袁倩 鄢梁裕 崔為

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的一種病證。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，黃疸并不是一個獨(dú)立疾病，而是一種體征，是由于血液中膽紅素濃度增高，引起鞏膜、粘膜、皮膚和全身其他組織變黃的病理過程。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的很多疾病都可以出現(xiàn)黃疸的癥狀，治療也多從原發(fā)病著手。而中醫(yī)對黃疸認(rèn)識已久，馬王堆漢墓出土的帛書上就有“目黃”“癉”等字眼，“癉”字含義雖多，但有學(xué)者舉證考釋，證明此處的“癉”即為“疸”，故而早在先秦就有關(guān)于黃疸病名的記載[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“溺黃赤、安臥者，黃疸”“目黃者曰黃疸”“齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”，描述了該病的主要癥狀并奠定了其作為獨(dú)立疾病的基礎(chǔ)?！督饏T要略》中有《黃疸病脈證并治第十五》一篇專論黃疸，載“谷疸”“酒疸”“女勞疸”“黑疸”等不同證候，開黃疸辨證論治之先河。篇中載“夫病酒黃疸，必小便不利……其脈浮者先吐之”“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈”，指出可用吐法治療黃疸，故現(xiàn)從理論上探討黃疸可用吐法治療，以期更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 歷代中醫(yī)諸家對黃疸病機(jī)的認(rèn)識

關(guān)于黃疸的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述甚多，從漢代張仲景以“濕、熱、瘀”立論開始，后世醫(yī)家不斷豐富發(fā)展，提出“風(fēng)邪、時(shí)行熱毒、脾虛、膽傷、酒毒、天行疫癘”等病因，黃疸發(fā)生的機(jī)制也有諸多學(xué)說，現(xiàn)總結(jié)論述如下。

1.1 濕熱蘊(yùn)蒸

關(guān)于濕熱蘊(yùn)蒸而致發(fā)黃，《內(nèi)經(jīng)》中早有記載?！端貑枴ちo(jì)大論篇》載“溽暑濕熱相搏，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫”，提出外感濕熱相交可致黃疸。至宋金元時(shí)期，濕熱蘊(yùn)蒸致黃一說盛行?！度数S直指方論》載“濕與熱郁蒸于脾，面目肢體為之發(fā)黃，此即疸也”，明確提出黃疸的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)蒸于脾，并提出“濕也、熱也，又豈無輕重之別乎”[2]，描述了濕盛與熱盛的不同表現(xiàn)。這種濕熱輕重的劃分影響了后世對黃疸的論治分型，表現(xiàn)為黃疸熱重于濕與濕重于熱的不同證治。成無己繼承張仲景的思想，認(rèn)為黃疸的病機(jī)是“脾經(jīng)為濕熱蒸之，則色見于外”，但同時(shí)他也認(rèn)為“黃家為熱盛”，所以在治法上根據(jù)熱的不同而主張“泄滌其熱”或“解散其熱”[3]。朱丹溪則提出“疸不用分其五，同是濕熱，如盦曲相似”[4]114，強(qiáng)調(diào)了黃疸病因中濕熱因素的影響。現(xiàn)代醫(yī)家周仲瑛教授亦是如此，他認(rèn)為濕熱是黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)，貫穿于疾病的全過程，無論何種證候，清熱祛濕為其基本治法[5]。濕熱蘊(yùn)蒸致黃一說，歷代諸家沿用至今，已成為黃疸病機(jī)的重要部分。

1.2 寒濕內(nèi)滯

寒濕內(nèi)滯致黃由張仲景首先明確提出，《傷寒論》曰“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也”[6]。后世醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上發(fā)展論述，如宋·韓祗和[7]見有黃證之人以熱湯浴之而愈，又聞張仲景“于寒濕中求之”之言，提出了“陰黃”一說，在治療上用茵陳加以溫藥治之。《醫(yī)學(xué)心悟》指出“寒濕亦令人發(fā)黃”“寒濕之黃……名陰黃”，治療陰黃主張用茵陳五苓散或茵陳姜附湯[8]。至近現(xiàn)代，徐仲才[9]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，黃疸屬于寒濕者并不少見，提示當(dāng)代醫(yī)家不可拘泥于“黃疸屬濕熱”之說?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在編寫中也將寒濕阻遏作為證候之一，主張溫中化濕以退黃[10]，說明寒濕內(nèi)滯亦是黃疸病機(jī)的重要部分。

