古金曉 于海青 李偉榮 王岳青 馬鵬珍 杜雨軒 梁笑笑 袁永娥 王麗 黃朝萍 謝穎楨
隨著人口老齡化的加速,飲食結(jié)構(gòu)以及生活習(xí)慣的改變,心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增長,并成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。全球每年大約有1800萬患者死于心腦血管疾病,而中國心腦血管疾病患者約2.9億,死亡率可達44%左右[1-2],心腦血管疾病給居民和社會帶來的經(jīng)濟負擔(dān)日漸加重,成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。隨著對心腦這兩個獨立器官機制的進一步了解,科學(xué)家們開始尋求心臟和大腦之間的聯(lián)系[3]。目前西醫(yī)將心腦分屬循環(huán)和神經(jīng)兩大不同系統(tǒng)[4],存在不足之處,尋求中西醫(yī)的聯(lián)合治療逐步成為共識,中醫(yī)“心腦同治”理論為心腦血管疾病的治療提供了新的思路。
中醫(yī)理論認為心乃“君主之官”,主神明而藏神;腦為“元神之府”,主管一切精神活動、統(tǒng)帥全身。心主血脈,心功能正常,則推動血液在脈中運行,滋養(yǎng)各臟腑器官,保證腦正常運行,心腦功能協(xié)調(diào),共同調(diào)節(jié)氣血運行以及精神活動。清代名醫(yī)張錫純提出“心腦共主神明”,認為“腦中為元神,心中為識神”,此觀點逐漸發(fā)展為“心腦同治”理論,“神明不能由腦達心,是以神明頓失其司”,充分說明心腦功能密切,若二者相互協(xié)調(diào),則能“鑒別是非,而毫無錯謬”,二者不能協(xié)調(diào)統(tǒng)一,則功能發(fā)生異常,最終導(dǎo)致形神相離。
“心腦同治”目前主要用于心腦血管疾病的臨床治療,其含義主要有兩個方面:第一,心腦血管疾病同時治療;第二、心腦血管疾病同法治療[5]?!靶哪X同治”理論的提出不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論,也符合心腦血管疾病的病理生理特點。
“心腦同治”體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀念。《道德經(jīng)》記載的“道生一,一生二……沖氣以為和”,《內(nèi)經(jīng)》提到的“人與天地相參”以及北宋哲學(xué)家張載的“天人合一”思想都是整體觀念的重要表現(xiàn)。需要強調(diào)的是,中醫(yī)的整體觀念,并不單純意味著人與自然的和諧一致,它涉及人與外界環(huán)境的統(tǒng)一以及人體內(nèi)環(huán)境的統(tǒng)一,內(nèi)環(huán)境的統(tǒng)一主要有五臟一體觀和形神一體觀?!靶哪X同治”理論將心腦當(dāng)作一個整體,而非獨立開來,這是由心腦系統(tǒng)的病理生理、解剖等因素決定的。首先,就解剖而言,腦血管是由心血管延伸入顱而成,心臟供血能力直接影響大腦的供血狀態(tài),同時,腦組織耗氧量大,對缺血和缺氧的耐受性低,血管狹窄或者心功能不全導(dǎo)致心輸出能力降低,供血不足,極易導(dǎo)致腦組織低灌注、缺血缺氧,從而引發(fā)腦梗死;其次,心主血脈,心氣充足推動血液運行脈中,故心氣不足,血液無力上行至腦絡(luò),腦失濡養(yǎng),發(fā)為中風(fēng)。心主神,腦為髓海,元神之府,張錫純提出“神志活動的產(chǎn)生,是由腦而達于心,由心而發(fā)露于外”,形成“腦心共主神明”派。心腦之間存在雙向互動[6],主要機制包括下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)[7]、免疫和炎癥反應(yīng)等[8],陳星[9]研究后認為,丘腦下部和大腦所產(chǎn)生的神經(jīng)活動對心血管功能有重大影響,是調(diào)節(jié)心血管活動的高級中樞。反之,心臟也從多方面影響大腦功能,如血流動力、磁場、內(nèi)分泌等。此外,就病理而言,心腦血管疾病有共同的病理基礎(chǔ),即動脈粥樣硬化,有效緩解動脈粥樣硬化發(fā)展進程是心腦血管疾病預(yù)防的關(guān)鍵因素,糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、吸煙飲酒等是動脈粥樣硬化可控危險因素[10],積極控制這些風(fēng)險因素是腦血管疾病必不可少的。心腦血管疾病危險因素相似,患病率相當(dāng)。通過特殊的二級預(yù)防性治療,可以減少此類疾病未來的并發(fā)癥和表現(xiàn)[11]。
