池天歌 包曉霞 王必勤

經(jīng)前期綜合征(premenstrual Syndrome, PMS)系婦女在黃體期反復(fù)出現(xiàn)的周期性以情感、行為和軀體障礙為特征的綜合征，屬于中醫(yī)經(jīng)行情志異常、經(jīng)行頭(身)痛、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行口糜、經(jīng)行乳房脹痛等范疇，又稱“月經(jīng)前后諸癥”[1]。對于該病，眾多醫(yī)家大多從肝論治，而有肝脈、肝血、沖任等不同側(cè)重點，具體治法則有疏肝解郁或柔肝養(yǎng)陰等不同。吉苗苗等[2]從“天癸既行，皆從厥陰論之”的觀點出發(fā)，常用烏梅丸化裁治之。龍江韓氏婦科傳人韓延華以肝失疏泄、氣機郁滯為該病病機之本，病久傳變，多臟同病為病機之標，治療時以百靈調(diào)肝湯為基礎(chǔ)，結(jié)合心理疏導(dǎo)綜合治療[3]。王子瑜教授[4]認為因肝司血海，婦人以血為本，而肝之經(jīng)脈與沖任二脈息息相關(guān)。故治療上以調(diào)肝為主，以固護精血為要，用柔肝養(yǎng)陰、疏肝理脾等治則，務(wù)使肝氣條達，氣順血和則諸癥自愈。

郭志強教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科著名專家、首都名醫(yī)，擅用中藥序貫療法治療不孕癥及婦科雜病，歸納提出了“陰常不足，陽亦常虛”和“柔肝勝于疏肝”等理論。郭志強教授對PMS的治療即以該理論為主導(dǎo)，靈活結(jié)合陰陽互根、引火歸元等思想，臨床運用一貫煎加減，療效確切?，F(xiàn)將郭老的臨證思路與辨證用藥特色總結(jié)如下。

1 郭志強認為PMS以肝陰虧虛為主因，肝失疏泄是關(guān)鍵

1.1 肝血不足、肝陽偏亢是基礎(chǔ)

受王子瑜教授影響，郭志強教授也認為PMS的關(guān)鍵在于肝血不足、肝陽偏亢引起陰虛火旺、肝氣不舒等表現(xiàn)，其重點在于肝的失調(diào)。女子以肝為先天[5]，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。在生理狀態(tài)下，經(jīng)前期血海胞宮為沖任二脈下注充盈，陰陽俱盛；行經(jīng)當(dāng)時，不僅陰血充沛，而且陽氣旺盛，血海由藏而瀉，由盛轉(zhuǎn)虛，平日相對氣血和勻的平衡被打破，陰陽氣血狀態(tài)發(fā)生了陽長陰消的劇烈波動，導(dǎo)致了偏實到偏虛的正常生理變化。許潤三教授認為氣血臟腑的盛衰對生殖軸有重要作用[6]，經(jīng)前期氣血陰陽的驟然變化將引起或加劇臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致PMS發(fā)生。因而郭志強認為，肝血不足、肝陽偏亢的狀態(tài)在PMS發(fā)生起到主要作用[7]。

1.2 婦人多郁，肝失疏泄益甚

郭志強指出，現(xiàn)代生活節(jié)奏增大了女性情緒憂忿、情志不暢的機率和程度，肝氣郁結(jié)、氣血郁滯的情況加重，在經(jīng)前氣血陰陽狀態(tài)更迭波動時，氣血逆亂、不循常道的情況尤為明顯。現(xiàn)代醫(yī)家王彤等將負面情緒對經(jīng)期的影響歸之于心，認為思慮過度耗傷心血，導(dǎo)致心脾兩虛；或心氣閉郁，氣血不通[8]。而郭志強認為，結(jié)合經(jīng)前期發(fā)病部位多有肝經(jīng)循行之處的特點，肝在疾病發(fā)生的過程中更有關(guān)聯(lián)性。當(dāng)肝陰無力涵養(yǎng)肝木，肝氣拂逆極易致郁，而木郁不達、郁而化火，火熱劫陰，肝陰益?zhèn)纬闪伺愿侮幉蛔恪问l達—虛陽上亢—肝陰益損的病理過程，進而引起經(jīng)行口糜、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行乳房脹痛等。

