王 宏

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東·廣州 510260）

全科門診是全科醫(yī)生最主要的工作場所。門診教學需要培訓學員良好的溝通能力，準確、高效的病史采集能力，個體化的分析及診治能力，結構化的全科臨床思維能力?！翱桃饩毩暋崩砟钤谌崎T診教學中有著多方面的優(yōu)勢，可以在實踐中不斷總結經驗，保證教學方法更加科學。

1 刻意練習的理念及特點

“刻意練習”作為一種訓練方法最早源于心理學家安德斯·艾利克森的著作《刻意練習》。他在書中指中，“刻意練習”不是“意識練習”，而是依據(jù)特定目標、讓學員有方向地進行練習，以走出學習低效狀態(tài)，從而提升練習的效果。“刻意練習”體現(xiàn)出如下特點。（1）具有明確的目標：傳統(tǒng)模式下的訓練采用了“自我可接受”的方式，練習難以快速取得進步?！翱桃饩毩暋痹诰毩暻霸O定了具體的目標。（2）走出“舒適區(qū)”：大腦具有自適應性。如果在舒適區(qū)之外設置通過努力可以實現(xiàn)的目標，練習者的能力能得以迅速提升。（3）注重練習中的專注：練習者時要將注意力集中于任務的完成。專注的練習有利于創(chuàng)建心理表征，調整知識技能需要的心理結構。（4）及時反饋并加以改進：練習者的表現(xiàn)水平可以量化，用客觀指標確定練習者的訓練效果，技能與心理表征間可以建立起良性循環(huán)，使練習者的技能快速發(fā)展，強化了練習者的認知。

2 全科門診教學的重要性

臨床實踐是醫(yī)學生成長為具有獨立行醫(yī)資格醫(yī)生的必經之路，是將院校所學知識綜合運用并積累臨床經驗的過程。全科門診教學是全科臨床實踐的重要組成部分，門診教學需要結合全科醫(yī)生的工作特點，強化全科學員的接診能力，保證其崗位勝任力。帶教老師需要采用科學的教學方法，將診療經驗及技巧傳遞給學員，使其熟練掌握全科門診診療的基本技能，并成為會看“病+人”的全科醫(yī)生。健康教育是社區(qū)管理中非藥物治療的重要環(huán)節(jié)，也是全科醫(yī)生工作的重要組成部分。健康教育不是開一堂課，大家一起講講就可以了，而是貫穿于病人就診、復診、訪視等多次溝通交流之中，制定個性化的健康計劃。在病人就診中，就可以進行健康教育，并且根據(jù)患者自身運動、飲食、心理和社會的因素綜合考慮，同病人溝通，共同量身制定適合于自身的健康方式，真正達到健康干預。

3 “刻意練習”理念應用于全科門診教學的必要性

針對全科醫(yī)生的規(guī)培，傳統(tǒng)的門診教學多數(shù)是在門診診療過程，結合接診病人，適時的穿插理論知識灌輸以及反思教育。學員在培訓中處于被動接受狀態(tài)，培訓內容難以兼顧個體化與可遷移性，學習效果難免受到影響?！翱桃饩毩暋弊鳛橐环N教學手段，應用于門診教學是以病例為媒介，結構化的目標評估體系為基礎，循環(huán)遞進的教學方法?！翱桃饩毩暋被谂R床典型病例，帶教老師個體化運用細化的評估量表，引導學員在接診的各個環(huán)節(jié)運用結構化的思維模式，準確的調用相應的知識來完成接診工作。在門診全科教學中應用“刻意練習”理念，可全面培養(yǎng)學員理論與實際相結合的“真實世界”接診能力。

4 “刻意練習”應用于全科門診教學體現(xiàn)出的優(yōu)勢

4.1 更好地適應全科門診教學的特點

全科門診具有極強操作性，需要學員建立起臨床思維并具有相應的臨床技能。全科醫(yī)生的臨床技能提升是反映教學水平的關鍵指標。而傳統(tǒng)的門診帶教依靠帶教老師的填鴨式的教育，采用了“師徒式”的操作示范，導致學員的臨床思維能力相對不足，教學沒有緊密結合臨床管理及技能提升，教學中針對學員的訓練存在隨意性強、缺乏代入感、積極性不高等問題。全科學員在診療過程中會遇到相關理論的概念知識，難于在實踐中學習領會。刻意練習使病例分析有了更加明確的目標，有利于保證教學效果。特別是對學員在相應的接診環(huán)節(jié)，實施精細的訓練及反饋，保證教學主題更加突出，學員的訓練更具系統(tǒng)性，教學效果因此得以提升。

