蔡紀(jì)坡

（長葛市人民醫(yī)院，河南 許昌 461500）

多發(fā)傷是臨床常見急性創(chuàng)傷疾病之一，具有傷勢嚴(yán)重、病情危急等特點(diǎn)，多數(shù)患者伴有大量失血現(xiàn)象，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血紅蛋白含量急劇下降，誘發(fā)呼吸困難、缺氧、休克等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是失血性休克，若未得到及時(shí)救治，極易造成失血過多死亡[1-2]。因此，為確保患者生命安全，早期大量輸血是其必要治療手段。但大量臨床實(shí)踐表明，大量輸血患者體內(nèi)紅細(xì)胞、膠體液、晶體液增加，極易稀釋凝血因子，引發(fā)凝血功能障礙等輸血并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后改善[3-4]。故臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注大量輸血患者凝血功能變化情況，尋找維持凝血功能措施，以降低因輸血量大而導(dǎo)致的輸血并發(fā)癥，從而達(dá)到提高治療效果，促進(jìn)預(yù)后改善的目的。

基于此，本研究嘗試探究大量輸血方案治療對輸血科車禍多發(fā)傷患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)變化的影響，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月我院收治的車禍多發(fā)傷患者105例為研究對象，根據(jù)輸血量分為大量輸血組（n=57）與少量輸血組（n=48）。大量輸血組男43例，女14例，年齡（32.27±4.31）歲，體質(zhì)量指數(shù)23.10±1.39 kg·m-2；少量輸血組男36例，女12例，年齡32.84±5.02歲，體質(zhì)量指數(shù)22.76±1.25 kg·m-2。兩組一般資料均衡，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為車禍多發(fā)傷患者；具備臨床輸血指征；24 h內(nèi)紅細(xì)胞懸液輸注量＞10 U（2000 mL）為大量輸血，≤10 U（2000 mL）為少量輸血；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤者；合并心腦血管疾病者；輸血前存在凝血功能障礙、使用抗凝藥物者；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；存在認(rèn)知功能障礙者；因其他原因而致多發(fā)傷患者。

1.2 方法

所有患者入院后立即監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度等生命體征，給予吸氧措施，開放靜脈通道（2～3條），采用乳酸鈉林格溶液維持血容量；若患者失血量＞1000 mL，則輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，血紅蛋白水平維持在80～100 g·L-1；若患者失血量＞80%，則輸注 5～10 U 冷沉淀、1.5～2 U·10 kg-1血小板（Platelet，PLT），維持中心靜脈壓在 12～15 cm H2O范圍內(nèi)送入重癥監(jiān)護(hù)室。準(zhǔn)確記錄患者總輸血量。

分別于輸血前、輸血后1 d、5 d采集靜脈血標(biāo)本3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測凝血四項(xiàng)指標(biāo)：纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）的變化趨勢以及PLT變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與 Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料對比

大量輸血組受傷至入院平均時(shí)間長于少量輸血組，平均輸血量高于少量輸血組，住院時(shí)間長于少量輸血組 (P＜0.05)，見表1。

表1 臨床資料比較（±SD）

注：與少量輸血組比較，aP＜0.05。

組別 例 受傷至入院時(shí)間（h） 平均輸血量（mL） 住院時(shí)間（d）大量輸血組 57 1.68±0.31a 3005.42±803.61a 23.10±3.57a少量輸血組 48 1.02±0.26 668.34±127.58 12.59±2.26

2.3 PLT變化情況

輸血前兩組患者PLT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；輸血后1 d大量輸血組患者PLT明顯低于輸血前及少量輸血組 (P＜0.05)；輸血后5 d兩組患者PLT均明顯高于輸血后1 d (P＜0.05)，而輸血后5 d兩組患者PLT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 患者PLT水平（±SD）

表2 患者PLT水平（±SD）

注：與輸血前比較，aP＜0.05；與輸血后1 d比較，bP＜0.05；與少量輸血組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 輸血前（×109·L-1） 輸血后1 d（×109·L-1） 輸血后5 d（×109·L-1）大量輸血組 57 184.15±37.51 74.46±14.23a* 180.07±42.27b少量輸血組 48 186.27±40.02 171.05±35.18a 191.15±46.69b

2.4 凝血障礙發(fā)生率

大量輸血組凝血障礙發(fā)生率為12.28%（7/57），少量輸血組未發(fā)生凝血障礙。大量輸血組凝血障礙發(fā)生率明顯高于少量輸血組（χ2=4.496，P＜0.05）。

