張 瑩，田方圓，徐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部＜藥劑科＞，四川 成都 610041）

老年人由于機(jī)體老化，患慢病、共病的發(fā)生不可避免。我國(guó)年齡≥60 歲的老年居民中，74.20%至少患有1 種慢性疾病，且存在多種慢性疾病共存情況［1-2］。共病可能增加醫(yī)療資源消耗，使醫(yī)療決策復(fù)雜化與困難化，增加不良事件、失能及死亡風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)不良影響［3］。多重用藥是指患者同時(shí)使用5 種以上藥物［4］。老年患者使用的藥物越多，潛在不適當(dāng)用藥（PIM）發(fā)生的可能性就越大，而PIM 常導(dǎo)致藥物相互作用、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，藥物相關(guān)住院及治療費(fèi)用增加，對(duì)患者及社會(huì)均造成不良影響［4］。目前，國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)針對(duì)老年患者PIM 的研究，但均為單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究，尚無(wú)某地區(qū)的研究，本研究中采用美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)2015 版老年人PIM Beers 標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)）及《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 版》（簡(jiǎn)稱2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)），分析了成都市老年門診患者PIM 的情況及其影響因素，以期為老年患者臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源

隨機(jī)抽取中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目中，2017 年成都9 家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年科門診患者的處方，收集處方地區(qū)、處方年份、處方編號(hào)、就診科室、處方來(lái)源、藥品通用名、藥品規(guī)格、給藥途徑、處方張數(shù)、處方藥品數(shù)量、藥品單價(jià)、藥品用法、藥品一次用量、藥品金額，以及患者的性別、年齡、臨床診斷等信息。提取數(shù)據(jù)時(shí)，1 個(gè)處方編號(hào)代表1 張?zhí)幏剑摶颊呙看尉驮\的全部藥品記錄。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入2017 年就診于老年科且年齡≥60 歲的門診患者的處方。排除信息缺失或信息不全的處方，單純的溶劑（如注射用水）處方。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別采用2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)及2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析老年患者處方PIM 情況。2015 版Beers標(biāo)準(zhǔn)涉及5 大類標(biāo)準(zhǔn)，包括老年人PIM、由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人PIM、老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物、老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物相互作用、老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減小劑量使用的非抗感染藥物［5］。2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)涉及中國(guó)老年人PIM 及中國(guó)老年人疾病狀態(tài)下PIM 兩大類［6］。由于門診處方無(wú)法獲知患者的肌酐清除率（CCr），則無(wú)法進(jìn)行2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)中最后1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的研究，故采用2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)的前4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的兩大類標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Access 軟件提取處方的原始數(shù)據(jù)，運(yùn)用Microsoft Excel 軟件處理及分析處方數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析影響因素。以是否存在PIM 為因變量，性別、年齡、疾病種數(shù)、單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)為自變量，采用χ2檢驗(yàn)分析變量是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方篩選流程與結(jié)果

處方篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 處方篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flow chart of prescription screening

2.2 成都醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年科門診前10 種疾病分布

根據(jù)處方診斷逐條統(tǒng)計(jì)，成都醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年科門診收治患者患病率3 位的疾病分別為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┖吞悄虿?，分別為7 125 例次（54.27%），3 215 例次（24.49%），2 984 例次（22.73%）。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 成都醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年科門診前10 種疾病分布（n ＝13 128）Fig.2 Distribution of the top 10 diseases in geriatric clinics of medical institutions in Chengdu City（n ＝13 128）

2.3 納入處方的基本信息

13 128 張?zhí)幏街?，男性患? 253 例（62.87%），女性患者4 875 例（37.13%）；年齡60～104 歲；單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)1～24 種；疾病種數(shù)1～18 種。

2.4 不同標(biāo)準(zhǔn)下PIM 檢出情況

13 128 張?zhí)幏街?，基?015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的PIM 檢出率為28.56%（3 750／13 128），基于2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的PIM 檢出率為36.62%（4 808／13 128）。

2.5 不同標(biāo)準(zhǔn)下各類PIM 檢出結(jié)果

基于2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)前4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：檢出PIM 最多的藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，其中苯二氮類（短效和中效）檢出最多（1 838 例次），利尿劑氫氯噻嗪檢出652 例次，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑檢出369 例次。詳見(jiàn)表1 至表4。

表1 2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)：老年人PIMTab.1 The 2015 Edition of Beers Criteria：PIM use in older adults

表2 2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)：老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物Tab.2 The 2015 Edition of Beers Criteria：Drugs should be used with caution in older adults

表3 2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)：因藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人PIMTab.3 The 2015 Edition of Beers Criteria：PIM use in older adults due to drug-disease or drug-syndrome interactions that may exacerbate the disease or syndrome

表4 2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)：老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用Tab.4 The 2015 Edition of Beers Criteria：Drug-drug interactions of non-anti-infective drug that should be avoided in older adults

基于2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)兩大類標(biāo)準(zhǔn)：PIM 檢出量排前4 位的藥物為苯二氮類藥物艾司唑侖及阿普唑侖、抗血小板藥物氯吡格雷、降血糖藥胰島素。詳見(jiàn)表5 和表6。

表5 2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)老年人PIMTab.5 The 2017 Edition of Chinese Criteria：PIM use in older adults

表6 2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)老年人疾病狀態(tài)下PIMTab.6 The 2017 Edition of Chinese Criteria：PIM use in older adults under certain diseases

2.6 影響因素分析

單因素分析：由表7 可知，兩種標(biāo)準(zhǔn)均顯示性別、年齡、疾病種數(shù)和單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示可能影響老年人PIM 的發(fā)生。

表7 2 種標(biāo)準(zhǔn)下影響老年患者PIM 的單因素分析結(jié)果Tab.7 Single factor analysis of PIM use in elderly patients based on the two criteria

Logistic 多因素回歸分析：結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 2 種標(biāo)準(zhǔn)下影響老年患者PIM 的Logistic 多因素回歸分析結(jié)果Tab.8 Logistic regression analysis of PIM use in elderly patients based on the two criteria

3 討論

國(guó)內(nèi)有研究采用與本研究相同版本的Beers 標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)比較了單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)某月的門診老年患者PIM 的發(fā)生率，結(jié)果2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)PIM 發(fā)生率為18.79%，2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)PIM 發(fā)生率為18.33%［7］，二者差異不顯著。本研究中擴(kuò)大了納入處方的范圍及時(shí)間段，結(jié)果采用2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)的PIM 檢出率低于采用2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的PIM 檢出率，可能與2 種標(biāo)準(zhǔn)納入藥品存在差異相關(guān)。

采用2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)及2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估時(shí)，PIM 檢出量居前4 位的藥物檢出結(jié)果的差異主要源于2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的差異，2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)將利尿劑及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑納入老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物，導(dǎo)致老年人產(chǎn)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］，建議用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平；而2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)未納入這兩類藥物。2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)考慮到氯吡格雷血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)而將其納入PIM，而2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)未納入該藥。2 種標(biāo)準(zhǔn)均將胰島素納入PIM，但二者存在差異，2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)僅納入了在未使用基礎(chǔ)或長(zhǎng)效胰島素的情況下而使用的短效及速效胰島素，而2017 版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)納入了所有胰島素。

本研究中納入成都多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樣本隨機(jī)，提取量大，結(jié)果有參考意義。不同標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果雖有差異，但均提示成都老年患者PIM 發(fā)生率不低，其中，苯二氮類藥物為老年患者發(fā)生PIM 最常見(jiàn)的一類藥物。臨床為老年患者開具此類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎、合理使用。