蘭義富 任繼美 蘭立春

隨著經(jīng)濟條件的不斷改善及醫(yī)療水平的不斷提高，細(xì)菌與寄生蟲感染性肝膽疾病控制情況良好，促使膽管結(jié)石發(fā)病率得以下降，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得膽管結(jié)石能較早得到診斷，但肝內(nèi)外膽管結(jié)石相對復(fù)雜，結(jié)石數(shù)量多，分布范圍廣，膽管相對狹窄，肝臟損傷嚴(yán)重，使得治療難度加大，甚至引發(fā)死亡[1-2]。臨床治療此類結(jié)石以消除梗阻，使得引流通暢為主，隨著腹腔鏡在手術(shù)中的使用，其取得的治療效果顯著，以其創(chuàng)口小、并發(fā)癥小及預(yù)后快等優(yōu)點，受到臨床的推崇，腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療報道較多，但由于復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石病情特殊，臨床研究得知，聯(lián)合膽道鏡治療，能提高結(jié)石清除率，促進(jìn)手術(shù)預(yù)后，幫助患者盡快完成手術(shù)[3]。本研究選取80例復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者分組研究，對比采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療與采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療的效果，比較兩種不同手術(shù)方式血清生化指標(biāo)、圍術(shù)期基本指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽簽選取2017年5月-2019年11月復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者為研究對象，患者經(jīng)過臨床癥狀判斷及影像學(xué)檢查得以確診，排除肝膽惡性疾病、心肝腎及腦功能存在異常的患者。將患者按照入院ID號實施平分，每組40例。對照組中男∶女為18∶22；年齡最小25歲，年齡最大74歲，平均（55.52±2.48）歲；合并膽囊結(jié)石30例，合并膽道狹窄15例，合并膽汁性肝硬化10例，合并膽道系統(tǒng)手術(shù)史6例。觀察組男∶女為17∶23；年齡最小26歲，年齡最大72歲，平均（54.89±2.51）歲；合并膽囊結(jié)石28例，合并膽道狹窄16例，合并膽汁性肝硬化8例，合并膽道系統(tǒng)手術(shù)史7例。兩組患者以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，研究已由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前叮囑患者禁食，對腸道進(jìn)行灌腸清潔，做好手術(shù)準(zhǔn)備，實施全麻成功后，取仰臥位，頭部適當(dāng)抬高，使得頭高足低，實施常規(guī)消毒鋪巾。

觀察組采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療，在患者臍部上緣位置建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，將腹腔鏡置入其中，10 mm trocar為觀察孔，主操作孔位置在劍突下，置入器械12 mm trocar，在患者右側(cè)肋緣下4 cm鎖骨中線位置取副操作孔5 mm trocar，在腋前線取副操作孔5 mm trocar，探查腹腔情況。膽囊未切除的患者，將其肝臟抬起，采用電凝鉤將膽囊三角解剖，游離出動脈及膽囊管，將其夾閉后切斷，分離膽囊并將其切除。將肝周韌帶游離，將第一肝門阻斷后，采用超聲刀將肝實質(zhì)及肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)切斷，較大膽管斷端敞開，以便后續(xù)取石，采用切割閉合器離斷肝靜脈。從劍突下主操作孔置入膽道鏡，探查內(nèi)部結(jié)石情況，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石后，采用取石網(wǎng)籃將其取出，并將肝內(nèi)外膽道沖洗干凈，取干凈結(jié)石后，將肝管縫合止血，檢查有無膽漏及出血情況，隨后使用生理鹽水沖洗，留置引流管，將切口逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療，切口位置為右上腹，行“L”型切口，并將腹腔逐層分離，直視下將膽囊切除，并將病變肝葉切除，采用膽道鏡取膽管結(jié)石，將切口逐層縫合，并留置引流管，剩余手術(shù)步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清生化指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后7 d，取患者肘靜脈血3 ml，將其置于4 ℃環(huán)境中，放置半小時，置入 4 000 r/min 離心機，離心 15 min，采用 ELISA 測量谷氨轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、糖類抗原199（CA199）及皮質(zhì)醇（Cor）濃度。（2）手術(shù)用時、術(shù)中出血量、肛門排氣及引流時間。（3）并發(fā)癥率主要為膽漏、膽道出血、切口感染及腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0進(jìn)行對比，并發(fā)癥率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，血清生化指標(biāo)、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、肛門排氣及引流時間等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清生化指標(biāo)對比