1.3 “陰常不足，陽亦常虛”是關(guān)鍵

1.3.1 陰常不足 《靈樞·五音五味篇》指出：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！眿D女在經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理過程中往往數(shù)傷于血[9]。郭志強認為，在生理基礎(chǔ)上，現(xiàn)代極快的生活節(jié)奏也為女性帶來了諸多耗傷陰血的危險因素：過度用眼和長期熬夜，導(dǎo)致肝血耗傷、肝陰不足；偏于辛辣刺激的飲食嗜好，傷津耗液，造成和加重了女性以陰血虧虛、肝失所養(yǎng)為病理基礎(chǔ)的疏泄失常、氣郁而滯，從而奠定了PMS發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

1.3.2 陽亦常虛 古有朱丹溪指出，婦人“陰常不足，陽常有余”。郭志強教授在此基礎(chǔ)上，指出女性數(shù)傷于陰的生理基礎(chǔ)，是造成“陽亦常虛”的原因之一，陰血耗傷，久之可損及陽。郭志強教授有云：“今時之婦人，從小恣啖生冷，不分冬夏；短衣薄衫，曝衣露腰，赤足涉水；更有長期處于空調(diào)冷氣溫度過低的房間、夜間電風(fēng)扇直吹者，凡此種種無一不斨伐人之陽氣”[10]。過度地攝入冷食和暴露在寒冷的環(huán)境之下，可出現(xiàn)寒凝血瘀之象，陽氣也出現(xiàn)鼓動溫煦無力的情況，故云“陰常不足，陽非有余”。除女性本有的生理基礎(chǔ)和不良習(xí)慣外，婦女陽氣不足狀態(tài)的造成與醫(yī)者見有舌苔黃膩、口干口苦、面部痤瘡等熱象多用寒涼之藥密切相關(guān)，常用黃芩、黃柏、蒲公英、梔子、金銀花、菊花等藥，殊不知苦寒藥容易傷陰，使得陰陽俱虛，從而導(dǎo)致PMS引起各種不適。

2 郭志強教授治療PMS經(jīng)驗

2.1 首推柔肝法，認為“柔肝勝于疏肝”

郭志強認為，疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，古人有云“香附傷血勝于水蛭”，與葉天士“肝病三法”類似：“辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。肝宣辛甘潤溫之補”。蓋王孟英所言“理氣不可徒以香燥”之理[11]，酸甘化陰亦是補陰之意。郭志強認為治療肝郁男女有別，男子為陽剛之體，肝郁多實，可由疏肝得解；而婦人首推柔肝。所謂柔肝，乃在補肝體的基礎(chǔ)上助肝用，即以滋補肝陰之法柔養(yǎng)肝木、制其之剛，一如葉天士所云“肝為剛臟，必柔以濟之”。

在臨床上，郭志強多用當(dāng)歸、白芍、枸杞子、北沙參、麥冬、天冬等滋陰養(yǎng)血藥以滋陰柔肝。任脈的通暢有賴肝氣調(diào)達，故柔肝基礎(chǔ)上少佐疏肝之品，如月季花、玫瑰花、白梅花、柴胡、川楝子、炒枳殼等疏肝輕劑，少用或不用疏肝破氣之藥如三棱、莪術(shù)、青皮、水蛭等。

2.2 陽中求陰，引火歸元

由于PMS多為虛實夾雜、上熱下寒之證，由此尤其要注重區(qū)分虛熱與實熱的區(qū)別。《景岳全書·火證》云：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也。”婦人陰常不足多表現(xiàn)為虛熱上擾、肝陽上亢但下焦虛寒較多，經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行口糜、經(jīng)行情志異常、經(jīng)行頭痛等多為此，郭志強認為“陰常不足、陽亦常虛”，故在補陰基礎(chǔ)上必然加補陽之品，正如《景岳全書》所言：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升則泉源不竭?！鄙倩鹕鷼猓催x用大量的滋陰養(yǎng)血之藥，加入少量的溫暖下焦或胞宮的補陽藥如肉桂、附子、小茴香、巴戟天、肉蓯蓉、桑寄生等。清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中概括了引火歸元方劑配伍的特點：“當(dāng)用辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海引火歸原。”提出兩大特點，一是大量的壯水藥，二是少量的引火歸元藥。經(jīng)行口糜、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行頭痛皆屬于此類病證，可在滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上少佐溫暖胞宮之藥以引火歸元。

