郜 意 ，康茗貽 ，王 輝，胥 婧 ，石 月，陶 祥，馬鳳華，譚灝文，康 玉，徐叢劍,

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200011；

2.上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科，上海 200011；

5.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011；

6.江西合因教育科技有限公司，江西 贛州 342604；

7.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系，上海，200032

卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌（small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic type，SCCOHT）是一種罕見(jiàn)的預(yù)后極差的卵巢惡性腫瘤，多見(jiàn)于年輕女性。SMARCA4基因的有害變異是90%SCCOHT患者的致病驅(qū)動(dòng)因素，其中約43%的變異為胚系變異，可在家族中遺傳［1］。迄今為止，全球文獻(xiàn)報(bào)道的SCCOHT病例不到600例。目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案及攜帶者管理共識(shí)。本文報(bào)道1例SMARCA4胚系變異的SCCOHT患者的治療過(guò)程及其家系遺傳咨詢，并結(jié)合文獻(xiàn)討論，為SCCOHT的臨床診療和SMARCA4致病變異攜帶者親屬的預(yù)防管理提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，29歲，因“乏力伴惡心嘔吐1個(gè)月”于2019年9月入院檢查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查發(fā)現(xiàn)盆腔直徑約20 cm的腫物。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物：糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）131.00 U/mL（參考值0～ 35 U/mL），CA19-9 40.95 U/mL（參考值0～ 37 U/mL）。9月12日行右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查提示惡性腫瘤，遂行開(kāi)腹卵巢惡性腫瘤瘤體減滅術(shù)（廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)），達(dá)到R0切除。術(shù)后多家醫(yī)院病理學(xué)會(huì)診：（右側(cè)）SCCOHT，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)1/4包膜下轉(zhuǎn)移（圖1A、B）。免疫組織化學(xué)檢測(cè)：AE1/AE3（-），EMA（-），F(xiàn)OXL2（-），CCND1（-），Ki-67（+，40%），Inhibin-α（-），Calretinin（-），SMARCA4（-），WT-1（+），LCA（-）（圖1B）。腫瘤組織和血液基因檢測(cè)：SMARCA4第25個(gè)外顯子變異（c.3546+2T ＞C）。最終明確診斷為SCCOHT（T3aN1M0ⅢA1期）。

