李煜陽(yáng) 李敏

痢疾是一種常見的胃腸道疾病，以腹痛、腹瀉、里急后重、下痢赤白黏凍或膿血為主要臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為痢疾主要因感受濕熱病毒、內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑脂膜，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司所致，相當(dāng)于西醫(yī)中的細(xì)菌性痢疾或腸阿米巴病[1]。中醫(yī)很早就有了對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將其描述為“腸游”“腸澼”“赤沃”等，對(duì)本病的病因及臨床表現(xiàn)做了簡(jiǎn)要概括，認(rèn)為外感時(shí)毒與內(nèi)傷飲食是導(dǎo)致痢疾的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。本病一年四季均可發(fā)病，以夏秋季為多，無論男女老幼，一旦發(fā)病，病勢(shì)急驟，極易危及生命。目前中醫(yī)藥在治療痢疾方面具有靈活多樣、毒副作用小的特點(diǎn)，且與西藥聯(lián)用能不同程度地提高西藥治療效果，因而在臨床上被廣泛使用[2]。

陳士鐸，字敬之，號(hào)遠(yuǎn)公，是明末清初著名的醫(yī)家，著有《外經(jīng)微言》《石室秘錄》《辨證錄》等書籍，對(duì)中醫(yī)學(xué)說的發(fā)展多有創(chuàng)新。陳士鐸醫(yī)術(shù)高明，醫(yī)德高尚，在《山陰縣志》中便有記載他“治病多奇中，醫(yī)藥不受人謝”[3]1137?！侗孀C錄》為陳士鐸所著綜合性醫(yī)書，內(nèi)容涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒等各科病癥，論述時(shí)常常結(jié)合醫(yī)案，措辭精煉，具有較高的臨床價(jià)值?！侗孀C錄》中便有“痢疾門”，包含醫(yī)案十二則，論述了不同類型的痢疾的病因病機(jī)、辨證治法、遣方用藥等。本文將從《辨證錄》中“痢疾門”入手，通過分析陳士鐸的辨證思路及用藥依據(jù)，探討其診療思路特色，以期有益于痢疾的臨床和研究。

1 辨治特色

1.1 重視濕熱

陳士鐸認(rèn)為，痢疾的病因以“濕熱”為主，時(shí)間則好發(fā)于夏秋之間，其常在醫(yī)案開頭便闡述清楚，以開宗明義，如“人有夏秋之間，先瀉后痢，腹中疼痛……誰(shuí)知是濕熱之盛乎”，這與明清時(shí)期的大多數(shù)醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)基本一致[4]。在“痢疾門”一章中，十二則醫(yī)案內(nèi)有九則與“濕熱”有關(guān)，或?yàn)橹饕颍驗(yàn)檎T因。

陳士鐸在辨證痢疾時(shí)指出，濕熱郁結(jié)于大腸，導(dǎo)致氣血壅滯于體內(nèi)，一方面會(huì)耗傷氣血津液、損傷腸絡(luò)、釀成膿血，形成痢疾，另一方面也會(huì)影響相關(guān)臟腑，如能使肝氣郁結(jié)、下克脾土、上耗腎精；或上傳于肺、灼傷肺金；或熏蒸于胃口，擾動(dòng)心火使其郁而不通；或侵犯膀胱、大腸，使?jié)駸岣y排除等?？偠灾?，陳士鐸認(rèn)為濕熱為導(dǎo)致痢疾的主要病因，在侵犯大腸，影響其糟粕傳送的功能同時(shí)，損傷五臟六腑，影響其生克、平衡關(guān)系，耗傷氣血，形成惡行循環(huán)，加重痢疾的癥狀。但陳士鐸同時(shí)指出，濕熱雖為痢疾最基礎(chǔ)的病因，人體自身的臟腑、氣血功能失調(diào)的大環(huán)境亦需重視，并通過臟腑五行理論、氣血理論闡釋其關(guān)系。因此，陳士鐸在治療濕熱為主因的痢疾時(shí)，在清利濕熱的基礎(chǔ)上，常結(jié)合其人基礎(chǔ)臟腑疾病，或疏肝，或治腎，或清利肺熱，或開郁心火，或分清別濁，使?jié)駸岣鳉w其道而出等共同治療，以求事半功倍之效。

