李慧玲

（內(nèi)黃縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 456300）

子宮腺肌癥為婦科多發(fā)子宮良性疾病，其發(fā)病機(jī)制在于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵襲子宮肌層，受激素作用，異位在子宮肌層的子宮內(nèi)膜主要形成兩種形式，即局限型和彌漫型。近年來受剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)率不斷增高影響，導(dǎo)致疾病發(fā)生率持續(xù)增高，且發(fā)病人群趨向年輕化，患者多伴有不同程度子宮增大、經(jīng)期異常與痛經(jīng)等癥狀，對(duì)其身心健康及生活質(zhì)量造成了極大威脅[1]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)為臨床治療子宮腺肌癥的重要措施，但其均屬有創(chuàng)操作，部分患者難以接受，故藥物保守治療仍為疾病主要治療手段[2]。因此，如何對(duì)子宮腺肌癥進(jìn)行安全有效治療仍是困擾臨床學(xué)者的難題之一。

屈螺酮炔雌醇及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）在子宮腺肌癥中較常用，其中屈螺酮炔雌醇屬屈螺酮與炔雌醇復(fù)方制劑，可抑制子宮內(nèi)膜增生，有效減少月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)程度，縮小子宮與病灶體積，以此達(dá)到治療目的；但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，部分會(huì)因長(zhǎng)期用藥而發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征和不可逆性骨質(zhì)丟失，導(dǎo)致其單獨(dú)應(yīng)用存在限制局限性。曲普瑞林為典型GnRH-a制劑，可維持機(jī)體低雌激素狀態(tài)，對(duì)子宮內(nèi)膜增殖予以抑制[3]。

基于此，本研究擬選取我院子宮腺肌癥患者96例，分組探討曲普瑞林與屈螺酮炔雌醇聯(lián)合治療價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年2月于我院治療的子宮腺肌癥患者96例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=48）及對(duì)照組（n=48）。研究組年齡35.04±2.89歲；孕次 3.01±0.69次；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.53±2.03 kg·m-2；病程 10.85±2.61 月；子宮大小 318.15±19.68 cm3。對(duì)照組年齡36.49±3.01歲；孕次 2.98±0.72次；BMI 23.66±1.97 kg·m-2；病程 11.22±3.03月；子宮大小 321.34±21.56 cm3。兩組年齡、BMI、孕次、病程、子宮大小等臨床資料均衡可比（P＞0.05），且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜50歲；有性生活；卵巢功能正常；知曉本研究，簽署同意書；依從性良好，可配合完成調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并宮內(nèi)感染及盆腔炎者；合并惡性腫瘤者；先天子宮異常者；過敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物具有過敏史者；哺乳期及妊娠期女性；既往采取生殖系統(tǒng)手術(shù)治療者；納入研究前 3m內(nèi)采取激素等治療者；存在凝血功能異常及陰道不規(guī)則出血者。

1.2 方法

兩組均采取左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（Bayer Yakuhin, Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140238），月經(jīng)后第5 d放置于宮內(nèi)，于宮頸口處保留2 cm左右尾絲，在此基礎(chǔ)上分別采取不同用藥方案：對(duì)照組采取屈螺酮炔雌醇（拜耳醫(yī)療保健有限公司廣州分公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140972，批準(zhǔn)文號(hào)：J20130120，生產(chǎn)批號(hào)：417A2，規(guī)格：每片含炔雌醇0.03mg和屈螺酮3 mg）治療，口服1片，qd，連續(xù)服用3 w后停藥1 w，繼續(xù)服用，共治療6 m。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取曲普瑞林（長(zhǎng)春金賽藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044922，生產(chǎn)批號(hào)：20170510，規(guī)格：0.1 mg）聯(lián)合治療，月經(jīng)第1 d皮下注射3.75 mg，下次月經(jīng)來潮后第1 d再次注射1次，共注射3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察治療有效率

治療 6m后統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效，子宮體積縮小≥40%，臨床癥狀消失為顯效；子宮體積縮?。?0%，臨床癥狀顯著緩解為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。

總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[4]。

1.3.2 檢測(cè)血清生化指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療 6m后血清生化指標(biāo)（FSH、LH、F-2α（PGE-2α、CA125）水平，抽取空腹靜脈血 4 mL，離心（3000 r·min-1，10 min），取上清液，經(jīng)放射免疫法測(cè)定FSH及LH、PGE-2α，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CA125。

1.3.3 觀察子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、痛經(jīng)程度、月經(jīng)量及不良反應(yīng)發(fā)生率

在兩組治療前及治療6m后，經(jīng)B超檢查測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度與子宮體積；依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估痛經(jīng)程度，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)[5]；采取月經(jīng)失血圖評(píng)估月經(jīng)量。統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組總有效率（93.75%）高于對(duì)照組（79.17%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%），n=48）

2.2 血清生化指標(biāo)

治療前兩組血清FSH、LH、PGE-2α、CA125水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無顯著差異（P＞0.05），治療6m后兩組血清FSH、LH、PGE-2α、CA125水平較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血清生化指標(biāo)水平比較(±SD，n=48)

表2 兩組血清生化指標(biāo)水平比較(±SD，n=48)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，#P＜0.05