圖1 病理學(xué)診斷Fig.1 Pathological diagnosis

2019年9月26日患者術(shù)后CT提示右盆壁包裹性積液（6.3 cm×4.9 cm）。10月28日正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）提示盆腔多發(fā)結(jié)節(jié)灶（φ5 cm）及增大淋巴結(jié)，腹膜后、右側(cè)腹股溝區(qū)增大淋巴結(jié)，代謝高，考慮轉(zhuǎn)移（圖2A、B、C）。11月15日開(kāi)始行PAVEP方案化療：順鉑100 mg（80 mg/m2）+表阿霉素50 mg（40 mg/ m2），第1天；依托泊苷100 mg（75 mg/m2）+環(huán)磷酰胺400 mg（300 mg/ m2），第1～ 3天?；颊咴诘?次化療后發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制：白細(xì)胞1.00×109/L，血紅蛋白94 g/L，血小板161×109/L，嗜中性粒細(xì)胞0.22×109/ L，嗜中性粒細(xì)胞占比23%。遂入院給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，定期復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞逐步升高，12月4日血常規(guī)顯示：白細(xì)胞12.18×109/L，血紅蛋白100 g/ L，血小板107×109/L，嗜中性粒細(xì)胞9.45×109/L，嗜中性粒細(xì)胞占比78%。12月7日行第2次化療，無(wú)明顯化療不良反應(yīng)，出院給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子預(yù)防性升白細(xì)胞。第3次化療后MRI評(píng)估：盆腔左側(cè)腫物大小為9 mm×6 mm，達(dá)到部分緩解（partial response，PR）。2020年3月11日化療第6個(gè)周期結(jié)束后病灶基本消失，評(píng)估為完全緩解（complete response，CR）。2020年4月16日起，患者進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員，給予環(huán)磷酰胺3.5 g化療2 d；4月20日起給予粒細(xì)胞集落刺激因子10 μg/kg，連續(xù)靜脈滴注1周；1周后順利采集干細(xì)胞，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)27.40×108/kg，CD34+3.6×106/kg；6月5日起行自體干細(xì)胞移植：預(yù)處理予卡鉑500 mg（總量1 900 mg，316.7 mg/ m2/d），VP-16（總量2 000 mg，333.3 mg/ m2/ d），環(huán)磷酰胺2 g（總量7.5 g，1.25 mg/ m2/ d），移植前3～ 5天；環(huán)磷酰胺1.5 g，移植前2天，期間聯(lián)合可樂(lè)必妥、伐昔洛韋預(yù)防感染；回輸自體造血干細(xì)胞，共回輸單個(gè)核細(xì)胞98.95×109，CD34+1.69%（患者體重48.5 kg，單個(gè)核細(xì)胞20.4×108個(gè)/kg，CD34+3.45×106/kg），細(xì)胞活性達(dá)91.87%，過(guò)程順利，移植當(dāng)天；后予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人血小板生成素促進(jìn)造血干細(xì)胞植入，同時(shí)進(jìn)行止瀉、預(yù)防出血、輸血支持等治療；回輸后第11天患者嗜中性粒細(xì)胞達(dá)1.79× 109/L，一般情況好轉(zhuǎn)。2020年8月1日盆腔增強(qiáng)MRI未見(jiàn)明顯病灶，評(píng)估為CR（圖2D）。

2020年10月PET/CT示：盆腔、腸系膜、腹腔種植轉(zhuǎn)移（8.8 cm×6.3 cm）。遂行腹盆腔病灶切除術(shù)+結(jié)直腸吻合術(shù)+小腸部分切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查提示SCCOHT轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)。術(shù)中留取轉(zhuǎn)移灶組織通過(guò)迷你患者來(lái)源的異種移植瘤（mini-patient-derived xenograft，mini-PDX）模型進(jìn)行藥物敏感性篩選，相對(duì)敏感的藥物依次為紫杉醇+卡鉑、CDK4/6抑制劑（帕博西尼）、酪氨酸激酶抑制劑（普納替尼）、EZH2抑制劑（他澤司他）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（阿帕替尼）、組蛋白去乙?；敢种苿ㄎ鬟_(dá)苯胺）、多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly (ADP-ribose) polymerase，PARP］抑制劑（奧拉帕利），腫瘤的相對(duì)增殖率分別為39%、57%、61%、64%、67%、＞100%、＞100%（圖3）?？紤]到先前PAVEP方案中含有順鉑，可能出現(xiàn)耐藥情況，且有病例報(bào)道CDK4/6抑制劑聯(lián)合程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗在復(fù)發(fā)性SCCOHT中效果良好［2］，我們?yōu)榛颊哌x擇于2020年11月18日和12月21日行帕博利珠單抗200 mg靜脈滴注腫瘤免疫治療聯(lián)合帕博西尼（100 mg，連續(xù)口服2周，停藥1周）治療，末次口服靶向時(shí)間為2021年1月4日。2020年12月28日復(fù)查盆腔增強(qiáng)MRI：多發(fā)占位性病變較治療前明顯增大，遂于2021年1月8日調(diào)整治療方案為“紫杉醇+卡鉑+貝伐”，具體劑量：第0天貝伐珠單抗750 mg（15 mg/kg）靜脈滴注，第1天紫杉醇200 mg（135 mg/m2）靜脈滴注，第1天卡鉑600 mg（曲線下面積為5）靜脈滴注，每3周1次。3個(gè)周期后，療效評(píng)估為PR。2021年4月患者盆腔病變進(jìn)展。后續(xù)嘗試了選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)+順鉑動(dòng)脈灌注化療、帕博利珠單抗免疫治療聯(lián)合侖伐替尼靶向治療等，但療效甚微，最終于2021年8月去世，總生存期為23個(gè)月（圖2A）。

