董國(guó)菊

眾所周知，慢性心力衰竭以“虛”“瘀”“水”為主要病理特點(diǎn)，中國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合心血管專家、國(guó)醫(yī)大師陳可冀院士認(rèn)為，氣虛血瘀水停是慢性心衰的基本病機(jī)，即氣虛—?dú)饣焕叙鰷焕麆t為水[1]。臨床治療慢性心力衰竭也多以益氣溫陽活血利水為主，對(duì)此業(yè)內(nèi)已達(dá)成共識(shí)[2]。隨著西醫(yī)對(duì)心力衰竭的重新分類和定義[3]，臨床應(yīng)認(rèn)識(shí)到，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)的臨床特點(diǎn)并不完全和傳統(tǒng)射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)相同，雖然都存在不同程度的血瘀和飲停，但二者臨床主癥有所不同，提示二者病機(jī)同中有異，總結(jié)二者的核心病機(jī)，用一元論思想解釋HFpEF和 HFrEF病機(jī)的異同，用一元論思想指導(dǎo)慢性心衰的治療，有利于中醫(yī)藥防治慢性心衰經(jīng)驗(yàn)的推廣。

基于HFpEF和 HFrEF發(fā)病過程中同的病理產(chǎn)物——血瘀和飲停，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論氣化學(xué)說，筆者認(rèn)為氣化不利是二者的核心病機(jī)，但二者氣化不利的內(nèi)涵不同，臨床治療不宜籠統(tǒng)概括為“益氣活血利水”。此外，在HFpEF發(fā)病的不同階段，氣化不利所涉及臟腑不同、程度不同，診治思路、遣方用藥又需甄別對(duì)待。

1 基于氣化學(xué)說看HFpEF和HFrEF病機(jī)的異同

1.1 中醫(yī)對(duì)氣化學(xué)說的認(rèn)識(shí)

氣化是指氣的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的種種變化。廣義的氣化涵蓋宇宙萬物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“萬物象變，氣化使然”。狹義的氣化主要指人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)變化。氣化學(xué)說作為中醫(yī)經(jīng)典理論之一，其內(nèi)容主要是指人體氣的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的各種變化，氣的運(yùn)動(dòng)包括升降出入，運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的變化包括氣、血、津、液、精的相互化生。可以說氣化是生命活動(dòng)的最基本形式，氣化的過程就是人體生命活動(dòng)的過程[4]。沒有氣化，就沒有物質(zhì)的代謝過程，就會(huì)出現(xiàn)津不化血，血不化津，瘀血不行，水谷不化等諸多病理產(chǎn)物。因此很多疾病的發(fā)生發(fā)展都與氣化不利有關(guān)，概括而言，氣化不利主要有兩種形式：一種是氣或者陽氣的相對(duì)不足，主要是陰邪郁遏了陽氣，致陽氣敷布不利；另一種是氣或者陽氣的絕對(duì)不足，主要是氣或者陽氣虛衰，無力氣化。但是不同疾病涉及的氣化不利的病機(jī)又不完全相同，也就是何氣(何臟何腑何經(jīng)何絡(luò))之化和氣之何化(水飲、痰濁、血瘀)不同[5]。

1.2 氣化不利是HFpEF和HFrEF共同的核心病機(jī)

HFpEF是一種臨床異質(zhì)性明顯、病機(jī)復(fù)雜的綜合征[6]，雖然HFpEF和HFrEF同屬于心力衰竭范疇，但二者的西醫(yī)病理機(jī)制不同，西醫(yī)目前治療HFrEF的方案并不適用于HFpEF[7]，HFpEF已經(jīng)成為社會(huì)公共衛(wèi)生難題，影響了半數(shù)心衰患者的生活質(zhì)量[8]。

中醫(yī)治療HFpEF也尚處于起步階段，目前不少學(xué)者仍繼續(xù)應(yīng)用治療HFrEF的臨床經(jīng)驗(yàn)治療HFpEF。結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，二者都存在不同程度的血瘀和飲停，提示都存在氣化不利，這是二者共同的核心病機(jī)。但二者的臨床主癥和預(yù)后轉(zhuǎn)歸都不盡相同，提示不應(yīng)再拘泥于傳統(tǒng)HFrEF的治療思路來治療HFpEF。HFrEF以乏力為癥，是氣或者陽氣的絕對(duì)不足在前，氣虛導(dǎo)致氣化無力，氣虛則血瘀，血不利則為水。HFpEF是以活動(dòng)耐量下降為主癥[9]，是氣或者陽氣的相對(duì)不足，因水飲之邪盛致陽氣被抑，以陽氣敷布不利、氣化障礙導(dǎo)致飲停、血瘀為主。結(jié)合氣化學(xué)說，不僅要認(rèn)識(shí)到HFpEF的氣化不利不同于HFrEF的氣化不利，而且臨證中應(yīng)認(rèn)識(shí)到，不同發(fā)病階段，HFpEF的何氣之化和氣之何化亦有不同，因主癥不同、病機(jī)不同，治療理法方藥也應(yīng)不同。

