曹培超 楊瑞霞 張海軍 薛長(zhǎng)理

顱腦損傷是頭部遭受外力作用而引起的顱腦組織損傷， 為神經(jīng)外科常見的損傷類型［1－2］。 重型顱腦損傷包含廣泛顱骨骨折、 廣泛腦挫裂傷、 腦干損傷以及顱內(nèi)出血等多種損傷類型， 且常伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、 機(jī)體代謝異常等多種合并癥， 病死率較高［3－4］。 目前， 臨床多采用手術(shù)、 藥物促醒、 康復(fù)訓(xùn)練、 高壓氧等多種手段聯(lián)合治療重型顱腦損傷， 且手術(shù)以傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用最多。 隨著臨床研究的不斷深入， 越來越多的研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)， 傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)中過度快速減壓可導(dǎo)致急性腦膨出、 遲發(fā)性腦血腫、 腦梗死等多種并發(fā)癥， 患者預(yù)后較差［5］。 鑒于此， 本研究探討了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯式減壓在重型顱腦損傷患者術(shù)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年6 月開封市中心醫(yī)院收治的58 例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法將其分為觀察組與對(duì)照組， 每組29例。 觀察組男性19 例、 女性10 例， 年齡19 ～83歲［ （41.56 ±13.57） 歲］， 入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale， GCS） 評(píng)分為3 ～8 分［ （5.37 ±0.76） 分］； 對(duì)照組男性17 例、 女性12例， 年齡16 ～72 歲［ （43.15 ±12.24） 歲］， 入院時(shí)GCS 評(píng)分為4 ～8 分［（5.45 ±0.83） 分］。 兩組患者性別分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.293，P＝0.588，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡、 GCS 評(píng)分對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.468、 0.383，P＝0.641、 0.703，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)顱腦CT 檢查確診為重型閉合型顱腦損傷； 首次發(fā)生腦外傷； 受傷至入院時(shí)間＜6 h； 其家屬對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 長(zhǎng)期大量服用抗凝藥物； 合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾??； 合并有顱內(nèi)占位或其他器質(zhì)性病變； 開放性顱腦損傷； 病情已危及患者生命， 不確定能否順利完成手術(shù)。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組患者于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行階梯式減壓術(shù)：于開骨瓣手術(shù)對(duì)側(cè)側(cè)腦室前角處置入Codman 腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭， 記錄初始顱內(nèi)壓； 清除部分顱內(nèi)血腫、 放出部分血性腦脊液， 行初步減壓； 于常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)線處切開部分頭皮， 剝離血腫最厚處骨膜后鉆孔， 使用咬骨鉗將孔擴(kuò)大至2.0 cm×2.0 cm； 尖刀切開硬膜， 吸出部分硬膜下血腫， 進(jìn)一步行控制性階梯式減壓； 擴(kuò)大頭皮切口及手術(shù)骨窗至12.0 cm×15.0 cm， 并在骨窗下緣平行于外側(cè)裂分次切開硬腦膜， 使血腫由硬膜下溢出， 再次進(jìn)行減壓； 待顱內(nèi)壓下降至20 mmHg 以下時(shí)， 剪開硬腦膜， 清除顱內(nèi)血腫， 對(duì)失活腦組織進(jìn)行完全減壓（顱內(nèi)壓控制不理想者可切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織）， 待顱內(nèi)壓持續(xù)低于20 mmHg后， 應(yīng)用人工硬膜或顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜， 側(cè)裂處放置硬膜下引流管至顱底， 常規(guī)關(guān)顱。