圖2 患者的治療過(guò)程和影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.2 Patient’s course of treatment and imaging examination

圖3 Mini-PDX藥物敏感性篩選結(jié)果Fig.3 Drug sensitivity assay tests of mini-PDX

患者已婚，育有2女。大姨65歲被診斷為小細(xì)胞肺癌。因患者存在SMARCA4胚系變異，故對(duì)其家族30人（包括先證者）進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)其2個(gè)女兒（分別為2歲和5歲）、母親、三姨均攜帶變異（圖4），遂為攜帶者提供遺傳咨詢建議：

圖4 患者家系圖Fig.4 Patient’s pedigree

⑴ 患者的母親和三姨均具有胚系SMARCA4變異，因此有患SCCOHT的風(fēng)險(xiǎn)，可行預(yù)防性雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy，RRBSO）；且有患未分化子宮肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮同時(shí)予預(yù)防性子宮切除［3］。但鑒于已報(bào)道的SCCOHT年齡大多為5～ 46歲［1］，絕經(jīng)后發(fā)病率較低，且兩人均已超過(guò)50歲，并已經(jīng)絕經(jīng)，建議權(quán)衡利弊后考慮預(yù)防性切除。

⑵ 患者的兩個(gè)女兒（姐姐5歲，妹妹2歲）均具有胚系SMARCA4變異，建議在月經(jīng)初潮后進(jìn)行遺傳咨詢，可以考慮在生長(zhǎng)發(fā)育完成后（18歲之前）行RRBSO，與此同時(shí)可以進(jìn)行生育力保存（如卵母細(xì)胞冷凍或卵巢組織凍存）［1，4-5］。在完成預(yù)防性切除后可在隨訪監(jiān)測(cè)下進(jìn)行激素替代治療，改善生活質(zhì)量。后期如有生育要求，建議采取“三代試管”，完成植入前基因診斷。同時(shí)需告知雖然在國(guó)外卵母細(xì)胞冷凍及卵巢組織凍存有相對(duì)較多自然分娩的成功案例，但中國(guó)尚處于起步階段。長(zhǎng)期激素替代治療可能會(huì)增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)（尚不確定）。并告知10余年后醫(yī)學(xué)對(duì)于SMARCA4變異可能會(huì)有更深入的認(rèn)知，處理可能會(huì)有所進(jìn)步。

⑶ 對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行RRBSO的攜帶者建議每半年進(jìn)行婦科B超+CA125+血清鈣聯(lián)合檢查［5-6］。

⑷ 女兒在3歲前尚有患橫紋肌樣腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，由于發(fā)生率低，不提供相關(guān)篩查建議［5］。

2 討論

SCCOHT極為罕見(jiàn)且發(fā)病年齡較早，平均發(fā)病年齡23.9歲，范圍5～ 46歲，約2/3的患者出現(xiàn)高鈣血癥［7］。大部分SCCOHT患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為晚期，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)并死亡，1年總生存率約為50%，5年總生存率低于10%，中位生存期為14.9個(gè)月，早期患者的長(zhǎng)期存活率也僅為33%［7-11］。

SCCOHT的罕見(jiàn)性導(dǎo)致前瞻性研究較少，目前的治療手段主要包括根治性手術(shù)、化療和放療。對(duì)于各個(gè)期別的患者均推薦輔助化療，通常是基于順鉑和依托泊苷的聯(lián)合方案（如BEP、VPCBAE、PAVEP）。2018年發(fā)布的ESMO臨床實(shí)踐指南［12］建議SCCOHT化療達(dá)到CR后，進(jìn)行高劑量化療（high-dose chemotherapy，HDCT）+自體干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）來(lái)延長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)水平：Ⅱ；推薦等級(jí)：C）。本案患者也使用了PAVEP方案以及HDCT+ASCT，成功緩解并持續(xù)數(shù)月，佐證了該方案在SCCOHT初治患者中的應(yīng)用潛力。