2 HFpEF分期診治思路

2.1 HFpEF早期診治思路——病機(jī)以心肺氣化不利為主，宜心肺同治

不同于HFrEF初期即表現(xiàn)為氣虛導(dǎo)致的乏力，HFpEF早期是以活動(dòng)耐量下降為主癥，即靜息時(shí)無明顯不適，動(dòng)則氣促。西醫(yī)認(rèn)為此階段病理主要為心臟舒張功能減退導(dǎo)致的肺淤血，筆者認(rèn)為此階段的病位在心和肺，病機(jī)為心肺之氣氣化不利。需要注意的是，HFpEF早期氣化不利不同于HFrEF的心肺氣/陽氣的絕對(duì)不足，由于疾病尚處于早期，正氣不虛，但水飲邪氣內(nèi)停于肺，導(dǎo)致心肺陽氣被抑，影響了心肺陽氣的溫煦布散，好比是“烏云遮日”。這個(gè)時(shí)候治療思路不是用四逆輩溫中回陽,使“春回大地”，而是需要用苓桂劑溫化水飲以達(dá)“撥云見日”之效。

苓桂劑是指《傷寒論》中以茯苓、桂枝為主藥的方劑，主要是用來治療水氣不化、心陽被抑、水氣上沖的疾患，是仲景對(duì)氣化學(xué)說具體應(yīng)用和發(fā)展的體現(xiàn)。其中最具有代表的是苓桂術(shù)甘湯。雖然苓桂術(shù)甘湯防治心衰病的研究頗多，但其組成缺少活血藥，不能完全契合心衰病血瘀水停的機(jī)制?；诖?，筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，根據(jù)主癥“動(dòng)則氣促”，提出HFpEF早期的病機(jī)以上焦氣化不利為主，治療應(yīng)心肺同治，通過蠲飲化瘀以達(dá)“撥云見日”之效。在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上去甘草，加赤芍，形成苓桂氣化一號(hào)方。方中茯苓為君，入心、肺、脾、腎經(jīng)，其性上行，滋上焦水源，其功下行，淡滲利小便以行太陽之水；桂枝為臣，入心、肺經(jīng)，通陽化氣，溫振被抑的心陽；赤芍為佐，一方面通順血脈，活血化瘀；另一方面，助茯苓、桂枝發(fā)揮去水氣，利小便之作用。桂枝走表利于上，芍藥走里利于下。上為陽，下為陰，正體現(xiàn)仲景桂、芍對(duì)應(yīng)作用在水氣病中而各顯身手。白術(shù)為使，健脾利水。該方雖只有四味藥，但配伍精當(dāng)，可助陽化氣，使飲消瘀散。

2.2 HFpEF中期診治思路——病機(jī)以心脾氣化不利為主，宜心脾同治

隨著病情發(fā)展，肺淤血導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力不斷增加，進(jìn)而導(dǎo)致右心系統(tǒng)壓力增大，開始出現(xiàn)消化道淤血癥狀。筆者認(rèn)為此階段病位主要在心和脾，病機(jī)為心和脾氣氣化不利。心主血脈，心氣氣化不利，則血行瘀滯，癥見心脈痹阻引起的胸悶憋氣；脾主運(yùn)化水濕和運(yùn)化水谷，脾氣氣化不利，則水濕、水谷不化，阻礙中焦氣機(jī)升降，癥見納差、脘腹不適、口渴等癥狀。這個(gè)階段，氣/陽氣開始有消耗，但仍以血脈郁滯和飲停中焦的邪實(shí)為主。

針對(duì)HFpEF中期胸悶憋氣、脘腹不適的主癥，筆者認(rèn)為HFpEF中期的病機(jī)以中焦氣化不利為主，治療應(yīng)心脾同治，以五苓散去豬苓加赤芍，形成苓桂氣化二號(hào)方。該方重用澤瀉為君，其性甘淡，利濕行水。桂枝為臣，性辛甘溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，溫陽化氣以助澤瀉利水?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，桂枝通陽化氣，氣化則水化。茯苓淡滲，佐澤瀉增強(qiáng)其利水滲濕之功。赤芍苦微寒，色赤入血，活血行滯，治療血瘀兼證，與茯苓共為佐藥。白術(shù)升降脾胃氣機(jī)，引諸藥達(dá)中焦，為使藥。全方共奏通陽化氣、活血行水之功，使中焦水濕得化，脾運(yùn)得健，氣化得行，血瘀得消。五苓散方證存在于水液代謝的全過程，但有三焦氣化不利之征象，隨癥加減均可用之[10]。