1.3 血分瘀熱

血分瘀熱致黃的理論也源自于張仲景，《傷寒論》曰“瘀熱在里，身必發(fā)黃”[6]-51，《金匱要略》言“脾色必黃，瘀熱以行”[11]，提示了瘀熱也是黃疸發(fā)生的關(guān)鍵因素?！夺t(yī)學(xué)心悟》提出“瘀血發(fā)黃”乃“瘀血與積熱熏蒸”所致，主張“去瘀生新，而黃自退”[8]。唐容川在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中說“按瘀熱以行一瘀字，便見黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱，不得稱瘀”[12]，指出黃疸發(fā)于血分，茵陳湯、硝石梔子豬膏等治黃之方，皆治血分。周學(xué)海認(rèn)為黃疸發(fā)黃乃是“血分濕熱熏蒸”，血滲出與液相雜而成，在治療上也應(yīng)“佐入行瘀之品”[13]?，F(xiàn)代醫(yī)家關(guān)幼波先生[14]認(rèn)為黃疸雖本于濕，但濕熱必蘊(yùn)血分，必久羈成毒，必生痰瘀，在治療上主張辨證后加以治血、解毒、治痰；汪承柏教授[15]臨床觀察發(fā)現(xiàn)重癥黃疸多以瘀熱膠結(jié)為基本病因病機(jī)，故而治療上主張“涼血活血”，重用赤芍?？梢娧逐鰺嶂曼S一說對臨床治療黃疸具有重要啟示。

1.4 臟腑虛損

宋金元時(shí)期的醫(yī)家開始重視黃疸病因中本虛的因素，韓祗和《傷寒微旨論·陰黃證篇》載“傷寒病發(fā)黃，本自脾弱，水來凌犯”[7]；竇材在《扁鵲心書》中言“脾氣虛脫，濁氣停于中焦，不得升降，故眼目遍身皆黃”[16]。二者皆認(rèn)為黃疸一證是脾虛為本，在治療中重視顧護(hù)脾胃。明代張景岳認(rèn)為“膽黃”一證“皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄”[17]551-552，提出了膽傷致黃之說。同此說者如近代醫(yī)家張錫純，提出了黃疸是“脾土傷濕，而累及膽與小腸”[18]，膽汁外溢于血分所致。除此之外，劉完素提出了血虛燥熱致黃的理論，張景岳論及陰黃治法當(dāng)“調(diào)補(bǔ)心脾腎之虛，以培血?dú)?，血?dú)鈴?fù)則黃必盡退”[17]。臟腑虛損是黃疸病機(jī)中的一個重要原因，黃疸病位在脾胃，亦波及肝、膽、肺等臟，實(shí)邪傷正，臟腑虛損必不可避。

1.5 外感疫毒

《諸病源候論》中將外感熱毒所致的黃疸稱為急黃，以示證候之危急，孫思邈在《千金翼方》中也提到了黃疸病因中時(shí)行熱病的因素，沈金鰲在《雜病源流犀燭·諸疸源流》提到“又有天行疫病，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”，同時(shí)也認(rèn)識到這種天行疫病所致的急黃，具有起病急驟、病情重篤、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。

總之，隨著時(shí)代的發(fā)展和臨床實(shí)踐的總結(jié)，醫(yī)家們對黃疸的認(rèn)識也不斷發(fā)展和深化，對黃疸的治療方法也在不斷地豐富，最常用的治法如清代醫(yī)家黃元御總結(jié)為“四路滌清”，即用汗法祛經(jīng)絡(luò)之邪，利尿法清膀胱之瘀，涌吐法除胸膈之積腐，下法排腸中之陳宿，條理清晰，切于實(shí)用。除此之外，明代趙獻(xiàn)可提出了從郁論治法則，戴思恭補(bǔ)充了從肺論治法則[1]。至現(xiàn)代，對黃疸辨證治療的方法有涌吐逐邪、疏表解熱、清熱利濕、利濕化濁、攻泄通里、清熱解毒涼血、疏肝解郁、溫陽化濕、溫中益氣、活血化瘀、化痰行瘀、養(yǎng)陰柔肝等多至數(shù)十種[19]。