3 討論

車禍?zhǔn)窃斐啥喟l(fā)傷的主要原因之一，本研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血組受傷至入院時(shí)間長于少量輸血組，平均輸血量高于少量輸血組，住院時(shí)間長于少量輸血組，可見受傷至入院時(shí)間、創(chuàng)傷程度會(huì)增加車禍多發(fā)傷患者失血量，延長住院時(shí)間，影響疾病恢復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，2020年創(chuàng)傷將占據(jù)死亡原因第二位，約50%患者在創(chuàng)傷發(fā)生后24 h內(nèi)因大量失血死亡[5]。因此，輸血治療方案成為急性創(chuàng)傷救治主要手段，可明顯提高創(chuàng)傷患者生存率。但大量輸血可能引發(fā)循環(huán)衰竭、酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者預(yù)后不良[6-7]，故及時(shí)監(jiān)測大量輸血患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平變化，及早采取針對性處理措施具有重要意義。

APTT、TT、PT、FIB是臨床評估凝血功能的重要指標(biāo)，可有效且準(zhǔn)確反映機(jī)體內(nèi)外源凝血功能情況[8-9]。本研究結(jié)果顯示，輸血后1 d大量輸血組FIB、PLT低于輸血前及少量輸血組，PT、APTT、TT長于輸血前及少量輸血組，提示大量輸血方案應(yīng)用于車禍多發(fā)生患者可導(dǎo)致凝血功能紊亂，臨床尤其是輸血科需給予重視。

分析原因，主要在于以下方面：車禍多發(fā)傷屬于急性創(chuàng)傷，多數(shù)患者存在大量出血現(xiàn)象，體內(nèi)PLT含量明顯減少，導(dǎo)致機(jī)體原有凝血功能改變，難以發(fā)揮有效止血功能；大量輸血后會(huì)損害血管內(nèi)皮及相關(guān)組織，加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)，而炎性介質(zhì)過多釋放可直接影響機(jī)體凝血功能及纖溶系統(tǒng)；在輸注血液時(shí)未采取加溫措施，大量輸注會(huì)導(dǎo)致患者體溫明顯降低，從而減少FIB分泌量，對PLT及其功能產(chǎn)生間接影響；大量輸血會(huì)增加組織間液壓力，促使其進(jìn)入血管，并對血管內(nèi)PLT產(chǎn)生稀釋效果，導(dǎo)致PLT凝血功能下降；大量輸血通常采用庫存陳放血液，其血液中的凝血因子可能存在失活現(xiàn)象，加之機(jī)體本身伴有不同程度PLT功能障礙，引發(fā)凝血功能紊亂；由于多數(shù)車禍多發(fā)傷患者處于大量失血狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)凝血因子大量丟失，輸注血液過程中會(huì)消耗剩下的凝血因子，且在輸注的庫存紅細(xì)胞懸液、晶體液、膠體液中幾乎不存在凝血因子，從而導(dǎo)致凝血功能紊亂加重[10-12]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，大量輸血方案治療應(yīng)用于輸血科車禍多發(fā)傷患者可顯著增加凝血功能障礙發(fā)生率[13]，可見臨床需及時(shí)采取相關(guān)措施調(diào)節(jié)大量輸血患者凝血功能，降低凝血功能障礙發(fā)生率，為疾病恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)。針對上述原因，臨床應(yīng)采取以下措施：采用必要監(jiān)測手段實(shí)時(shí)反映患者凝血功能情況，及早發(fā)現(xiàn)其凝血功能紊亂，及時(shí)給予合理指導(dǎo)，穩(wěn)定患者凝血功能；在補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液時(shí)，應(yīng)合理補(bǔ)充血漿、冷沉淀等，增加機(jī)體內(nèi)凝血因子，改善凝血功能；在輸注血液時(shí)，采取加溫措施，將血液溫度控制在 36℃左右，以避免發(fā)生低體溫現(xiàn)象，有利于防止凝血功能障礙發(fā)生；輸血過程中，及時(shí)檢測 PLT計(jì)數(shù)，根據(jù)檢測結(jié)果合理輸注PLT，以促進(jìn)機(jī)體凝血功能恢復(fù)[14-15]。

綜上可知，大量輸血方案治療應(yīng)用于輸血科車禍多發(fā)傷患者可顯著提高其凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)監(jiān)測凝血四項(xiàng)指標(biāo)，適時(shí)合理補(bǔ)充 PLT，以促進(jìn)凝血功能恢復(fù)。但本研究屬于單中心研究，需進(jìn)一步采取大規(guī)模、多中心研究，以獲取更為可靠數(shù)據(jù)支持。