2.3 HFpEF晚期的診治思路——病機(jī)以心腎氣化不利為主，宜心腎同治

HFpEF晚期癥狀與HFrEF相似：患者因?yàn)樽笮氖鎻堩槕?yīng)性進(jìn)一步下降，肺淤血加重，右心系統(tǒng)負(fù)荷增加，體循環(huán)回流障礙，出現(xiàn)下肢水腫，嚴(yán)重者腹部水腫；同時(shí)由于肺淤血的進(jìn)一步加重，患者出現(xiàn)呼吸困難、甚至喘憋不能平臥等癥狀。此階段陽氣進(jìn)一步消耗，由相對(duì)不足轉(zhuǎn)為絕對(duì)不足。HFpEF晚期病位在心和腎，即心和腎氣氣化不利，腎陽為一身之元陽，腎陽不足，氣化失司，水濕泛濫；陽虛則寒，血得寒則凝。

針對(duì)HFpEF晚期喘憋、乏力、水腫的主癥，筆者認(rèn)為該階段病機(jī)以下焦氣化不利為主，由于心腎陽氣不足，溫煦無權(quán)，水飲泛濫，溢于四肢，上犯心肺。治療應(yīng)該心腎同治，方選真武湯去生姜加桂枝，形成苓桂氣化三號(hào)方。該方以大辛大熱的附子為君藥，入心、腎、脾經(jīng)，能溫腎回陽、化氣行水；桂枝為臣，與附子同用，共同達(dá)到振奮陽氣，溫化驅(qū)散水濕的目的；茯苓、白術(shù)健脾益氣、利水滲濕，赤芍活血化瘀兼利小便以行水氣，共為佐藥。全方共奏溫補(bǔ)陽氣，活血利水之功。陽氣充足，小便氣化正常，水邪得以從小便祛；陽氣充沛，鼓動(dòng)心脈以促血行；陽氣充盛，則 “血得熱則行”，血瘀得以消散。

3 基于氣化學(xué)說看HFpEF以心為主，涉及五臟的發(fā)病特點(diǎn)

3.1 HFpEF病位在心，以心氣氣化不利為主

從整個(gè)機(jī)體而言，臟腑陽氣是氣化的動(dòng)力源泉，臟腑氣化之氣機(jī)失常，比如升太過/不足或者降太過/不足，都會(huì)導(dǎo)致津液代謝失常，出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物。所以，不能離開臟腑機(jī)能孤立地討論氣化[11]。將氣化學(xué)說和臟象學(xué)說有機(jī)結(jié)合，能更好地理解HFpEF以心為主，涉及五臟的發(fā)病特點(diǎn)。

《素問·痿論篇》曰:“心主身之血脈?！?心氣推動(dòng)血液在體內(nèi)循行，是氣機(jī)的“動(dòng)”；同時(shí)心氣通過攝納使血不溢于脈外，是氣機(jī)的“收”。HFpEF的核心在于心氣推動(dòng)異常，血行瘀滯，故病位在心[12]。心居胸中，而“胸為清陽之府”，如果陰邪上乘導(dǎo)致心陽被抑或者心陽不足，都會(huì)導(dǎo)致氣化不利，飲邪內(nèi)生，這是HFpEF發(fā)病的核心。

3.2 HFpEF與五臟氣化不利皆相關(guān)

五臟相關(guān)學(xué)說是國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤基于多年臨床實(shí)踐提出的，鄧?yán)险J(rèn)為心衰病位在心，心氣不足為心衰病之根本，涉及肺脾腎肝[13]。雖然HFpEF某一發(fā)病階段以某一或者某幾臟氣化不利為主，但從整體論而言，自始至終存在著五臟相關(guān)。從氣化學(xué)說的角度，五臟相關(guān)是因?yàn)槲迮K的氣機(jī)相關(guān)，《素問·六微旨大論篇》：中提及“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無以生長(zhǎng)化收藏”。人體心火下降，腎水上升，肝升肺降，脾升胃降……五臟氣化有序，維持了人體的整個(gè)生命過程，保障了機(jī)體的呼吸、循環(huán)等各項(xiàng)生命活動(dòng)的和諧運(yùn)轉(zhuǎn)[14]。所以說HFpEF的發(fā)病與五臟氣化不利皆相關(guān)。