2 吐法治療黃疸的理論分析

吐法作為中醫(yī)治療疾病的方法之一，是后世醫(yī)家從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“其高者，因而越之”“上之”等理論中總結(jié)得出，多指病位在上的實(shí)邪，通過引導(dǎo)上行，使之從身體中排出，從而達(dá)到邪去而正安的一種“因勢利導(dǎo)”的治療方法?！巴隆睆目?，土聲，本義指東西從口腔中涌出。自漢后，諸多醫(yī)家有載“涌吐”之方，卻未對“吐法”加以論述。直至金元，張子和對吐法有了明確的定義，《儒門事親》言：“引涎、漉涎、嚏氣、追淚，凡上行者，皆吐法也”[20]59，極大地豐富了吐法的涵義，并配合其他治法，治療咳嗽、癲狂、黃疸等多種病證。故而吐法不僅僅是指“涌吐”，其機(jī)理與功效也實(shí)為廣泛，下面基于對吐法的認(rèn)識，詳細(xì)分析其治療黃疸的機(jī)理。

2.1 吐法可逐實(shí)邪

《圣濟(jì)總錄》載“病在胸中，上焦氣塞，必因其高而越之。所以去邪實(shí)而導(dǎo)正氣也”[21]，張景岳亦有言“上焦有滯，或食或痰，結(jié)聚胸膈而邪不得散者，當(dāng)吐也”[17]83，秦之楨《傷寒大白》曰“宜吐法者，邪結(jié)中脘，食填太倉，痰飲內(nèi)伏”[22]。吐法可驅(qū)逐停滯在人體中上焦的痰濕、宿食、瘀血、熱毒等有形實(shí)邪，使邪去而正氣自安。

《金匱要略》載“夫病酒黃疸，……其脈浮者先吐之”“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈”[11]，明確指明了論治酒黃證候，邪在上或中焦者，當(dāng)先用吐法?！吨夂髠浼狈健ぶ巫浒l(fā)黃疸諸黃病第三十一》中載一治黃疸方，單用涌吐藥藜蘆半錢匕，小吐數(shù)服即可?！秱浼鼻Ы鹨健分休d有瓜蒂等藥吹鼻治療黃疸方，并言明“須臾當(dāng)出黃汁或從口中出汁升余則愈”，亦有苦參散口服大吐以療“已服諸湯散余熱不除，久黃者”[23]。宋代《太平圣惠方》指明“治黃疸，熱毒結(jié)在膈上壅煩悶，目赤口干，宜服藜蘆散吐之方”“面目爪甲皆黃，心膈躁悶，宜用瓜蒂吹鼻散方”，以及“面目盡黃，昏重不能眠臥”，用苦葫蘆瓢等藥納鼻治療[24]，皆是治療實(shí)邪在上之黃疸。至金元，張子和[20]235曾治一男子患“食勞黃”病“善食而瘦，四肢不舉，面黃無力”，先予涌劑，吐積痰宿水一斗，再用下法等湯藥，后“五六日黃退力生”?？梢?，對于痰熱實(shí)邪，又位于胸脅及以上者，最宜先以吐法逐邪存正。

2.2 吐法可啟樞機(jī)

樞機(jī)，即氣機(jī)之樞紐，是聯(lián)系氣機(jī)升降出入的中心環(huán)節(jié)?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸胺浅鋈?，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣的升降出入是人體生命活動的根本。吐法有升舉之功，可啟氣機(jī)升降之樞，如張景岳所言：“凡氣實(shí)等證，無如吐之妙者，譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利。蓋有升則有降，無升則無降，此理勢之使然也。”[17]603。吐法亦可疏解肝郁氣滯，唐代王冰在注解《素問·六元正紀(jì)大論篇》“木郁達(dá)之”時(shí)說：“達(dá)謂吐之，令其條達(dá)也。”[25]指出肝郁之證可用吐法來令其條達(dá)。后世醫(yī)家劉完素用吐治療筋病，張子和用吐治驚風(fēng)癇病，皆言“吐之令其條達(dá)”也。

“黃家所得，從濕得之”“(疸)不必分五，同是濕熱”濕邪是黃疸發(fā)生的重要因素。濕性粘滯，易阻礙氣機(jī)，影響脾輸布津液與肝主疏泄的功能。黃疸一證，病位在脾胃，亦波及肝膽。吐法可啟樞機(jī)，復(fù)脾胃升降之性，亦可疏肝解郁，條達(dá)肝木之性。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可曾說“有濕熱發(fā)黃者，當(dāng)從郁治”[26]，故若遇氣機(jī)郁滯，或邪郁于肝木之黃疸，應(yīng)可加用吐法。