“心腦同治”體現(xiàn)了異病同治原則,王方方等[12]認為異病同治有兩種解釋:一種是對于不同患者而言,不同的疾病在某一階段出現(xiàn)相似的證,用相同方法治療;一種是對于同一患者而言,即使身患多種疾病,表現(xiàn)出一種最顯著的證候,所謂主證。心腦血管疾病的治療有眾多相似之處,二者病機相同,本虛標實,本虛多見陽(氣)虛,標實以痰、瘀、火為主,臨床以補氣、化痰、降火、活血化瘀為主。
心腦血管疾病多見于中老年人群,或脾腎不足、或氣血虧虛,正氣不足,中醫(yī)認為“正氣存內(nèi),邪不可干”,正氣虧虛邪犯心腦脈絡(luò),出現(xiàn)絡(luò)脈空虛的病理變化[13]。(陽)氣虛是心腦疾病發(fā)病的根本原因,其對于心腦血管疾病的認識及治療尤為重要。對于心腦血管疾病早期治療,側(cè)重于化痰、活血,以祛邪為主,臨床可見部分病人疾病初期即出現(xiàn)氣虛或陽虛,常規(guī)治療難以取效,及時給予益氣溫陽活血通絡(luò)治療,療效顯著。
宋代《仁齋直指方》中首次提出“虛氣留滯”,王永炎教授在此基礎(chǔ)上,結(jié)合多年腦病臨床經(jīng)驗形成此獨特病機理論,即元氣虛衰(虛氣),氣血津液等流動物質(zhì)發(fā)生阻滯(留滯)的病機變化[14],作為類病病機,成為心腦血管疾病、代謝性疾病等多種慢性疾病的共同病理環(huán)節(jié)[15]。
心腦血管系統(tǒng)同屬絡(luò)脈系統(tǒng),“絡(luò)脈空虛”是其共同的病機[16]。心腦經(jīng)絡(luò)相通,絡(luò)脈暢通,統(tǒng)御心神,濡養(yǎng)腦髓,則心腦俱榮,神明清靈。絡(luò)脈病多“痰、瘀、虛”,符合心腦血管疾病病理特點,與疾病本虛標實病性一致。虛氣致病、留滯致病是疾病發(fā)生的兩個主要方面:其一,氣血陰陽不足等導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng);其二,氣滯、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停滯積聚,絡(luò)脈失于濡養(yǎng)。絡(luò)脈細小迂曲,易成瘀滯,葉桂云“最虛之處,便是容邪之處”,病久入絡(luò),氣滯瘀血痰濁相互膠結(jié),遷延反復(fù),病情難愈。
中風(fēng)病、胸痹是最常見的心腦血管疾病,多由飲食或情志不調(diào)、先天不足、年老體虛、久病失養(yǎng)等病因?qū)е職鈾C失常、血液運行不暢,腦絡(luò)心脈閉阻所致。年齡是心腦血管疾病的相關(guān)危險因素,發(fā)病率隨著年齡的增長而升高,中醫(yī)認為本病多發(fā)于中老年人,年老體衰,臟腑功能失調(diào),氣血不敷,致脈絡(luò)失養(yǎng)。此外,心腦血管疾病病程長,容易反復(fù)發(fā)生,病久入絡(luò),絡(luò)虛邪犯,本虛更著。
“虛氣”并非單純是氣虛,而是元氣虧虛,臟腑功能減退,氣血陰陽偏損。其中,虛氣在心腦血管疾病主要表現(xiàn)為(陽)氣虛,歷代醫(yī)家重視中風(fēng)病及胸痹從虛論治,東漢·張仲景認為中風(fēng)病的主要病因是“絡(luò)虛風(fēng)中”,這與此時期的“內(nèi)虛中邪”學(xué)說是一致的;李東垣認為中風(fēng)病離不開氣虛勞倦,指明氣虛與中風(fēng)病發(fā)病的關(guān)系;明代張景岳認為中風(fēng)乃“內(nèi)傷積損頹敗”所致,清代王清任提出中風(fēng)病病機是“元氣虧損”;沈金鰲認為:“曰痰曰火,總由于虛,故虛為中風(fēng)之根也”,氣虛證在中風(fēng)病中占據(jù)重要地位;當(dāng)代名醫(yī)任應(yīng)秋先生認為心臟病變首先耗傷陽氣,其次為血脈,而心氣不足是導(dǎo)致胸痹的根本原因,中風(fēng)病和冠心病治療當(dāng)以培補元氣為基礎(chǔ)[5]。