在臨床上可通過四診合參仔細辨別實熱還是虛熱甚為重要，雖有頭痛、乳房脹痛、口瘡等發(fā)生，但腰腹冷、手足冷、準頭(鼻尖)涼或畏寒肢冷、小便清長、大便溏薄等多為虛熱，反之應(yīng)為實熱證，則需清熱解毒，當(dāng)用五味消毒飲、龍膽瀉肝湯之類。

2.3 異病同治，隨癥加減

一貫煎取法于滋水涵木治肝郁之滋水生肝飲，方中生地黃滋陰養(yǎng)血、滋水涵木，當(dāng)歸和枸杞子補腎精養(yǎng)肝血，北沙參與麥冬善滋補肺胃之陰?！侗静輩R言》引林仲先醫(yī)案稱北沙參能“治一切陰虛火炎”，而麥冬則為“清心潤肺之藥”[12-13]。川楝子能降泄氣機，有“蕩熱止痛之用”(《本經(jīng)逢原》)，理氣解郁，恢復(fù)肝臟條達之性[14]。本方兼顧肝、腎、肺、胃三臟一腑，滋水涵木，佐金平木，扶土制木；少佐川楝一味斡旋其中，使其性雖苦寒卻無苦燥傷陰之弊，亦能制約其余五藥滋膩礙胃之虞[15-16]。

郭志強教授認為，一貫煎作為治療脾虛肝郁的名方，與其“柔肝勝于疏肝”的觀點非常吻合。此方尤適用于肝腎陰虛證的女性患者，呼應(yīng)治肝郁重視柔肝陰，養(yǎng)肝體而助肝用，滋水涵木的治療思路。郭志強在臨床應(yīng)用此方于PMS的過程中，隨癥化裁，或引火歸元，或滋陰清熱，或養(yǎng)血柔肝，或疏肝理氣，取得了較為滿意的療效。

治療經(jīng)行口糜常由此方基礎(chǔ)上加用肉桂、附子等藥，以溫暖胞宮，引火歸元，按照劑量從1 g逐漸增大至10 g，酌加玉竹15 g、天冬10 g、白薇10 g等。玉竹、天冬甘寒入肺胃之經(jīng)，養(yǎng)陰潤燥，有壯水之主以制陽光之意。

治療經(jīng)行發(fā)熱，加地骨皮15 g、銀柴胡10 g等，二藥均歸肝、胃經(jīng)，以清虛熱、泄肝熱。

治療經(jīng)行乳房脹痛或情志異常，可加養(yǎng)血柔肝之品，如川芎10 g、白芍10 g等；加絲瓜絡(luò)20 g、橘葉10 g、郁金10 g、路路通10 g疏肝通絡(luò)行氣；桔梗10 g作為“諸藥之舟楫”“肺部之引經(jīng)”載藥上行；加月季花10 g、白梅花10 g等質(zhì)輕升散之品，獨入肝經(jīng)以疏肝清熱、活血化瘀。

若經(jīng)行泄瀉，可加炒白術(shù)25 g；兼血虛甚，可加黨參20 g平補氣血；四物湯養(yǎng)血活血，若兼血瘀，可加桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g活血化瘀。

治療經(jīng)行頭痛時可在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上，根據(jù)頭痛部位酌加引經(jīng)藥。陰虛肝旺者加菊花10 g、夏枯草10 g、鉤藤12 g，向上發(fā)散以清肝熱、平肝陽；加潼、白蒺藜各10 g，天麻10 g，可息風(fēng)止痙；可加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、珍珠母30 g等質(zhì)重之物向下重鎮(zhèn)以潛肝陽、平肝郁。

經(jīng)行風(fēng)疹的患者，加蟬蛻10 g、防風(fēng)10 g、生黃芪15 g以益氣固表、散風(fēng)透疹；經(jīng)行浮腫的患者，加桂枝10 g、茯苓15 g、陳皮10 g以健脾利水化濕；經(jīng)行吐衄的患者加桑葉10 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、川牛膝15 g，以涼血止血并引血下行。

