朱華芳 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，江蘇省鎮(zhèn)江市 212000

腦卒中是我國居民第一大死因，好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率呈總體上升的趨勢(shì)[1]。腦卒中主要分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占70%以上，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率等特點(diǎn)[2]。目前治療以溶栓和腦保護(hù)為主，溶栓治療以后，血流再灌注容易引起小動(dòng)脈壁損傷性出血，引發(fā)繼發(fā)性腦出血[3]。常規(guī)凝血功能只能對(duì)一部分凝血功能進(jìn)行評(píng)估，不能對(duì)整體出血及凝血情況作出全面準(zhǔn)確的反映[4]。血栓彈力圖(TEG)是以細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)為模式，短時(shí)間內(nèi)用少量血模擬人體內(nèi)部凝血與纖溶過程，從而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)人體內(nèi)部凝血情況的一種檢測(cè)手段[5]。本文主要回顧性分析血栓彈力圖(TEG)、凝血功能各指標(biāo)在缺血性腦卒中患者中的表達(dá)，并分析其對(duì)患者繼發(fā)腦出血的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為缺血性腦卒中患者的治療及預(yù)后提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2020年6月本院收治的106例缺血性腦卒中患者作為觀察對(duì)象，年齡35～80歲，平均年齡(61.32±13.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，臨床資料完整；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能不全；(2)未進(jìn)行治療并控制的高血壓；(3)顱內(nèi)出血史；(4)合并其他臟器嚴(yán)重病變。(5)近3個(gè)月有服用改善凝血功能的相關(guān)藥物。根據(jù)出院后是否繼發(fā)腦出血分為出血組和無出血組。出血組36例，其中男21例，女15例，平均年齡(61.45±13.70)歲；無出血組70例，其中男42例，女28例，平均年齡(61.15±12.98)歲。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 兩組患者在入院后檢測(cè)凝血功能指標(biāo)及TEG各項(xiàng)指標(biāo)。抽取靜脈血2管，每管2ml,注入含枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，以2 500r/min 離心10min，置于試管架上待檢。TEG的檢測(cè)采用美國Haemoscope血栓彈力圖儀及其配套試劑，凝血功能的檢測(cè)采用德國西門子CS-5100B全自動(dòng)血液凝固分析儀及其配套試劑盒。所有檢測(cè)項(xiàng)目嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行，室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.3 隨訪 出院后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，每個(gè)月進(jìn)行2次電話隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行1次門診或網(wǎng)絡(luò)隨訪，隨訪期間無死亡或失訪。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組PT、INR、APTT、TT、FIB比較無顯著差異(P>0.05)，出血組患者D-D水平明顯高于無出血組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組TEG各指標(biāo)比較 兩組R、K值比較無差異(P>0.05)，α角、MA明顯高于無出血組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TEG各指標(biāo)比較

2.3 TEG指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)對(duì)缺血性腦卒中患者繼發(fā)腦出血的預(yù)測(cè)價(jià)值 納入兩組研究指標(biāo)中有明顯差異的D-D、α角、MA作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，利用ROC曲線比較其預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能進(jìn)一步提高，明顯高于單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能，靈敏度和特異度可達(dá)到82.6%、81.1%，見表3。

表3 TEG指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯上升。缺血性腦卒中發(fā)病后3個(gè)月以內(nèi)的病死率高達(dá)9.6%，致死致殘率高達(dá)37%[7]。溶栓治療是目前臨床常用的治療方法，但溶栓后也有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)腦出血的原因主要有“分子遷移”和閉塞性血管血流再通、缺血再灌注損傷、側(cè)支循環(huán)形成等[8]。早期預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者繼發(fā)腦出血對(duì)改善患者預(yù)后、降低致死致殘率具有重要意義。

常規(guī)凝血功能是目前開展最廣的臨床試驗(yàn)，主要檢測(cè)項(xiàng)目有PT、APTT、TT、FIB、D-D等。PT、APTT檢測(cè)外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，F(xiàn)IB、D-D則是檢測(cè)纖維蛋白的階段。常規(guī)凝血功能是檢測(cè)沒有血小板參與下的凝血因子的活性，TEG則可以從凝血啟動(dòng)、血栓形成、血栓溶解的整個(gè)過程做出系統(tǒng)性的全面評(píng)估，能反映出體內(nèi)血小板參與的凝血全過程[9]。TEG主要檢測(cè)指標(biāo)有R、K、α角、MA等。R值能反映凝血因子活性，R值越低則表明凝血因子活性越高，血液處于高凝狀態(tài)；K值反映凝血塊形成時(shí)間；α角反映纖維蛋白凝結(jié)速度；MA則反映了纖維蛋白凝塊的強(qiáng)度和硬度[10]。本文結(jié)果顯示，出血組患者D-D水平明顯高于無出血組。D-D是凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)共同作用下的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物[11]。D-D的升高，說明患者體內(nèi)可能處于高凝或纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)。D-D水平與缺血性腦卒中患者預(yù)后不良存在密切關(guān)系，是溶栓后發(fā)生出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)出血組α角、MA明顯高于無出血組。α角越高，提示纖維蛋白水平或功能增強(qiáng)，MA增大則提示血小板活性增高[13]。說明上述指標(biāo)與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。

這在黃越等[14]的研究中也有體現(xiàn)。另外，本研究利用ROC 曲線對(duì)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了預(yù)測(cè)價(jià)值的分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)可以進(jìn)一步提高診斷效能，靈敏度和特異度可達(dá)到82.6%、81.1%，優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值。這與景正全等[15]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，TEG指標(biāo)聯(lián)合凝血功能指標(biāo)對(duì)缺血性腦卒中患者繼發(fā)腦出血有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床應(yīng)用推廣。但本次研究缺乏前瞻性設(shè)計(jì)，屬回顧性研究，且病例數(shù)較少，有待日后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深層次的研究來驗(yàn)證結(jié)論的正確性。