1.2 運(yùn)用臟腑五行理論論治

陳士鐸受《內(nèi)經(jīng)》五行理論影響較深，并且在此基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的臨床體悟，發(fā)展出新的內(nèi)容，從原本的五行相生相克，發(fā)展為“生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克”六個(gè)方面，并與臟腑理論聯(lián)系，解釋陰陽(yáng)生克、逆順關(guān)系，提出陰陽(yáng)本為一體、逆順可以轉(zhuǎn)化，五行核心在于變化等觀點(diǎn)，豐富了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，有學(xué)者因此認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》中所闡述的是五行之常，而陳士鐸的理論為五行之變[5]。體現(xiàn)在“痢疾門”的辨證思路上則表現(xiàn)為，從臟腑聯(lián)系中探討痢疾的病因病機(jī)，試列舉如下。

1.2.1 肝、脾、腎不和所致痢疾 在“痢疾門”第一則病案中，陳士鐸認(rèn)為，因患者肝木旺而克脾土，脾土難安；脾土凋零，不能制水；腎水見肝木旺，外瀉以助長(zhǎng)子氣，更致腎水不收，腎精外溢。脾傷而致瀉下，肝怒不藏血而見紅，腎泄不藏精而見白，三者結(jié)合，發(fā)作痢疾，宛如魚凍，紅白相間。治法上陳士鐸并不直接治脾，而采取了“平息肝氣，稍加祛穢之藥”的策略，使肝氣得平，則腎氣頻收，脾土自安，下痢自止。這便是從五臟生克的角度，分析痢疾的成因及治法。

1.2.2 心胃、腎脾不和所致痢疾 從通常的五行臟腑角度看，常將脾胃共論為土，火生土，心屬火，因此脾胃之病可求之于心，故有“補(bǔ)火生土”的治法。但陳士鐸的理論則認(rèn)為，脾胃雖均屬于土，但脾屬陰土，胃屬陽(yáng)土，而命門之火為水中之火，與土中之水的陰土陰陽(yáng)性質(zhì)相近，故脾之疾病可責(zé)之于腎；陽(yáng)土性燥喜動(dòng)，與相火性質(zhì)相近，而心火主一身之相火，因此胃之疾病可求之于心。其理論思想遠(yuǎn)究可至《內(nèi)經(jīng)》，近可承襲于補(bǔ)土派與溫補(bǔ)派，但不同于常規(guī)的補(bǔ)土生火、脾胃混治，陳士鐸講究心胃、脾腎分而論之[6]。

在“痢疾門”的第八則病案中，患者因長(zhǎng)期貪酒好飲，濕熱酒氣熏蒸于腎，腎衰不敵，通過于脾的聯(lián)系，將濕熱傳入脾中，發(fā)為痢疾。對(duì)待上述痢疾，陳士鐸主張“但治脾而痢不能愈，必須治腎”，通過祛腎之濕熱酒毒來解脾之困局。在“痢疾門”的第四則醫(yī)案中，人有腹痛做痢，上吐不食，下痢不止，甚至飲水難入。陳士鐸將其病因總結(jié)為“胃中濕熱之毒”，認(rèn)為表面上胃火得濕，則郁而不宣，若此時(shí)投以飲食，則胃火被引動(dòng)上熾，導(dǎo)致胃口閉塞，飲食不入；但胃火旺盛的根本原因是心火的旺盛，因心火最為惡濕，與濕邪相結(jié)合，則郁停不散，停于胃口，加助胃火的聲勢(shì)，兩火相結(jié)合，熱勢(shì)不能散，濕邪不能出，停于腸胃，才發(fā)為痢疾。陳士鐸對(duì)這種痢疾的治法關(guān)鍵在“開郁火之門”，先打開心火的郁結(jié)，待心火得以溫煦周身后，再以利水、逐穢、平肝的藥物清理濕熱里邪。

