dòng)脈重塑情況需要學(xué)界長(zhǎng)時(shí)間的研究得出進(jìn)一步結(jié)論。

3 小 結(jié)

綜上所述，TEVAR因創(chuàng)傷小、中遠(yuǎn)期效果良好在TBAD中的應(yīng)用逐漸推廣。但由于各中心及各病例的特異性，并沒有針對(duì)TBAD特定的術(shù)式。自標(biāo)準(zhǔn)TEVAR在上個(gè)世紀(jì)末得已應(yīng)用開始，學(xué)術(shù)界就其優(yōu)缺點(diǎn)不斷加以改進(jìn)，TEVAR的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，并不斷涌現(xiàn)出新穎的理念及術(shù)式。目前，針對(duì)TBAD的腔內(nèi)治療總體療效良好，術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況較為理想，隨著學(xué)界各研究的不斷跟進(jìn)，TEVAR的安全性與有效性將得已進(jìn)一步論證。