劉雨 孫理軍 胡勇 李翠娟 張惜燕

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid induced osteoporosis，GIOP)是一種最常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，常由于外源性糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)的應(yīng)用而導(dǎo)致骨量減少、骨細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，骨脆性增加而容易發(fā)生骨折[1]。目前由于GC在臨床治療中的廣泛運(yùn)用，致使GIOP的發(fā)病率逐漸升高，該病發(fā)病較為隱匿也是導(dǎo)致該病難以防治的關(guān)鍵[2]，而對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)理尚未完全明晰，治療仍多以雙磷酸鹽類為主，以改善癥狀[3]，GIOP仍是亟待解決的難題。

中醫(yī)并無(wú)“糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥”的記載，但根據(jù)其病癥，常將其歸為“骨痿”“骨枯”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為GIOP的發(fā)病受GC陽(yáng)熱之性影響[4]，用藥后發(fā)生“壯火食氣”，邪熱擾亂臟腑機(jī)能[5]，五臟氣熱發(fā)為痿病，誠(chéng)如《備急千金要方》所言“藥勢(shì)有所偏助，令人臟氣不平”，此正與《素問·痿論篇》中“五臟使人痿”理論相對(duì)應(yīng)，故本文基于GC對(duì)五臟病機(jī)的影響，從五臟分別探討GIOP中醫(yī)病機(jī)演變及辨治規(guī)律,為中醫(yī)藥防治GIOP提供理論依據(jù)。

1 以腎為本，腎虛精虧，治當(dāng)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，兼顧他臟

腎主骨生髓，骨病與腎密不可分。GIOP發(fā)病初期，因過量使用GC，邪熱直中腎臟，打破腎中陰陽(yáng)平衡，陽(yáng)氣內(nèi)伐，發(fā)越腎氣，使腎失封藏，火熱銷鑠腎精，精虧髓空骨不能實(shí)，如《素問·痿論篇》言“腎者，水臟，今水不勝火，則骨枯而髓消”，腎虧為病之先，陰陽(yáng)和則腎精充。疾病初期多為腎陰虧虛，治當(dāng)以補(bǔ)陰為先，滋陰補(bǔ)腎，益精充髓，方可選六味地黃丸、左歸丸等加減，取壯水之主，育陰以涵陽(yáng)之意，調(diào)補(bǔ)腎中元陰，使陰陽(yáng)平和，精充而骨生。龔延賢在《壽世保元》中亦用六味地黃丸治療該病，更在滋陰補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，加知母、黃柏以達(dá)清熱降火，祛除邪熱之效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，左歸丸可有效減輕骨質(zhì)疏松患者病痛，改善生活質(zhì)量[6]。

在撤激素減量階段，用藥日久，陰損及陽(yáng)，此時(shí)治療當(dāng)以溫煦為主，補(bǔ)益腎陽(yáng)，同時(shí)兼顧腎陰，方可選金匱腎氣丸、右歸丸等進(jìn)行治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，金匱腎氣丸可改善患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)，提高骨密度，達(dá)到治療目的。運(yùn)用右歸丸配合針刺治療腎陽(yáng)虛證的激素性骨病，亦顯著療效[8]。樸勇洙等[9]以劉完素所創(chuàng)金剛丸加味，以肉蓯蓉、菟絲子、杜仲等補(bǔ)益腎陽(yáng)，亦可達(dá)生精起痿之效。

邪熱耗傷腎精后還會(huì)影響脾胃后天運(yùn)化，不能互為補(bǔ)充；乙癸同源，腎虛則肝無(wú)以受益；子病及母，腎虛則肺金亦虛；水火既濟(jì)，腎水虧則無(wú)以制心火。故結(jié)合臟腑間的聯(lián)系，在治療時(shí)當(dāng)審其病癥，補(bǔ)腎同時(shí)兼顧他臟，非獨(dú)治腎。

2 以脾為樞，脾氣失運(yùn)，治當(dāng)脾胃同治，復(fù)其健運(yùn)

脾胃為后天之本，二者共主運(yùn)化水谷精微，《靈樞·決氣》有言“谷入氣滿，淖澤注于骨”，脾胃健運(yùn)則谷氣充盛，方可榮潤(rùn)筋骨。過用GC使胃陰虧虛，虛火熾盛導(dǎo)致消谷善饑等胃腸道癥狀，不僅會(huì)銷鑠津液，亦會(huì)約束脾臟，不得為胃行其津液，以濡潤(rùn)宗筋，正如《素問·痿論篇》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！敝委熒袭?dāng)清泄陽(yáng)明胃熱，恢復(fù)脾之健運(yùn)，熱祛津復(fù)而骨榮。GC用藥后，初起為胃陰虛證，虛火旺盛，脾失健運(yùn)，治可清疏中焦，滋陰以降火，如伍炳彩教授常用東垣方之清暑益氣湯加減，以達(dá)健脾益胃，益氣養(yǎng)陰生津之效，亦可用程鐘齡之五痿湯，同樣起清熱養(yǎng)陰，恢復(fù)脾胃健運(yùn)之功[10]。熊繼柏教授認(rèn)為痿由津傷，責(zé)本在肺，但胃為氣血津液化生之源，清熱同時(shí)兼以養(yǎng)陰生津，濡潤(rùn)宗筋，故可用益胃湯加減治療此類痿病[11]。