3 驗案舉隅

3.1 經(jīng)行口糜案

患者，女，45歲，以反復(fù)發(fā)作的口瘡為主訴就診，自述近年來口舌糜爛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)后亦不能自退，診為“經(jīng)行口糜”。此前曾數(shù)次于內(nèi)科診斷為“口腔潰瘍”，屢用清熱瀉火法治療，癥狀無改善。檢查口瘡中心微紅，周圍色白。刻下癥：腰腹涼、手足冷、大便溏，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。郭志強教授辨證為陽虛，虛火上炎，治以陰中求陽，引火歸元，方用一貫煎加減。處方：生地黃15 g、當(dāng)歸15 g、沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、川楝子10 g、玉竹15 g、白術(shù)15 g、川續(xù)斷15 g、代赭石10 g、川牛膝15 g、肉桂1 g、熟附子1 g。其中肉桂、熟附子用量從1 g開始，每周增加1 g，患者經(jīng)行口糜逐漸減輕；肉桂、熟附子增加至10 g時，經(jīng)行口糜消失；繼續(xù)鞏固治療一月，口瘡未再復(fù)發(fā)。

按 此案主訴為“口腔潰瘍”，為有火的表現(xiàn)，關(guān)鍵在于辨別火之虛實。此患者伴見的四肢不溫、大便溏薄，口瘡中心微紅，周圍色白、舌淡苔薄白脈沉細是判斷為虛火的主要依據(jù)。故用一貫煎養(yǎng)肝柔肝、滋陰清熱加減治療，然后小劑量、逐漸加量地使用肉桂、附子能溫暖胞宮，引火歸元，同時避免加重?zé)嵯?，體現(xiàn)了陰陽兼顧的治療特色。

3.2 經(jīng)行發(fā)熱案

患者，女，35歲，以“月經(jīng)前后發(fā)熱5月余”為主訴就診。該患者月經(jīng)規(guī)律來潮，周期23天，每次行經(jīng)2～3天，量少，色暗紅，無血塊，無腹痛。每次經(jīng)前一周開始出現(xiàn)手足心熱，心煩易怒，面生痤瘡，乳房脹痛，伴腰酸腰痛，時有耳鳴，月經(jīng)結(jié)束后1周諸癥消失。舌紅少苔，脈細滑。郭志強教授辨證為肝腎陰虛，虛陽外浮，治法為滋補肝腎、滋陰清熱，方用一貫煎加減。處方：北沙參15 g、麥冬15 g、天冬10 g、當(dāng)歸15 g、枸杞子15 g、白薇15 g、玉竹15 g、生地15 g、川楝子10 g、地骨皮15 g、柴胡10 g、白芍20 g、黃精15 g、生甘草10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、雞血藤20 g。服藥14劑后，次月月經(jīng)期前后發(fā)熱未再復(fù)發(fā)。

按 本患者月經(jīng)先期且量少，經(jīng)行前后發(fā)熱、口糜、乳房脹痛等，皆是有火之象，結(jié)合腰酸腰痛、耳鳴等腎氣不足的表現(xiàn)，可歸結(jié)為肝腎陰虛、水不涵木所致，符合一貫煎滋水涵木的遣方思路。郭志強認為在一貫煎基礎(chǔ)上合二至丸，加重滋陰清熱、滋補肝腎之力，柴胡、白芍、白薇、玉竹、地骨皮、雞血藤、黃精諸藥合用，使得經(jīng)水充足、虛火下引，諸證緩解，此法集中體現(xiàn)了郭志強柔肝勝于疏肝的治療特色。

4 結(jié)語

PMS癥狀可見于95%的生育期婦女，可由激素和其它如神經(jīng)內(nèi)分泌因素促發(fā)，或由于個體對孕激素的高敏感性，也可能由5-羥色胺分泌不足造成。中醫(yī)學(xué)對本病的病機尚缺系統(tǒng)論述，大多醫(yī)家認為其與情志及臟腑功能相關(guān)，以肝尤為密切。根據(jù)五十余載的婦科臨床經(jīng)驗，郭志強教授總結(jié)性地提出婦人多郁以及“陰常不足、陽亦常虛”學(xué)術(shù)思想，指出此病為陰陽俱虛，氣機不暢，多臟受累，治療時以一貫煎為基礎(chǔ)，柔肝陰、養(yǎng)肝血、疏肝氣，辨清虛熱之證酌加補陽藥引火歸元，同時隨癥加減，并配合心理疏導(dǎo)及情志療法，以“未病先防、既病防傳”為指導(dǎo)，在臨床治療中效果確切。