2.3 吐法可宣郁滯

吐法可宣暢上焦，開通玄府?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰“因其輕而揚(yáng)之”，指病邪浮淺的表證，可用發(fā)散宣揚(yáng)的方法。張子和對此的理解是“揚(yáng)者，發(fā)揚(yáng)也。吐汗發(fā)揚(yáng)寒熱之邪”[20]143，他認(rèn)為吐法和汗法一樣，也有發(fā)散宣揚(yáng)之功，并用探吐法治一酒病患者，使其汗出而愈[20]67。陸廷珍論治中暑時(shí)曰“用指探吐，以宣上焦也”“蓋吐中即有發(fā)散之意也”[27]與張子和意同。

《臨證指南醫(yī)案·卷四·疸》載“夏秋疸病，濕熱氣蒸而成，治法必用氣分宣通自效”[28]，而吐法即有宣通上焦之功。《傷寒九十論》中載一高師病黃[29]，許叔微辨其病位在清道中，“清道者，華蓋肺之經(jīng)也”，隨即用瓜蒂散搐鼻，黃水盡出而愈?？梢姀姆沃吸S，用吐治黃也確有其效。

2.4 吐法可激正氣

貫穿于疾病的始終，決定著疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化的主要因素是邪氣與正氣的關(guān)系。邪正相搏，邪勝則發(fā)病，正勝則不發(fā)病。吐法不僅可直接驅(qū)逐實(shí)邪，起到削弱邪氣的作用，亦可升發(fā)氣機(jī)，增強(qiáng)身體的正氣，為正氣勝邪創(chuàng)造條件。正如張子和所言“真氣上涌，邪氣自出”[20]347。此外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，嘔吐作為一種復(fù)雜的反射性活動，可激發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對疾病狀態(tài)下的機(jī)體免疫、修復(fù)等機(jī)能產(chǎn)生激活和調(diào)節(jié)作用[30]。金元著名醫(yī)家朱丹溪用“倒倉法”治療癱勞蠱癩等虛勞頑證，高嘉駿[31]用輕涌之法治愈虛證兩例，足以見吐法確有激發(fā)正氣之功。

《景岳全書》中說吐法有急吐和緩?fù)?，緩?fù)隆翱杉娌蛔阒俨　盵17]532，故張景岳先君常行吐法養(yǎng)生，愈老愈健。黃疸證候多為本虛標(biāo)實(shí)，而緩?fù)轮瓤伸钚埃挚煞稣?，若能量其病情而用，?dāng)可見效。

3 當(dāng)代用吐治黃的臨床研究

當(dāng)代用吐法治療黃疸的理論研究不深，大多認(rèn)為涌吐逐邪僅可治療實(shí)邪停滯于上所致的黃疸，且涌吐在實(shí)施過程中容易引起患者強(qiáng)烈的不適，應(yīng)用也頗有難度，故而臨床治驗(yàn)幾無。但遍查相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代醫(yī)家用瓜蒂散等藥搐鼻治療黃疸的驗(yàn)案較多，瓜蒂散為張仲景所創(chuàng)之涌吐藥，搐鼻法亦有吐法之義，瓜蒂散等搐鼻治療黃疸即為吐法治黃，略舉幾例如下。

3.1 吐法可治濕熱型黃疸

濕熱蘊(yùn)結(jié)是黃疸形成的始動病理因素，濕熱之邪熏蒸肝膽、脾胃，脾胃升降失司，肝膽疏泄失常，膽汁外溢肌膚而發(fā)黃，清熱祛濕是其治療大法。瓜蒂一味苦寒清熱，可祛水濕，可吐實(shí)邪，搐鼻一法可啟樞機(jī)，亦可驅(qū)逐實(shí)邪，瓜蒂等藥配合搐鼻法，治療濕熱蘊(yùn)蒸等實(shí)證型黃疸頗有療效。如《中醫(yī)函授通訊》曾報(bào)道王長江[32]治療濕熱型黃疸一案，用瓜蒂散0.1 g分四次吹雙鼻，兩次用藥后鼻孔流黃水達(dá)2小時(shí)，乏力、頭重、腹脹等癥明顯好轉(zhuǎn)，黃疸迅速消退。又如黃佳琦等[33]運(yùn)用以瓜蒂為君藥，茵陳為臣藥的瓜前退黃散吹鼻治療新生兒濕熱熏蒸型黃疸，亦取得了良好的臨床療效。由此觀之，瓜蒂散搐鼻治療黃疸不僅退黃迅速，且具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)。