由上可以看出，陳士鐸在治療痢疾的過程中，不僅將脾、胃分而論治，還分別將脾、胃與腎、心通過五行臟腑理論聯(lián)系起來，體現(xiàn)其辨治的理論特色。現(xiàn)代也有相關(guān)研究指出，“心胃相關(guān)”“脾腎相關(guān)”的理論在臟腑比鄰、經(jīng)絡(luò)、生理病理的相關(guān)性上存在關(guān)聯(lián)[7-8]。

1.2.3 肺、大腸、膀胱不和所致痢疾 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，肺為“相傅之官，治節(jié)出焉”，能“通調(diào)水道”，大腸為“傳導(dǎo)之官，變化出焉”，膀胱為“州都之官，津液藏焉”，三者對(duì)人體的二便有緊密的聯(lián)系。陳士鐸在此基礎(chǔ)上，重視大腸與膀胱的傳導(dǎo)、排泄?jié)駸岬哪芰?，并認(rèn)為肺氣之清肅下行，是膀胱能正常排泄水濕的關(guān)鍵。由此，在“痢疾門”第六則醫(yī)案中，陳士鐸認(rèn)為“暑熱之毒，熏蒸于肺，肺不能受，乃移其熱于大腸，而大腸奔迫，必郁結(jié)于膀胱矣”，指出暑熱之邪侵犯肺臟，使氣清肅功能失常，進(jìn)一步導(dǎo)致大腸、膀胱濕熱積聚，從而出現(xiàn)小便短赤、下利不止的癥狀。治法采用清利膀胱濕熱，使?jié)駸嵫杆購(gòu)男”闩懦龅乃悸?，但又因“肺與大腸相表里，肺熱而大腸始熱，故不若先清肺經(jīng)之熱也”，指出清泄肺經(jīng)濕熱效果更佳，肺經(jīng)清肅之氣恢復(fù)，則膀胱氣化、大腸傳導(dǎo)功能亦能恢復(fù)，濕熱有路可出，痢疾自止。

除上述情況外，濕熱之邪還能直接侵犯大腸、膀胱導(dǎo)致痢疾。在“痢疾門”第二則醫(yī)案中便描述，濕熱侵犯人體，人體本能地希望通過大腸與膀胱將其排出，但因濕熱互結(jié)，不得排出，影響大腸、膀胱功能，從而出現(xiàn)痢疾的“腹中疼痛，后重之極，不痢不可，欲痢不得……小便艱澀，小腸作脹”等癥狀，所謂“熱欲下出，濕欲相留，彼此牽治于大腸之間，而后重現(xiàn)矣”“濕留于下焦……使水不得傳入膀胱，水火戰(zhàn)斗，仍從大腸而出，此小腹之所以發(fā)脹耳”。此種情況因濕熱直接侵犯大腸，會(huì)有里急后重、小腹發(fā)脹的癥狀，因而與濕熱從肺傳導(dǎo)至大腸所致的下利膿血、次數(shù)頻多、甚者一晝夜七八十次相比，下利次數(shù)較少，但腹脹情況明顯，可以以此區(qū)分。

1.3 從氣血角度論治

因痢疾中常伴膿血，重者有血液噴射而出，致氣隨血脫、氣血虧虛，加之濕熱內(nèi)耗，阻滯、灼傷氣血津液，因此陳士鐸在辨證時(shí)注重氣血的逆順、盈虧，同時(shí)在治法上也注重氣血的固護(hù)。