疾病日久，胃強(qiáng)而脾弱，致脾陽(yáng)虛衰，脾虛則無(wú)力運(yùn)化，清陽(yáng)不能實(shí)四肢，散精于腎，后天無(wú)以充養(yǎng)先天，亦致痿而不用。如《脾胃論·脾胃盛衰論》所說：“脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！敝萎?dāng)以健脾和胃，補(bǔ)益中焦，脾腎同補(bǔ)，扶正祛邪以養(yǎng)骨。方可用補(bǔ)中益氣湯加減[12]，使運(yùn)化如常，清陽(yáng)得升，四肢以實(shí)，亦可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，以方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，兼以桃仁、紅花、地龍等活血通絡(luò)之品以助骨生。此外在補(bǔ)脾同時(shí)更應(yīng)兼顧清熱利濕，以助脾運(yùn)。

《靈樞·九針論》有言“刺陽(yáng)明出氣血”，故在健脾和胃的基礎(chǔ)上還可配合針刺治療，臨床常選用太溪、足三里，三陰交，脾俞等穴進(jìn)行針刺，患者骨密度均有改善[13-14]，以達(dá)到防治GIOP的目的。此遵內(nèi)經(jīng)之意補(bǔ)其滎而通其輸，氣血出則津液足、宗筋潤(rùn)則筋骨強(qiáng)。

3 以肺為要，肺熱葉焦，治當(dāng)養(yǎng)陰清熱，調(diào)暢氣機(jī)

肺可宣降一身之氣機(jī)，行榮衛(wèi)以治陰陽(yáng)，布散氣血津液濡潤(rùn)全身，如《靈樞·決氣》所言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！盙C用藥后，肺熱葉焦，則宣降不及，津液失于輸布，皮毛干枯而筋骨失養(yǎng)[15]，如《素問·痿論篇》所言：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿躄也。”治必清其熱，養(yǎng)其陰，調(diào)暢氣機(jī)，以恢復(fù)肺之宣降。初起熱盛，方可用清燥救肺湯或清燥湯合二妙丸加減[16]，先去其熱，防止熱盛傷津，干枯不能濡養(yǎng)。

熱久而津虧，陰液不足，不能滋養(yǎng)，可用朱丹溪之大補(bǔ)陰丸加減[17]，養(yǎng)陰益氣，上清肺熱，下滋腎水，肺腎同治取其金水相生之意，精充骨生而痿病自除。又如陳士鐸用生津起痿湯，葉天士用沙參麥冬飲治療此類病癥時(shí)皆不離養(yǎng)陰清肺之則，多用石斛、麥冬、菊花、玄參等，使肺安而熱祛津生，骨濡而強(qiáng)。

邪熱亦使全身氣機(jī)失調(diào)，如王清任所言“痿證乃氣虛不能周流于下，治當(dāng)用益氣之藥”，張琪教授亦取該法，重視補(bǔ)氣，針對(duì)痿病多施以重劑參芪之品，以助氣機(jī)調(diào)暢，榮養(yǎng)筋骨[18]。

4 以肝為重，肝血不榮，治當(dāng)柔筋養(yǎng)血，肝腎并重

肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣血運(yùn)行，則疏泄有序，氣血循經(jīng)而行，濡養(yǎng)一身筋膜。GC邪熱耗傷精血，久則邪氣入里，由氣入血，病情轉(zhuǎn)歸加重，耗傷肝陰，筋膜失養(yǎng)，終致筋脈拘緊而關(guān)節(jié)不利[19]，正如《素問·痿論篇》曰“肝氣熱……筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！苯畈〖肮?，亦使骨不能用。故在初起治療時(shí)當(dāng)注重調(diào)暢肝氣兼以清熱，方可用逍遙散加減進(jìn)行治療，但疏肝理氣之藥性味多辛散，如柴胡等常會(huì)耗傷陰液加重病情，治療時(shí)當(dāng)應(yīng)謹(jǐn)慎把握用量，同時(shí)佐以丹皮、梔子等清熱之品以祛邪熱。

邪熱郁積，久則元?dú)鈹?，熱入血分，此時(shí)治療更應(yīng)重視養(yǎng)血，肝腎同源，精充則血榮，王旭高[20]認(rèn)為肝臟受損，治當(dāng)遵從“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的五行生化原則，補(bǔ)腎養(yǎng)肝則相火安居其位，邪火不犯。故治療上當(dāng)肝腎并重，如章次公以健步虎潛丸加減，肝腎同補(bǔ)，多見良效[21]；王任之[22]取葉天士“陽(yáng)內(nèi)化風(fēng)”之說，善用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝等培補(bǔ)肝腎，以固其本，使風(fēng)定熱祛，精充血榮；原明忠教授[23]常用經(jīng)驗(yàn)方加味金剛丸治療痿病，方中杜仲、肉蓯蓉、萆薢、牛膝、菟絲子、木瓜合而為用，皆不離肝腎同補(bǔ)之則，以復(fù)其痿。