3.2 吐法可治黃疸型肝炎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中黃疸為肝炎表現(xiàn)的一個體征。急性黃疸型病毒性肝炎證屬中醫(yī)“陽黃”，系濕熱蘊(yùn)蒸所致，瓜蒂具有祛濕熱之功，取散吹鼻能夠引邪外解，宣泄?jié)裥耙酝它S。如吉林市傳染病院孟踐[34]報(bào)告其院收治的急性黃疸型病毒性肝炎高膽紅質(zhì)血癥的住院病例，在經(jīng)保肝治療的同時(shí)以瓜蒂散0.1 g吹入兩側(cè)鼻內(nèi)，一療程后肝功能檢查，膽紅素均較前有所下降，一個月治療后退黃效果確切。

淤膽型肝炎證屬黃疸瘀熱痰阻證，濕邪郁而化熱，煉液成痰，凝滯血脈，痰瘀互結(jié)，是實(shí)邪郁滯所致之黃疸，吐法治之最宜。如張立群[35]辨證論治，治療瘀熱痰阻型黃疸運(yùn)用祛瘀化痰湯配合瓜蒂退黃散搐鼻治療，共奏清熱解毒、活血利濕之功，療效滿意。

慢性病毒性肝炎多由患病日久，正氣虛衰，邪氣羈留不去，故多虛實(shí)夾雜，具有本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)[36]。吐法既可驅(qū)逐實(shí)邪，亦可激發(fā)正氣，不可拘泥于治療實(shí)證之黃疸。如賈建偉等[37]應(yīng)用甜瓜蒂經(jīng)鼻黏膜給藥治療慢性乙肝所致頑固性黃疸，治療后血膽紅素水平下降明顯，說明其退黃效果確切。

可以看到，近現(xiàn)代以來，用吐法治療黃疸的人并不多，但對此的試驗(yàn)研究卻從未停止。其方其法皆取自于古籍記載，在臨床的實(shí)踐過程中也有創(chuàng)新和發(fā)展，如張立群祛瘀化痰方配合瓜蒂散搐鼻，多法聯(lián)合應(yīng)用，黃佳琦將瓜蒂散重新組方，大膽應(yīng)用于治療新生兒。但中醫(yī)古籍中尚有許多埋藏較深的寶藏等待挖掘，吐法不止有涌吐、嚏氣，張子和說“凡上行者，皆吐法也”；也不僅有瓜蒂等涌吐藥可用，朱丹溪言“凡藥能升動其氣者，皆能吐”[4]278，且鹽湯、鵝翎亦皆可探吐。吐法也分急、緩，急吐祛邪迅猛，或有傷正之虞，緩?fù)聟s“可兼不足之百病”，正如張景岳所說：“凡諸藥皆可吐，只隨證用藥，煎湯服，少頃探而吐之，則輕重可酌，標(biāo)本可兼，尤其善也?！盵17]83所以，用吐法治黃疸仍值得繼續(xù)研究并創(chuàng)新應(yīng)用于臨床。

4 小結(jié)

孫思邈論醫(yī)之道，當(dāng)“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”。用吐法治黃，更要如此。黃疸一證，證候頗多，但總不過臟腑虛損為本，濕、熱、痰、瘀、毒等實(shí)邪為標(biāo)，而吐法既可激發(fā)正氣，亦可驅(qū)逐實(shí)邪，從理論分析是行之有效的。至于臨床實(shí)踐，先有張仲景瓜蒂湯方涌吐治黃，其后醫(yī)家用瓜蒂散搐鼻亦可治黃，或加用黃連散內(nèi)外同治，可見也不必拘泥于一方一法?，F(xiàn)代也有臨床工作者在此基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新研究，用瓜蒂散等方搐鼻聯(lián)合其他方法治療，療效確切，方法簡便。然而，用吐治黃的研究成果仍然稀少，還需要廣大學(xué)者及臨床工作者在理論上不斷地創(chuàng)新發(fā)展，在臨床上不斷地實(shí)踐總結(jié)。