1.3.1 氣血虧脫 《辨證錄》在“痢疾門”第五、七則醫(yī)案中，分別闡述了氣脫導(dǎo)致的伴有手足厥冷的痢疾、氣血虧虛導(dǎo)致陰陽(yáng)離絕的痢疾。在第五則醫(yī)案中，陳士鐸認(rèn)為，患者腹部不痛但下利不止，手足厥冷，均是因氣脫而不能固攝、溫煦所致，并指出“腹既不痛，何邪之有？”因此必須先止痢以救脫，不可再瀉痢以攻邪，以免加重氣血虧脫的癥狀。而第七則病案則有“下痢純血，色如陳腐屋漏之狀，肛門大開……面色反覺紅潤(rùn)，唇似涂朱”的癥狀，陳士鐸認(rèn)為“凡下痢純紅”，代表陰血已傷，因陽(yáng)氣外脫，不能攝血所致，若此時(shí)醫(yī)家誤投攻邪之藥，則陰血更傷，虛極則陰氣下降而不得上升；而“面色紅潤(rùn)，唇如涂朱”，則代表陽(yáng)氣浮于上而不得降。此病案因氣隨血脫，不能攝血，到誤投攻邪之劑，氣血大傷，最后致“陽(yáng)宜降而反升，陰宜升而反降”，陰陽(yáng)不交，氣脫欲絕。此時(shí)陳士鐸采取的治法為“急救其陰……兼補(bǔ)其陽(yáng)”，就是為了溝通陰陽(yáng)，將尚未外脫離絕之氣接續(xù)，以求陰陽(yáng)恢復(fù)平衡。由上兩案可看出，陳士鐸擅于用動(dòng)態(tài)的眼光看待氣血陰陽(yáng)的關(guān)系，認(rèn)為下痢不止將導(dǎo)致氣隨血脫，從而引發(fā)四肢厥冷甚至出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕的險(xiǎn)癥。

1.3.2 血瘀 陳士鐸在“痢疾門”最后一則醫(yī)案中，提及了一種“似痢而非痢”的情況，即“人有痢久不止……下如清涕，內(nèi)有紫黑血絲……人以為濕熱之毒未除，誰(shuí)知是瘀血未散乎”，指出存在因瘀血內(nèi)停所導(dǎo)致的痢疾。因內(nèi)外因素如情緒、外傷、飲食等使血流不暢，即成瘀血，因血能載氣，氣能行血，瘀血內(nèi)停則氣血皆停滯，久之則成痢疾，但此種痢疾與其他痢疾成因不同，因此按照常規(guī)止痢的方法療效不佳，而需采用下其瘀血的治法。陳士鐸在此無明確闡釋瘀血所致痢疾的病機(jī)變化，但根據(jù)《丹溪心法》中描述濕熱痢疾“干于血分則赤，干于氣分則白”，表示濕熱為因而氣血瘀積為果[9]，筆者推測(cè)，原因可能為濕熱之邪侵犯大腸，灼傷腸絡(luò)，使氣血運(yùn)行失司，血脈瘀滯，久之腐血難去，新血不生，瘀腐成膿，化為痢疾?，F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為痢疾也可包括西醫(yī)學(xué)疾病潰瘍性結(jié)腸炎，后者臨床常表現(xiàn)為腹瀉、輕中度腹痛、黏液膿血便、里急后重及不同程度的全身癥狀，以反復(fù)發(fā)作、遷延不愈為特點(diǎn)，與痢疾的臨床特點(diǎn)相近，因此將其歸為“久痢”范疇，并認(rèn)為瘀血貫穿其病程始終，在治法上強(qiáng)調(diào)清濕化熱，活血化瘀，取得較好療效[10]，為陳士鐸認(rèn)為瘀血所致痢疾的觀點(diǎn)提供有力支撐。

1.4 重視癥狀，詳證略脈

陳士鐸認(rèn)為，辨證與辨脈均為醫(yī)道中重要的部分，當(dāng)時(shí)世人習(xí)醫(yī)者，過于重視辨脈，但由于辨脈較為困難，導(dǎo)致“言人人殊，究不得其指歸”，形成了“似宜辨脈，不必辨證也”的風(fēng)氣。針對(duì)這種風(fēng)氣，《辨證錄·自序》強(qiáng)調(diào)了辨證的優(yōu)勢(shì)與重要性，認(rèn)為辨脈與辨證均能掌握固然最好，“辨證更能辨脈，則治病益精”。但陳士鐸也坦言：“辨脈難知，不若辨證易也”，且“古雖有從脈不從證之文，畢竟從脈者少，從證者眾”，故擯棄了當(dāng)時(shí)世人過分重視辨脈的風(fēng)氣，形成了“詳證略脈”的辨證特色。