SCCOHT極易復(fù)發(fā)，且進(jìn)展迅速，復(fù)發(fā)治療面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來(lái)的研究揭示了SCCOHT的驅(qū)動(dòng)變異來(lái)自SMARCA4的致病變異，超過(guò)90%的病例缺失正常的SAMRCA4蛋白。圍繞靶向SMARCA4變異的藥物研究也應(yīng)運(yùn)而生，目前SCCOHT的潛在治療藥物主要有：①表觀遺傳藥物，如EZH2抑制劑［13］、組蛋白去乙酰化酶抑制劑［14］、賴氨酸特異性組蛋白去甲基化酶1抑制劑［15］；② 激酶抑制劑，如酪氨酸激酶抑制劑［16］、CDK4/6抑制劑［17］；③免疫治療，如PD-1單抗［18］。盡管SCCOHT的低突變負(fù)荷不符合免疫檢查點(diǎn)阻斷療法的用藥指證，但有研究［19］表明，PD-1抑制劑在之前接受細(xì)胞毒性化療及放療后的SCCOHT復(fù)發(fā)患者中呈現(xiàn)顯著且持久的反應(yīng)。對(duì)于進(jìn)展迅速的SCCOHT，如何在短期內(nèi)挑出適合患者的藥物成為臨床診療的關(guān)鍵點(diǎn)。本案通過(guò)mini-PDX進(jìn)行藥物敏感性篩選，這是一種將患者腫瘤細(xì)胞通過(guò)一個(gè)特殊裝置移植在免疫缺陷小鼠身上，在1周內(nèi)檢測(cè)多種藥物及藥物組合對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷比例的模型［20］，可為臨床用藥提供指導(dǎo)依據(jù)，減少盲目試藥的周期。本研究的患者在嘗試了CDK4/6抑制劑聯(lián)合免疫治療后雖然沒(méi)有達(dá)到緩解，但是與文獻(xiàn)報(bào)道的Ⅲ期患者中位生存時(shí)間只有10.4個(gè)月相比［8］，二次手術(shù)配合mini-PDX選藥與靶向治療的確延緩了腫瘤的進(jìn)展，延長(zhǎng)了患者的壽命。

對(duì)于SMARCA4胚系變異的患者，其家系也應(yīng)該進(jìn)行基因檢測(cè)和遺傳咨詢，從而為預(yù)防和早期診斷提供依據(jù)。以本研究的患者為例，我們對(duì)其進(jìn)行胚系（血液）和體系（腫瘤組織）的基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)患者攜帶SMARCA4（NM_001128849.3）:c.3546+2T＞C胚系雜合變異，該變異為經(jīng)典剪接變異（IVS25+2T＞C），預(yù)期導(dǎo)致25號(hào)外顯子的跳躍，該變異在基因組聚合數(shù)據(jù)庫(kù)等自然人數(shù)據(jù)庫(kù)中沒(méi)有攜帶，患者的SCCOHT臨床表型與SMARCA4高度符合，結(jié)合以上證據(jù)該變異評(píng)級(jí)為可能致病變異。

SMARCA4胚系致病變異將導(dǎo)致兩種常染色體顯性遺傳?。篊offin-Siris綜合征4型和橫紋肌樣腫瘤易感綜合征2型。前者是一種先天性畸形綜合征，后者則是一種癌癥易感綜合征，會(huì)增加發(fā)生SCCOHT、惡性橫紋肌瘤（malignant rhabdoid tumors，MRT）和非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumors，AT/RT）的風(fēng)險(xiǎn)［5］。此外，現(xiàn)在還認(rèn)識(shí)到胚系SMARCA4變異會(huì)增加患未分化子宮肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)［3］。約55%的SMARCA4胚系有害變異攜帶者在生命的第3個(gè)10年，會(huì)發(fā)展為惡性腫瘤，主要為SCCOHT，到第4個(gè)10年，發(fā)病概率將達(dá)到80% 以上［3］。