兩組患者的ALT指標(biāo)及CA199指標(biāo)術(shù)后7 d均下降，且觀察組ALT指標(biāo)及CA199指標(biāo)下降幅度更大，兩組Cor指標(biāo)均升高，但觀察組Cor指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清生化指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清生化指標(biāo)對比 （±s）

組別 ALT（U/L）CA199（U/ml）Cor（μg/L）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組（n=40） 125.55±19.23 85.34±12.23 231.23±40.23 128.23±30.23 80.34±12.34 175.21±40.23觀察組（n=40） 126.54±19.56 58.45±11.22 232.23±42.13 107.34±21.12 80.56±12.56 152.23±30.23 t值 0.000 12.232 0.000 5.564 0.000 6.456 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者圍術(shù)期基本指標(biāo)對比

與對照組比較，觀察組患者手術(shù)用時長，但術(shù)中出血量更少，肛門排氣時間更早，引流時間更短（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)對比 （±s）

表2 兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)對比 （±s）

組別 手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（ml） 肛門排氣時間（h） 引流時間（d）對照組（n=40） 130.59±33.23 215.64±40.36 35.23±6.72 4.45±1.21觀察組（n=40） 150.12±30.12 165.23±36.12 12.67±3.78 2.75±0.89 t值 9.343 30.256 10.232 2.434 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組出現(xiàn)膽漏2例、膽道出血2例及腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%（5/40），對照組膽漏2例、膽道出血2例、切口感染5例及腸梗阻4例，并發(fā)癥發(fā)生率32.50%（13/40），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.588，P=0.032）。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種較為復(fù)雜的結(jié)石類型，由于患者膽管狹窄，出現(xiàn)梗阻后肝臟細(xì)胞受損嚴(yán)重，使得肝實質(zhì)出現(xiàn)纖維化及萎縮的情況，且周圍組織多處粘連，患者確診后一般肝實質(zhì)受累，實施肝葉切除術(shù)才能有效治療疾病[4]。

肝葉切除術(shù)采用傳統(tǒng)的開腹方式，盡管術(shù)野開闊，能直接顯露臟器解剖結(jié)構(gòu)，對病變組織進(jìn)行深度解剖，使得疾病得以徹底治療，但由于切開深度大，肝臟血運過于豐富，如操作不慎易引發(fā)嚴(yán)重的大出血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克，不利于后續(xù)康復(fù)，使其住院時間得以延長[5]。因此，在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，臨床一直在尋找更為安全，創(chuàng)口更小的手術(shù)方式[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)中的使用，采用攝像頭及超聲刀實施手術(shù)，其形成夾角，便于操作者清晰觀察肝靜脈位置，提高術(shù)野清晰度，以防誤傷血管，引發(fā)大出血，使得手術(shù)的風(fēng)險得以降低[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者手術(shù)用時長，但術(shù)中出血量更少，肛門排氣時間更早，且引流時間更短（P＜0.05），說明腹腔鏡結(jié)合膽道鏡實施手術(shù)會增加手術(shù)難度，使得手術(shù)時間增長，但腹腔鏡能實現(xiàn)精細(xì)解剖，使得肝靜脈誤傷情況得以降低，有利于術(shù)后疾病的預(yù)后。開腹手術(shù)需要較長時間臥床休息，患者的身體功能恢復(fù)慢，胃腸功能受到顯著，因此，肛門排氣時間較晚[9]，與鄭本波等[10]學(xué)者觀點一致，同時，本次研究結(jié)果顯示，觀察組ALT指標(biāo)及CA199指標(biāo)下降幅度更大，兩組Cor指標(biāo)得以提升，但觀察組Cor指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），說明觀察組肝實質(zhì)細(xì)胞損傷小，該種手術(shù)能減少肝臟損傷，且并發(fā)癥少，與王安偉等[11-12]學(xué)者的研究結(jié)果幾乎一致。

綜上所述，針對復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療手術(shù)用時少、術(shù)中出血量少，肛門排氣快，引流時間短，且并發(fā)癥少，安全性及療效突出，有利于術(shù)后恢復(fù)。