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)： 自上耳屏前方至前額發(fā)跡下（額葉損傷者可延伸至眉間） 做切口， 游離骨瓣， 并在顱底打孔擴(kuò)大骨窗； 骨窗邊緣硬膜上切口處放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭， 清除硬膜外血腫后， 切開硬腦膜， 清除硬膜下血腫并徹底止血； 人工硬膜或顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜， 側(cè)裂處放置硬膜下引流管至顱底， 常規(guī)關(guān)顱。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者GCS 評(píng)分變化情況、 術(shù)后并發(fā)癥（急性腦膨出、 遲發(fā)性腦血腫、 術(shù)后腦梗死等） 發(fā)生情況及死亡率。 分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月采用GCS 評(píng)分量表［6］評(píng)估患者昏迷程度， 量表共包含睜眼反應(yīng)、 言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3 個(gè)方面， 總分為3 ～15 分， 分值越低表示昏迷程度越重， 預(yù)后越差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后1 個(gè)月， 觀察組患者GCS 評(píng)分為（10.67±2.19） 分， 明顯高于對(duì)照組患者的（8.66 ±1.88）分（t＝3.750，P＜0.001）； 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)急性腦膨出2 例、 術(shù)后腦梗死1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%， 對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)急性腦膨出5 例、遲發(fā)性腦血腫1 例、 術(shù)后腦梗死3 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為31.03%， 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝3.783，P＝0.052）； 觀察組患者死亡6 例， 死亡率為20.69%， 對(duì)照組患者死亡12 例， 死亡率為41.38%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.900，P＝0.089）。

4 討論

重型顱腦損傷除原發(fā)創(chuàng)傷引起的腦組織損傷外， 其廣泛性顱骨裂傷、 顱內(nèi)出血等引發(fā)的顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高還可對(duì)腦組織造成二次損傷， 進(jìn)一步導(dǎo)致腦灌注壓降低， 出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、 腦代謝障礙加重甚至腦疝等， 增加致死及致殘風(fēng)險(xiǎn)。 相關(guān)研究資料顯示， 目前國內(nèi)重型顱腦損傷的預(yù)后不良率達(dá)49.90%、 病死率達(dá)21.80%［7］。 傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)雖可徹底清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫， 達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的， 但其易引發(fā)術(shù)區(qū)積液、 感染、 腦膨出等一系列并發(fā)癥， 尤其是術(shù)中急性腦膨出對(duì)患者的預(yù)后十分不利［8］。

本研究筆者針對(duì)傳統(tǒng)大骨瓣減壓所存在的諸多不足， 給予觀察組患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯式減壓術(shù)治療， 在減壓過程中控制顱內(nèi)壓平穩(wěn)降低， 使得術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥得到明顯控制， 急性腦膨出、 遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)治療的對(duì)照組， 術(shù)后1 個(gè)月GCS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 死亡率明顯低于對(duì)照組。 可見， 相較于傳統(tǒng)大骨瓣減壓而言， 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯式減壓在重型顱腦損傷患者的治療中具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 在損傷控制理論指導(dǎo)下， 對(duì)非原發(fā)性顱腦損傷強(qiáng)化控制是提高患者生存率及預(yù)后的關(guān)鍵舉措［9－11］。 傳統(tǒng)大骨瓣減壓過程中顱內(nèi)壓力突然減弱或消失， 可導(dǎo)致原本已經(jīng)受損的血管再次出血而形成急性硬膜下血腫和顱內(nèi)血腫， 可導(dǎo)致骨折點(diǎn)再出血而引發(fā)硬腦膜剝離， 可導(dǎo)致血管急性擴(kuò)張而發(fā)生腦腫脹， 可導(dǎo)致血管痙攣而發(fā)生腦梗死， 可導(dǎo)致腦內(nèi)組織在凹凸不平的骨性結(jié)構(gòu)中迅速移位而發(fā)生擠壓傷。 而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯式減壓在緩慢清除血腫及壞死腦組織的同時(shí)， 通過不間斷監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力， 量化顱內(nèi)減壓速度， 保證顱內(nèi)壓的平穩(wěn)下降［12－13］， 既避免了傳統(tǒng)減壓術(shù)中顱內(nèi)壓力驟然變化所引起的機(jī)體不適及急性腦膨出、 遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥的發(fā)生， 又利用腦干自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)達(dá)到了調(diào)控顱內(nèi)血容量的目的，有效緩解或避免了缺血缺氧造成的腦組織損傷［14－16］。

綜上所述， 相較于傳統(tǒng)大骨瓣減壓而言， 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯式減壓在控制重型顱腦損傷患者急性腦膨出、 遲發(fā)性腦血腫以及術(shù)后腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥方面效果更佳， 能夠有效促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)， 提高患者愈后， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。