時(shí)間 組別 FSH(U·L-1) LH(ng·mL-1) PGE-2α(pg·mL-1) CA125(IU·mL-1)治療前 對(duì)照組 7.51±1.01 7.76±1.30 559.67±119.78 73.08±15.01研究組 7.28±0.98 7.68±1.24 562.54±124.41 71.69±13.41治療6m后對(duì)照組 5.09±0.58 5.97±1.02 274.39±52.11 58.14±9.27研究組 3.76±0.69*# 4.01±0.71*# 187.51±34.56*# 43.05±11.06*#

2.3 子宮與月經(jīng)量、痛經(jīng)程度改善情況

治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度與子宮體積、VAS分值、月經(jīng)量間無顯著差異（P＞0.05）。治療6m后兩組月經(jīng)量較治療前減少，VAS分值較治療前降低，子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積較治療前縮小。同時(shí)，研究組月經(jīng)量少于對(duì)照組，VAS分值低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組子宮與月經(jīng)量、痛經(jīng)程度改善情況比較(±SD，n=48)

表3 兩組子宮與月經(jīng)量、痛經(jīng)程度改善情況比較(±SD，n=48)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，#P＜0.05

時(shí)間 組別 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 子宮體積（cm3） VAS分值（分） 月經(jīng)量（mL）治療前 對(duì)照組 8.36±1.18 318.15±19.68 6.31±1.19 112.89±13.68研究組 8.51±1.09 321.34±21.56 6.17±1.22 109.97±15.13治療6m后對(duì)照組 5.28±0.96* 210.55±26.86* 2.07±0.56* 66.51±11.41*研究組 4.02±0.83*# 135.70±18.41*# 1.13±0.34*# 49.41±8.22*#

2.4 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（12.50%）與對(duì)照組（8.33%）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%），n=48]

3 討論

子宮腺肌癥治療目標(biāo)在于恢復(fù)正常月經(jīng)、緩解痛經(jīng)[6]?？诜约に乜捎行Ь徑庾訉m腺肌癥患者臨床癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，并可能會(huì)影響患者卵巢功能。因此，如何對(duì)疾病進(jìn)行安全有效治療仍是研究熱點(diǎn)。

屈螺酮炔雌醇在子宮腺肌癥中具有重要作用，兼?zhèn)湓屑に鼗钚约翱果}皮質(zhì)激素活性，可對(duì)抗雌激素所致水鈉潴留。同時(shí)，屈螺酮結(jié)合于孕激素受體后，可拮抗雌激素，從而使機(jī)體形成周期性高孕低雌激素狀態(tài)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能，恢復(fù)月經(jīng)周期[7]。曲普瑞林在子宮腺肌癥中也較常用，其屬促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hor-mones，GnRH），可結(jié)合于機(jī)體中GnRH-a受體，抑制卵泡雌激素與黃體生成素的分泌，以此維持機(jī)體低雌激素狀態(tài)。研究指出，曲普瑞林可調(diào)節(jié)雌激素對(duì)病灶刺激，加速病灶萎縮，從而緩解患者臨床癥狀，且能抑制TNF-α等炎性因子表達(dá)，這可能也是曲普瑞林治療機(jī)制之一[8]。

本研究結(jié)果表明，治療后研究組月經(jīng)量少于對(duì)照組，VAS分值及血清FSH、LH水平低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積小于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組。上述結(jié)果表明聯(lián)合采取曲普瑞林及屈螺酮炔雌醇治療子宮腺肌癥，可更有效下調(diào)患者性激素含量，改善月經(jīng)及子宮狀態(tài)，減輕痛經(jīng)程度，有利于提升整體治療效果。分析其原因可能在于曲普瑞林可減少卵巢分泌激素，縮小宮體，聯(lián)合屈螺酮炔雌醇可從不同作用機(jī)制緩解痛經(jīng)、降低雌孕激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞萎縮，并調(diào)節(jié)垂體，降低FSH及LH合成與分泌量，減輕其對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的過度刺激作用，以此達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)期、緩解臨床癥狀的目的。

CA125屬卵巢癌特異性標(biāo)志物，其水平也可在子宮腺肌癥發(fā)生后異常增高，且子宮體積越大、腺體組織結(jié)構(gòu)損傷越嚴(yán)重，則CA125水平增高越明顯。PGE-2α為機(jī)體重要致痛因子，其含量增多主要為外周血炎性遞質(zhì)所致，子宮腺肌癥因異位病灶引發(fā)炎性反應(yīng)和細(xì)胞毒性，故可使炎性介質(zhì)大量生成，以致血清PGE-2α水平顯著增高，從而表現(xiàn)為劇烈疼痛[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組 PGE-2α、CA125水平低于對(duì)照組，提示曲普瑞林及屈螺酮炔雌醇聯(lián)合治療方案還可有效下調(diào)子宮腺肌癥患者PGE-2α、CA125含量，減輕炎性反應(yīng)程度及疼痛程度。其原因主要在于：曲普瑞林能避免子宮肌層病灶進(jìn)一步進(jìn)展，降低機(jī)體中免疫因子濃度，改善腹膜及局部炎性滲出，并緩解盆腔疼痛[10]。另由本研究結(jié)果可知，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組間無顯著差異，表明曲普瑞林聯(lián)合屈螺酮炔雌醇治療子宮腺肌癥具有安全性。

綜上所述，聯(lián)合采取曲普瑞林及屈螺酮炔雌醇治療子宮腺肌癥，可有效調(diào)節(jié)血清性激素等指標(biāo)，提高治療效果，改善患者子宮狀況及月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)程度，且安全性具有保證。