4.2 在較短時間內顯著提升教學和培養(yǎng)效果

全科門診的相關知識、技能和經驗的積累，是造就全科醫(yī)師具有臨床思維能力的重要途徑，而臨床思維存在于對患者的治療中，存在于醫(yī)生的經驗積累中，這需要醫(yī)生具有識別問題，分析問題的能力，會基于對證據(jù)的判斷作出正確的治療決策。全科醫(yī)生立足社區(qū)，門診接診人流量較大，需要在較短時間內正確處理不同的臨床問題。因此需要建立清晰、高效心理表征，以應付日常的門診工作?！翱桃饩毩暋笨梢酝ㄟ^在與患者交流、采集病史、分析病情、確定診治方案的各個環(huán)節(jié)，有目的性的系統(tǒng)化的訓練與反饋，全面提升其獨立接診的能力。

4.3 追隨高水平導師提升學習效果

“刻意學習”需要一位高水平的導師，他可以通過專業(yè)水平將學員的學習主題分解為幾個關鍵要素，系統(tǒng)地規(guī)劃學習過程，確定不同階段的學習重點，然后在持續(xù)指導過程中督促學員完成學習任務。針對如何提高基層實習基地全科門診教學的培訓質量，全科醫(yī)學培訓提出了“雙導師制”教學模式，即全科醫(yī)師在臨床基地和基層實習基地各設一名導師，第一導師為責任導師，臨床教學基地的臨床教師負責臨床專業(yè)知識、科學思維問題解決和綜合科研能力培養(yǎng)；第二名導師為合作導師，由基層實習基地普通教師擔任，主要負責社區(qū)衛(wèi)生服務培訓。其優(yōu)點是全科醫(yī)生與導師之間的溝通顯著改善，學員成績和學員滿意度顯著提高，有助于全科醫(yī)生科研能力的提高。而全科醫(yī)生科研的發(fā)展，僅僅依靠自己很難實現(xiàn)，因為當我們面臨一個新的領域時，我們的全科門診醫(yī)學知識基礎很難讓我們判斷清楚那些才是學習的重點，也許我們自以為學到有價值的東西，其實可能并不重要。學習導師是我們學習過程中的“外部反饋”，可以讓我們清晰感知自己的進步和缺點。與“外部反饋”相對應，優(yōu)秀的學習者會進行高效的“自我反饋”。與外部反饋作用于關鍵時刻、瓶頸階段相比，自我反饋操作更靈活，能夠覆蓋全科門診教學學習的全過程。

4.4 刻意練習—及時反饋—提升教學效果

刻意練習的最好方法之一，是找一個理想的學習環(huán)境。那怎樣的學習環(huán)境算是理想的呢？關鍵因素只有四個字：及時反饋。反饋式教學模式是在普通門診培訓考核過程中增加反饋環(huán)節(jié)，有利于提高教學質量。目前，我國大部分高校和標準化實訓基地的學員評價模式仍以終結性評價為主，大多數(shù)反饋是評估后的反饋總結，而反饋教學模式傾向于過程性評價，在評估過程中，不同角色的人員參與反饋過程，給予即時反饋，并使用多種形成性評估量表，例如Mini CEX向全科醫(yī)生提供反饋，形成完整的反饋系統(tǒng)，幫助全科醫(yī)生記錄，從多個角度和維度反思和總結學習過程。目前，提供反饋的方式主要有兩種。一是形成性評價教學模式，采用形成性評價體系，采用自我評價、同伴評價、小組評價、教師評價等多種評價方法，及時向學員反饋[7]；二是采用標準化病人評估和培養(yǎng)學員的教學模式。具體來說，每個學員接受兩次標準化患者。第一次接待后，根據(jù)評分表對標準化患者進行評分并反饋。1～2個月后，學員再次接受不同的標準化患者，并對標準化患者進行評分和反饋。全科培訓基地發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化患者的使用可以更好地提高全科醫(yī)生的臨床接受能力，尤其是歷史收集和體格檢查，提高全科醫(yī)生醫(yī)患溝通技巧[8]。形成性評價能夠促進全體科學工作者綜合能力的提高，但其不足之處在于對教師的知識和精力提出了更高的要求。使用SP反饋可以更好地提高學員的臨床接受能力，尤其是在病史收集和體檢方面，但臨床思維有待提高。

5 結束語

“刻意練習”與全科門診教學加以結合，可以使全科學員在實踐中完成個體化反復練習，創(chuàng)建心理表征，使學員在學校期間形成結構化的全科臨床思維，有助于其提升其專業(yè)技能，培訓質量因此得以提升。在全科門診教學中，基于刻意練習理念還需要不斷總結經驗，不斷完善規(guī)培方法，提升規(guī)培效果。