虛氣致病,一方面,(陽)氣不足,無力助血運行,氣血精微物質(zhì)難以濡養(yǎng)腦竅、心臟,或出現(xiàn)氣血運行不暢,瘀血阻滯脈絡(luò),使腦髓心臟失養(yǎng);另一方面,(陽)氣不足則氣化不利致病理產(chǎn)物(痰、飲、瘀)的積聚,使心脈腦絡(luò)閉阻。反之,進一步阻礙氣機運行、影響(陽)氣的生成。
“留滯”是因虛致滯,“滯”是氣血津液不通的結(jié)果,既是致病因素,也是病理產(chǎn)物,氣滯、血瘀、痰濁是具體表現(xiàn)形式?!皽笔切哪X血管疾病發(fā)病的關(guān)鍵,虛氣致痰濁淤血內(nèi)停,痰瘀互結(jié),日久蘊毒,毒損脈絡(luò),心腦血管疾病由此發(fā)生。
因虛則滯,氣滯為先,痰瘀為病。氣具有推動、溫煦、氣化等作用,氣虛推動無力、運行不暢,導(dǎo)致氣滯。氣為血帥,氣行助津血暢行周身,滋養(yǎng)肢體九竅。氣滯則行津運血作用減退,津血代謝不利,聚集成痰成瘀,痰瘀為陰邪,耗損陽氣、阻遏氣機,進一步影響氣血化生,心脈腦絡(luò)失榮。靳宏光等[17]認為動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ),痰瘀證是其主要證侯要素,痰瘀在加速心腦血管疾病進展中的作用不可忽視。
因虛則滯,久病入絡(luò),毒損脈絡(luò)?!岸尽笔莾?nèi)生之毒,是風(fēng)火、痰瘀等邪盛導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,衛(wèi)氣壅滯局部而化生[18],進而損傷絡(luò)脈而導(dǎo)致氣血敷布及營衛(wèi)交會異常,以損傷絡(luò)脈、敗壞形體組織為特點。內(nèi)毒因其偏頗性,又有熱毒、寒毒、痰毒、瘀毒、濕毒區(qū)別,解毒通絡(luò)臨床常用治療原則,臨床多以醒腦靜注射液、牛黃、梔子清熱解毒,黃芪、甘草扶正解毒,瓜蔞、膽南星化痰解毒,丹參、三七等化瘀和絡(luò)解毒,療效顯著。毒邪形成以絡(luò)脈損傷最常見,累及腦絡(luò)、心脈、肝絡(luò)、腎絡(luò)等,導(dǎo)致中風(fēng)、胸痹、臌脹等多種疾病的發(fā)生。對于部分病情復(fù)雜、病機錯雜、疑難患者單純祛瘀化痰效果不明顯,以解毒通絡(luò)兼以化痰祛瘀等,可提高臨床療效,例如中風(fēng)病患者腦神活動受損出現(xiàn)的記憶障礙、語言表達困難、精細動作受損等諸多問題,只有解毒涼血通絡(luò)甚至是破瘀醒神治療,才能從根本上阻抑病機轉(zhuǎn)化,達到治療目的。
“虛氣”“留滯”密不可分,互為因果,其形成是一個動態(tài)演變的過程?!秲?nèi)經(jīng)》提出“氣并則無血,血并則無氣,今氣血相失,故為虛焉”,即氣并于血,則氣虛血實,血并于氣,則氣盛血虛。元氣虛衰一方面導(dǎo)致氣虛血瘀,如王清任云認為元氣虛衰,血管無氣,必停留成瘀;另一方面發(fā)生“歸并”,虛氣不能正常敷布,使虛者更虛,“血氣以并,陰陽相傾……血氣離居,一實一虛”。虛氣是留滯的前提,虛則易受邪動風(fēng),留滯會加重虛氣程度,兩者互為因果。元氣虛衰,氣血津液滯留絡(luò)脈,絡(luò)脈受損,腦絡(luò)心脈阻塞不同;絡(luò)脈不通反過來影響氣血津液的正常生成和運行,所謂“瘀血不去,血難歸經(jīng)”進一步加重留滯狀態(tài),二者相互作用,最終發(fā)生中風(fēng)、胸痹疾病。
“虛氣留滯”即因虛而滯,“虛氣”為本,“留滯”為標?!毒霸廊珪分赋雠R床治病,不用拘泥于有無虛證,但凡無實證者皆可使用補法,“以調(diào)營衛(wèi)精血之氣”,強調(diào)了補虛在疾病治療中的重要地位,在心腦血管疾病中,尤其需要重視補氣作用。氣旺則血暢津行,因而,治病必求于本,補氣成為心腦血管疾病治療的源頭。