5 以心為輔，心血失養(yǎng)，治當(dāng)清心涼血，通脈和營(yíng)

心主一身之血脈，既可生血又可行血，血生則骨得以生，血行則骨得以養(yǎng)。疾病后期GC火熱之性致使腎水枯竭，無(wú)以蒸騰上濟(jì)心火，邪熱郁積上位，則下位失守，久而傷血入絡(luò)，絡(luò)脈受邪，則血失濡養(yǎng)，骨亦失榮[24]，誠(chéng)如《素問·痿論篇》所言：“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也?！?/p>

故治療上可采用瀉南補(bǔ)北法，清瀉心火，滋補(bǔ)腎陰，以達(dá)陰陽(yáng)平和，血脈通暢而骨得以生，故費(fèi)伯雄[25]在《醫(yī)醇賸義》中用調(diào)營(yíng)通脈湯，可加龍膽草、苦參、秦艽、白鮮皮、牡丹皮、地骨皮等共奏清熱養(yǎng)陰，通脈養(yǎng)血之功，使骨得血脈濡養(yǎng)而復(fù)生。明代醫(yī)家秦昌遇治療心氣熱而痿時(shí)，則用導(dǎo)赤各半湯加減，亦取清心火，則熱祛脈通之意；并兼顧補(bǔ)腎，合用六味地黃丸或大補(bǔ)丸加減，使水火既濟(jì)，陰陽(yáng)平衡而痿痹自除。

6 以痰瘀為標(biāo)，痹阻經(jīng)絡(luò)，治當(dāng)化瘀祛痰，標(biāo)本兼顧

長(zhǎng)期受GC邪熱影響，終使五臟受損，氣血不得正常運(yùn)行，無(wú)力運(yùn)化輸布而致飲留成痰，血滯成瘀，瘀血和痰濁可相互膠結(jié)，亦可相互轉(zhuǎn)化，痹阻經(jīng)絡(luò)影響氣血運(yùn)行。治療當(dāng)取活血化瘀，豁痰通絡(luò)之法。張錫純常用活絡(luò)效靈丹，或振頹湯等，治療以瘀為主之廢痿不用。臨床研究發(fā)現(xiàn)[26]，在運(yùn)用活血化瘀之法時(shí)兼顧滋補(bǔ)腎精之本，以活絡(luò)效靈丹合左歸丸治療骨質(zhì)疏松癥，可明顯改善骨代謝指標(biāo)，提高骨密度，收效顯著。陳亦人教授[27]治療痿病，顧護(hù)真元同時(shí)，用化瘀除濕、清熱和絡(luò)之法以治該病，常選用黃芪開瘀絡(luò)，忍冬藤暢通經(jīng)脈，再以桑寄生活血益腎，再佐土元、當(dāng)歸、白芍等標(biāo)本兼顧，經(jīng)脈通利，骨髓得養(yǎng)則筋強(qiáng)骨壯。

唐容川在《血證論·瘀血》中指出：“血瘀既久,亦能化為痰水。”以痰飲為主所致痿病時(shí)，當(dāng)治痰同時(shí)兼顧祛瘀，鄧鐵濤教授在治療此類痰瘀互結(jié)證時(shí)，痰濁較甚者,常以溫膽湯化痰理氣，再加三棱、莪術(shù)等破血行氣或以蟲類藥等血肉有情之品，使痰祛血行，脈絡(luò)通利以濡養(yǎng)全身[28]。

7 結(jié)語(yǔ)

GIOP的發(fā)生，以GC邪熱導(dǎo)致五臟失和，而后產(chǎn)生痰瘀等病理因素加重病情。治療上從五臟辨治，抓其核心，兼而調(diào)和五臟，總體上使氣血陰陽(yáng)平和，骨髓得養(yǎng)則骨強(qiáng)而不痿。如《靈樞·本臟》所言：“是故氣血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”目前針對(duì)該病的治療仍是亟待解決的難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已制定明確指南及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行防治，而中醫(yī)藥防治GIOP雖具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療均有顯著療效，但中醫(yī)藥治療并未能針對(duì)該病做出統(tǒng)一規(guī)范。此前針對(duì)GIOP的研究多從脾腎入手，而忽略了內(nèi)經(jīng)之旨，故基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟使人痿”的理論對(duì)該病進(jìn)行探析，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，綜合調(diào)整臟腑功能，分型辨治，以提高中醫(yī)治療GIOP的臨床療效，為今后GIOP的治療提供更為開闊的診療思路。