在“痢疾門”中，陳士鐸極少闡述痢疾的脈象，而是注重不同證型痢疾中典型癥狀的差異，通過對(duì)典型癥狀的分析來達(dá)到鑒別不同類型痢疾的目的。如通過腹部痛與不痛反映邪氣強(qiáng)弱，口中渴與不渴代表濕熱程度等，又如“手足厥冷，乃氣脫不能運(yùn)也”“面色紅潤(rùn)，唇如朱涂，正陽(yáng)在上而陰沉下之顯征也”等論述，都是通過對(duì)典型癥狀的分析從而引申出其病因病機(jī)、鑒別不同病因所致痢疾的體現(xiàn)。陳士鐸詳癥略脈的辨證方式，為后世診治、鑒別痢疾提供了更易上手、更有針對(duì)性的診療思路。

2 治療特色

2.1 從因論治

從上述辨證分析特點(diǎn)中可得知，陳士鐸在痢疾的病因上首推濕熱，因而在治療上，清利濕熱就成為了其一大重點(diǎn)，這與中醫(yī)學(xué)界一般認(rèn)為的治療痢疾的大方向相同。在清利濕熱的基礎(chǔ)上，陳士鐸還注重從因論治：肝、脾、腎不和者，平息肝氣；心胃郁火者，開郁引火；脾腎濕熱者，解腎之困；肺熱下移大腸、膀胱者，清肺之熱，分清泌濁；氣脫者止痢救脫；氣血虧虛、陰陽(yáng)離絕者補(bǔ)陰求陽(yáng)；血瘀者活血化瘀等。陳士鐸重視五臟與氣血之間的聯(lián)系，常常能從一個(gè)點(diǎn)位的病變發(fā)散至多個(gè)臟腑，并用變化的眼光看待陰陽(yáng)、氣血的轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)其獨(dú)特的臟腑五行理論與陰陽(yáng)生化思想。

2.2 陰中求陽(yáng)

陳士鐸在治療痢疾時(shí)，始終注意陰陽(yáng)的平衡。他認(rèn)為，在清利濕熱的過程中，必然導(dǎo)致陰陽(yáng)的損傷，并寫道“瀉熱必致傷陽(yáng)，瀉濕必致傷陰”，因而常在治療時(shí)通過補(bǔ)陰的方式，既直接養(yǎng)護(hù)了陰氣，又通過陰陽(yáng)互根的方式間接補(bǔ)充了陽(yáng)氣，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡。例如在“痢疾門”第三則醫(yī)案中，陳士鐸便指明“夫?yàn)a之既能傷陰陽(yáng)，則補(bǔ)陰亦宜補(bǔ)陽(yáng)矣，何僅補(bǔ)其陰，即能不傷其陽(yáng)也？不知陰陽(yáng)原兩相根也”，通過補(bǔ)陰的方式同時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣。而在第十一則醫(yī)案中，陳士鐸對(duì)待因氣血下陷、濕熱內(nèi)蘊(yùn)而導(dǎo)致的痢疾時(shí)，采取了“升其陽(yáng)氣，瀉其濕熱之毒”的治法，采用方劑“升和湯”(陳皮五分、熟地五錢、當(dāng)歸三錢、生地二錢、丹皮一錢、升麻一錢、甘草五分、黃芪三錢、白芍五錢、車前子三錢、黃芩一錢)，并言“此方名為升陽(yáng)，其實(shí)補(bǔ)陰”“陽(yáng)氣之升，升于陰氣之充也”，認(rèn)為陽(yáng)氣的提升有賴于陰氣的充盈，故通過大量諸如熟地、生地、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)陰藥物，為陽(yáng)氣的提升夯實(shí)基礎(chǔ)，再用黃芪補(bǔ)氣，則陽(yáng)氣自舉，達(dá)到“陰中求陽(yáng)”的目的。筆者認(rèn)為，陳士鐸所秉持的通過補(bǔ)陰以求陽(yáng)，通過養(yǎng)陰以升陽(yáng)的陰陽(yáng)平衡觀點(diǎn)，與后世認(rèn)為其重視溫補(bǔ)，尤其對(duì)滋養(yǎng)先天水火的重視有相聯(lián)系之處。陳士鐸認(rèn)為，腎中之水火為先天之水火，腎中之火藏于腎中之水中，故宜于水中補(bǔ)火[11]；而火屬陽(yáng)，水屬陰，通過固護(hù)陰氣，通過陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，間接達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)的作用，再用少許補(bǔ)氣、升陽(yáng)之品調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣生發(fā)，達(dá)到陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)平衡的作用，二者原理相似，可供后人參考。