首先是與肺相關(guān)：心主血，肺主氣，肺的氣化過程以“宣降”為主要?dú)鈾C(jī)，宣：向上升宣和向外布散，《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，即是肺的宣發(fā)過程。降：向內(nèi)吸入清氣和向下通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論篇》 曰“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！奔词欠蔚拿C降過程。雖然肺氣有升有降，但以降為主要?dú)鈾C(jī)進(jìn)行其氣化活動(dòng)。HFpEF早期肺氣失于宣降，一方面不能輔助心君行血，導(dǎo)致血行瘀滯；另一方面不能通調(diào)水道，導(dǎo)致水飲內(nèi)生。

其次是與脾相關(guān)：脾主運(yùn)化，其氣機(jī)在于升清，將水谷精微上輸于心肺， “灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生?！?HFpEF中期脾氣失于升清，水谷精微得不到布散，出現(xiàn)食欲減退、脘腹脹滿。

再次是與腎相關(guān)：腎藏精，主水、納氣。《素問·逆調(diào)論篇》 曰:“腎者水臟，主津液?！蹦I陽蒸化腎陰，清者上升養(yǎng)臟腑，濁者下降走水道，“腎氣化則二便通”，腎的氣化，升降有序，以升為主。HFpEF晚期腎陽溫化不足，“氣化則精生”和“精化為氣”受到影響，精氣不足，出現(xiàn)精神萎靡、疲乏無力；同時(shí)腎陽不足致膀胱氣化失司，出現(xiàn)小便不利，水溢肌膚。

最后是與肝相關(guān)：肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，只有肝的氣機(jī)升發(fā)、條達(dá)，全身的氣機(jī)才能運(yùn)動(dòng)調(diào)暢，氣化得以正常。

4 結(jié)語

氣化學(xué)說是解釋人與自然(宏觀)相應(yīng)、人自身臟腑、經(jīng)絡(luò)相和(中觀)、局部臟腑氣化分工(微觀)的中醫(yī)經(jīng)典理論[15]。氣化思想高度概括了人體生命活動(dòng)，系統(tǒng)闡述了以臟腑為主體、以升降出入為主要形式的氣化運(yùn)動(dòng)，使精、氣、血、津、液相互化生、代謝過程生化不息[16]。筆者認(rèn)為氣化學(xué)說的正向思維是氣(某臟之氣)—?dú)鈾C(jī)(氣的運(yùn)動(dòng))—?dú)饣?運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的變化)，當(dāng)氣化不利、出現(xiàn)病理產(chǎn)物時(shí)，需要逆向推理，什么變化(氣血津液精)發(fā)生異常—何種氣機(jī)(升降出入)發(fā)生異?！闻K之氣發(fā)生異常。HFpEF的臨床診治思維正是這種思維的具體體現(xiàn)，結(jié)合疾病不同階段的主癥和病理產(chǎn)物，分析不同階段的病機(jī)異常，進(jìn)而落腳于臟腑辨證，根據(jù)臟腑的氣化功能特點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床遣方用藥，以偏糾偏[17]。

筆者針對(duì)HFpEF發(fā)病過程中的三個(gè)不同階段，以仲景的苓桂劑為主體，結(jié)合每一個(gè)階段臟腑氣化不利的特點(diǎn)，提出分期診治思想。HFpEF早期，病位主要在心肺，以飲邪內(nèi)盛、郁遏心肺陽氣為主，此時(shí)陽氣虛損不明顯，治療以苓桂術(shù)甘湯加減，以通陽化氣、蠲飲化瘀為主，以達(dá)心肺同治；HFpEF中期，病位主要在心脾，仍以邪實(shí)為主，血脈郁滯，飲邪已浸淫中焦，人體氣/陽氣開始有消耗，治療以五苓散加減，以通陽化氣、活血行水為主，以達(dá)心脾同治；HFpEF晚期，病位主要在心腎，此時(shí)心腎陽氣不足，氣化無權(quán)，水飲泛濫，治療以真武湯加減，以溫補(bǔ)陽氣，活血利水為主，以達(dá)心腎同治。

簡(jiǎn)言之，在發(fā)病早期陽氣相對(duì)不足的時(shí)候，治療以“通陽”為主；在發(fā)病后期陽氣虛損明顯的時(shí)候，治療以“溫陽”為主，這種診治思路和理念可以起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。未來，筆者將進(jìn)一步在基礎(chǔ)和臨床研究中不斷證實(shí)、拓展和完善氣化學(xué)說在HFpEF中的指導(dǎo)作用，提升中醫(yī)藥防治HFpEF的理論水平和實(shí)踐能力。