考慮到SCCOHT早期發(fā)生腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的篩查、治療方式，即使疾病早期也具有高死亡率，與激素替代治療和生育力保存手段的可及性等這些因素相比，不少學(xué)者認(rèn)為RRBSO更能有效地防止SMARCA4胚系有害變異攜帶者SCCOHT的發(fā)生，但其益處仍有待證實(shí)［19］。由于SCCOHT的罕見(jiàn)性，胚系SMARCA4有害變異的外顯率難以估計(jì)，因而無(wú)法確定預(yù)防性手術(shù)的最佳時(shí)間。對(duì)于青春期前攜帶者，有文獻(xiàn)認(rèn)為可以考慮在月經(jīng)初潮前進(jìn)行預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除術(shù)［21］，但此時(shí)卵巢功能尚未成熟，無(wú)法進(jìn)行卵母細(xì)胞采集和冷凍保存，不過(guò)可以將子宮留在原位以備后續(xù)使用供體卵母細(xì)胞妊娠，然而有研究［5］仍建議在青春期之后再考慮預(yù)防性手術(shù)；對(duì)于青春期攜帶者，有學(xué)者認(rèn)為可以參考Swyer綜合征的預(yù)防，考慮在生理發(fā)育完成之后（可能在18歲之前）進(jìn)行性腺切除手術(shù)，并進(jìn)行卵母細(xì)胞冷凍保存［1，4-5］；而對(duì)于已完成生育的攜帶者或年齡超過(guò)30歲的女性，可以考慮RRBSO和子宮切除術(shù)或密切的子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)以降低未來(lái)患SCCOHT和未分化子宮肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)［3］。文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)進(jìn)行RRBSO的SMARCA4胚系變異攜帶者：1例是有3位女性親屬均在30歲前被診斷為SCCOHT（其中2位死于該疾?。┣乙焉?個(gè)孩子的33歲女性［21］；另1例為母親（26歲）和阿姨（17歲）均因SCCOHT去世的13歲女孩［6］。國(guó)際SCCOHT聯(lián)盟建議沒(méi)有個(gè)人史和家族史的攜帶者仍需謹(jǐn)慎考慮預(yù)防性手術(shù)；對(duì)于有家族史和個(gè)人史的攜帶者，在進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)前需要深入討論腫瘤早期發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期激素替代治療的利弊，此外還需知情生育力保存方式，包括卵母細(xì)胞凍存和植入前遺傳學(xué)診斷等內(nèi)容［19］。本研究患者的兩個(gè)女兒年紀(jì)尚幼，可以考慮在月經(jīng)初潮后進(jìn)行遺傳咨詢并討論上述方案，決定是否早期手術(shù)干預(yù)以降低風(fēng)險(xiǎn)，并為保留生育能力留出時(shí)間。另外，MRT和AT/RT常見(jiàn)于1～ 3歲兒童，尤其是1歲以內(nèi)，但整體在腦部和腹部發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)需特殊篩查［5］。

SCCOHT作為一種罕見(jiàn)的高侵襲性惡性腫瘤，常規(guī)治療手段不足以應(yīng)對(duì)該疾病的高復(fù)發(fā)率和快速進(jìn)展，同時(shí)其具有特征性基因突變，易在家族中遺傳。因此臨床管理一方面應(yīng)重視包括婦科腫瘤、分子病理、遺傳咨詢、輔助生殖在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作以達(dá)到最合理的治療和遺傳學(xué)阻斷，同時(shí)也應(yīng)通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心合作研究以優(yōu)化治療策略，重視SMARCA4驅(qū)動(dòng)腫瘤形成的機(jī)制研究及靶向藥物的研發(fā)。SCCOHT可以作為一個(gè)跨學(xué)科的病例管理模型，為復(fù)雜罕見(jiàn)腫瘤的臨床管理提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。