劉超 夏君燕 杜宇 張敏

患者，女，54歲，身高155cm，體重84kg，體表面積1.82m2，于2019年2月初無(wú)誘因自行發(fā)現(xiàn)右乳腫物，約核桃大小。2019年2月15日就診于腫瘤醫(yī)院，懷疑乳腺腫瘤，并于2月19日行右側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：乳腺浸潤(rùn)性癌，Ⅲ級(jí)，伴壞死約5%，腫瘤最大直徑5.5cm，未累及乳頭、皮膚及胸肌筋膜，術(shù)后恢復(fù)良好。為行術(shù)后輔助化療，患者于2019年3月25日入我院，門(mén)診以“乳腺癌”收入腫瘤科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神好，飲食睡眠較好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧挤戳餍允彻苎?月，未治療，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。

入院體格檢查：T 36.4℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 118/90mmHg。確定診斷為惡性腫瘤術(shù)后化療，乳腺惡性腫瘤，右乳切除術(shù)后，反流性食管炎。3月26日查體，右側(cè)乳腺可見(jiàn)長(zhǎng)約30cm 橫行瘢痕，4個(gè)引流管瘢痕均愈合良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.06×109/L，RBC 4.58×1012/L，PLT 236×109/L，NEU% 0.674，快速C反應(yīng)蛋白9.00mg/L，其余指標(biāo)正常，擬27日給予EC 方案化療：E（表柔比星）90mg/m2，C（環(huán)磷酰胺）600mg/m2。

3月27 日查體正常，于當(dāng)日化療，化療前給予奧美拉唑抑制胃酸分泌，昂丹司瓊止吐。給予心電監(jiān)護(hù)，并囑患者大量飲水促進(jìn)排尿?；颊呋熐盃顟B(tài)良好，15：00 給予表柔比星（浙江海正藥業(yè)，批號(hào)：18023521）160mg。約15：30 患者突發(fā)全身震顫，畏寒，四肢厥冷，T 39.2℃，P 102次/min，R 25次/min，BP 120/70mmHg，無(wú)皮疹，溫水擦浴后約16：30 測(cè)體溫為38.2℃，給予物理降溫。18：00 再次測(cè)體溫為39.0℃，立即抽取血培養(yǎng)，血常規(guī)、CRP、PCT、并給予賴(lài)氨匹林退熱處理。急查血常規(guī)回報(bào)：NEU%88.1%，快速C反應(yīng)蛋白 24.7mg/L，PCT、血培養(yǎng)結(jié)果均正常，2h后患者大量出汗，體溫逐漸恢復(fù)正常。次日以及之后住院期間患者未再出現(xiàn)體溫升高，為一過(guò)性的寒戰(zhàn)，高熱。

討論注射用表柔比星屬于蒽環(huán)類(lèi)藥物，是多柔比星的一個(gè)新衍生物，較多柔比星的心臟毒性有所降低[1，2]，是乳腺癌化療的常用藥物。由于表柔比星與機(jī)體某種特異性蛋白結(jié)合從而形成抗原，誘發(fā)機(jī)體形成抗體[3]。另外，表柔比星產(chǎn)生的過(guò)氧化物可改變線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響線粒體功能。同時(shí)，其產(chǎn)生的鈣離子改變?cè)斐蓹C(jī)體鈣超載，主要表現(xiàn)在肌肉水平，這也從分子層面解釋了其毒副作用的機(jī)制[4]。

表柔比星的常見(jiàn)不良反應(yīng)為心臟毒性，這一不良反應(yīng)極大限制了其在臨床上的使用。該藥的心臟毒性分為以下3 類(lèi)[5]：①急性心臟毒性，主要表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭及心包心肌炎等；②亞急性或早期慢性心臟毒性，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭；③晚期慢性心臟毒性，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。此外，說(shuō)明書(shū)提示偶有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，對(duì)肝腎影響較少，臨床應(yīng)用較安全。

目前少有報(bào)道使用表柔比星致高熱、寒戰(zhàn)的不良反應(yīng)發(fā)生，本例患者為行乳腺癌術(shù)后輔助化療入院，化療后約30min 出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，立即停止輸液，更換輸液器，對(duì)癥治療后，恢復(fù)正常。在臨床使用上排除其他藥物引起，故認(rèn)為是表柔比星所致。分析本例患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀的原因：①?gòu)挠盟帟r(shí)間來(lái)看，在使用表柔比星后30min，患者出現(xiàn)體溫升高、寒戰(zhàn)等，同時(shí)可以排除是由其他藥物引起，故根據(jù)不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該不良反應(yīng)極可能為表柔比星引起。②表柔比星可與機(jī)體特異性蛋白結(jié)合，形成抗原，誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[3]。

該例不良反應(yīng)是否與患者體質(zhì)有關(guān)，還有待于進(jìn)一步探究。但該病例提示我們，在化療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，注意觀察患者局部和全身的反應(yīng)，重視患者主訴[6]。在做好救治工作的同時(shí)，要注意增加患者的信心，安慰、鼓勵(lì)患者，注重患者的心理建設(shè)，幫助患者消除緊張和恐懼的心理[7]。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)藥物罕見(jiàn)不良反應(yīng)的重視，尤其是化療藥物在個(gè)體差異方面表現(xiàn)出的各類(lèi)反應(yīng)和癥狀。由于少有表柔比星引起高熱、寒戰(zhàn)病例的報(bào)道，因此應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的注意。