2.3 辨證使用攻補(bǔ)

“痢無止法”與“痢無補(bǔ)法”為醫(yī)家常用話語(yǔ)，指痢疾治療時(shí)多以清利濕熱、導(dǎo)滯通下為主，旨在通因通用。然而陳士鐸在“痢疾門”中卻認(rèn)為，這兩種說法并不絕對(duì)，應(yīng)辨證對(duì)待，根據(jù)患者病情的不同，痢疾也可使用止法或補(bǔ)法。陳士鐸指出，對(duì)待痢疾不可一昧使用通下之法，一方面痢疾若不及時(shí)止痢，久之易傷正氣；另一方面，痢疾常下利膿血，或紅白相間，傷及陰血，且清利濕熱、通下導(dǎo)滯之藥常傷及陰陽(yáng)，因此不能死板遵循痢疾無止法或補(bǔ)法。但他同時(shí)告誡，使用止法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，“然不止痢，不過久病之難痊；若止痢，每至變生于不測(cè)，是痢又不可輕言止也”，警示醫(yī)者若貿(mào)然止痢，易出現(xiàn)將邪郁于內(nèi)的情況，助長(zhǎng)邪氣肆虐，以至于出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀。對(duì)于止痢的時(shí)機(jī)，陳士鐸采取通過判斷腹部痛與不痛的方式判斷邪氣的有無，“蓋腹中作痛為邪，腹既不痛，何邪之有？”當(dāng)腹中無邪且出現(xiàn)手足厥冷等元?dú)庥摰陌Y狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)止痢，保存元?dú)狻?/p>

至于“痢無補(bǔ)法”，陳士鐸則提出“用補(bǔ)陰之藥以治痢，則無不宜也”，提倡在治療痢疾時(shí)加入補(bǔ)陰之藥以固護(hù)陰血。痢疾主要病因?yàn)闈駸醿?nèi)侵，本身就易灼傷陰血，加之痢疾常見下利紅白、膿血，陰血夾雜而出，加重陰血虧虛的情況，陰陽(yáng)平衡被打破，嚴(yán)重時(shí)將出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕的癥狀。因此，陳士鐸提倡在治療痢疾時(shí)使用補(bǔ)陰藥物，既可防止清利濕熱、通下導(dǎo)滯的藥物過度傷及陰血，又可通過補(bǔ)陰的方式兼補(bǔ)陽(yáng)，達(dá)到陰陽(yáng)平衡。陳士鐸認(rèn)為，不論止法還是補(bǔ)法，都需強(qiáng)調(diào)辨證使用，在體內(nèi)無邪時(shí)，及時(shí)止痢以固護(hù)正氣；而在治療痢疾時(shí)，時(shí)時(shí)注重陰血的養(yǎng)護(hù)，才能保持陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。