心腦功能正常發(fā)揮離不開氣血,氣血失和是腦心病變的始動因素[19]。氣能化生血液,故脈道充盈,氣能運行血液,脈道暢通無所閉,氣能攝血于脈中,血行脈中循環(huán)往復(fù)。氣行則血行,氣滯則血凝,凝則脈道不通,絡(luò)脈拘急失榮,心腦失司。此外,血液在脈中正常運行,不致溢出脈外而出血,離不開氣的攝血作用。補氣則氣旺血行脈中,脈絡(luò)暢達,則心腦自安,外邪無以入體。黎莉莉等[20]認為氣的推動作用與內(nèi)皮細胞維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用相似,氣正常運行利于維持血管血管內(nèi)皮穩(wěn)定,此外,臨床研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證、氣虛證、痰瘀互結(jié)證、痰濁阻滯證、血瘀證這五大證候是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的共同之處[21],因此,臨床治療心腦血管疾病可從“痰、氣、瘀”著手。
“津氣理論”與氣血理論相似,氣能生津、氣能行津、氣能攝津,氣的升降出入正常,才能保證津液濡潤作用的發(fā)揮,相反,氣滯津停,津液聚集化濕成痰,停于脈中,影響心脈腦絡(luò)血液運行?!兜は姆ā氛J為“治痰”首當(dāng)治氣而非治痰,“氣順”可使“一身之津液隨之而順”?,F(xiàn)代研究表明,血管內(nèi)皮損傷是中風(fēng)病冠心病等血管性病變的動因,貫穿疾病始終,脂質(zhì)代謝異常會損傷血管內(nèi)皮,導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生,而痰濁的物質(zhì)基礎(chǔ)脂質(zhì)代謝紊亂,故痰濁可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[22]。在動物實驗中顯示,補氣化痰方對于氧化低密度脂蛋白誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細胞損傷具有保護作用[23]。在臨床中同樣發(fā)現(xiàn),對于大動脈粥樣硬化型腦梗死急性期患者,使用補氣化痰法提高患者生活質(zhì)量,改善神經(jīng)功能缺損癥狀,臨床切實有效[24]。
毒損絡(luò)脈,以內(nèi)毒為患,所謂“內(nèi)毒”是指原本適應(yīng)機體生命活動的物質(zhì)超過了機體的需求而對機體形成危害[25]。心腦血管疾病的內(nèi)毒來源于氣血失和,“血氣不和,百病乃變化而生”,常表現(xiàn)為氣虛運化無力,血液津液滯澀,生痰致瘀,日久痰瘀互結(jié),邪盛傷正,或郁而化熱生熱毒,或積聚不散成痰瘀之毒,馮興中[26]認為此為“氣虛生毒”,以益氣解毒通絡(luò)治療糖尿病合并心腦血管疾病,取得較好的臨床療效。趙潔等[27]使用益氣通絡(luò)解毒湯聯(lián)合美托洛爾改善了患者心功能、遠期預(yù)后以及生活質(zhì)量,療效確切。同樣,在另一項研究中發(fā)現(xiàn),益氣解毒通絡(luò)湯可緩解糖尿病性腦梗死的臨床癥狀、改善患者血糖、血脂情況[28]。臨床常用益氣解毒藥物有人參、生地、黃芪、生甘草等,此外常配伍清熱、活血、化痰解毒藥物。王軍玲等[29]從氨基酸代謝角度,證實了益氣解毒配伍中藥(人參、黃連、梔子)改善大鼠神經(jīng)缺損癥狀,具有協(xié)同抗腦缺血作用。
補氣解毒,能夠增強患者免疫力、提高機體運化能力,助痰瘀濕邪排除體外。根據(jù)邪正盛衰調(diào)整用藥,配合使用其他解毒藥物,對于以毒邪顯著者,靈活重用活血祛瘀、清熱解毒及化痰通絡(luò)藥物,提高臨床療效。需注意解毒祛邪不傷正,防止虛者更虛,補氣解毒不生滯,防止氣機壅滯化火助邪。
西醫(yī)認為心腦相互作用通過“腦心軸”(大腦影響心臟功能)[30]和“心腦軸”(心臟直接影響大腦功能)[31]實現(xiàn),然而探討心臟病對大腦功能影響的研究很少[32],中醫(yī)學(xué)方面,可將其統(tǒng)一歸于“心腦同治”理論,由于心腦血管疾病的生理相關(guān)、病理相似,在異病同治原則下,心腦同治理論被逐漸認可和接受,在臨床不斷得到驗證?!疤摎饬魷辈C理論最初用于腦血管疾病的闡述,本文用來解釋心腦血管疾病的心腦同治理論,是從新角度對心腦同治理論進行補充,執(zhí)簡御繁,將復(fù)雜病機理論簡單化,為心腦血管疾病的中醫(yī)藥防治提供新理論、新思路。