3 用藥特色

3.1 善用滋陰藥

在“痢疾門”的闡述中，陳士鐸認(rèn)為痢疾的病因首先考慮“濕熱”，因而常使用清利濕熱的藥物。但他同時(shí)秉持著“瀉熱必致傷陽(yáng)，瀉濕必致傷陰”的理論及“陰中求陽(yáng)”的治療觀念，善于通過使用白芍、當(dāng)歸、熟地、生地、牛乳等滋陰養(yǎng)血藥來防止清熱利濕藥物對(duì)陰陽(yáng)的損害，固護(hù)陰陽(yáng)。在“痢疾門”收錄的25個(gè)方劑中，白芍出現(xiàn)了14次，在“痢疾門”中出現(xiàn)的藥物里排名第一，且劑量少則五錢，多則一兩，甚至可達(dá)三兩。陳士鐸十分鐘愛白芍，認(rèn)為白芍“雖是平肝，其實(shí)乃益肝也”“其功全在平肝，肝平則不克脾胃……瀉痢自去，痢痛自安矣”[12]112，平肝益肝，養(yǎng)血緩急，與當(dāng)歸合用，“治痢甚效”[12]113；而當(dāng)歸雖性辛溫，“但其性甚動(dòng)，入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血”“如痢疾也，非君之以當(dāng)歸，則腸中之積穢不能去”[12]65，因而也是滋陰養(yǎng)血、逐穢祛瘀的要藥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也指出，當(dāng)歸-芍藥藥對(duì)具有治療包括消化系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多種重大疾病，其治療潰瘍性結(jié)腸炎有多靶點(diǎn)效應(yīng)，可能與調(diào)控生物蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)及多條生物體內(nèi)信號(hào)通路有關(guān)[13]。其余如二地、牛乳等，亦是取其滋陰養(yǎng)血的功效，使方劑有清利濕熱之利，而無傷陰動(dòng)陽(yáng)之憂，再佐之人參、茯苓等健脾益氣之藥，扶正祛邪，收效顯著。

4 調(diào)護(hù)特色

陳士鐸除了使用方藥治療痢疾外，還十分注重日常生活的調(diào)護(hù)。在“痢疾門”第二則醫(yī)案中，他在分析病機(jī)時(shí)認(rèn)為“夏傷于熱，必飲水過多，熱雖解于一時(shí)，濕每留于腸胃，迨至秋天，寒風(fēng)襲于皮毛，熱必秘于臟腑”，點(diǎn)明夏季貪涼會(huì)導(dǎo)致濕氣郁結(jié)欲內(nèi)，秋天轉(zhuǎn)涼，腠理閉合，熱不得出，與濕相結(jié)，發(fā)作痢疾；這與明代張景岳在《景岳全書》所認(rèn)為的痢疾并非單獨(dú)的暑熱之邪，而是天氣炎熱過食生冷所致的觀點(diǎn)相符[14]。

而在第八則醫(yī)案中，病人因常年貪酒導(dǎo)致酒食內(nèi)積，加之濕熱內(nèi)侵，發(fā)為痢疾。因而陳士鐸認(rèn)為，即便治好了一時(shí)的癥狀，若不改變生活習(xí)慣，則難以根除，所謂“此酒積之病，酒徒每每坐困，不得享長(zhǎng)年之藥，可不慎哉”，囑咐患者要改變不良的生活習(xí)慣。

陳士鐸通過對(duì)痢疾相關(guān)病因及預(yù)后的分析，告誡醫(yī)者及患者要注意日常生活的調(diào)護(hù)，夏季不可貪涼，飲食起居要有節(jié)，保持良好的生活習(xí)慣，才能從根本上獲得健康。

5 小結(jié)

綜上所述，陳士鐸認(rèn)為痢疾的形成原因較為多樣，但直接原因?yàn)椤皾駸帷眱?nèi)侵，通過影響肝、脾、腎、肺、心、膀胱、大腸等臟腑功能，或使氣血虧虛、瘀滯不通等方式，使患者出現(xiàn)下痢不止、紅白相間、甚則下痢膿血等癥狀。辨治上，陳士鐸詳證略脈，重視主要癥狀的抓取，在清利濕熱的同時(shí)，擅于使用補(bǔ)陰藥，固護(hù)陰氣同時(shí)提升陽(yáng)氣，陰中求陽(yáng)，同時(shí)注重病因的治療，標(biāo)本兼治，并注重日常生活的調(diào)護(hù)。陳士鐸在《辨證錄》中關(guān)于“痢疾”的論治，思路獨(dú)特，用藥精煉，面面俱到，值得后世參考、借鑒。