馬 瑩，王維忠

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300）

為規(guī)范用藥，減輕患者負擔，避免藥品不良反應(yīng)（ADR），國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室于2019 年7 月1 日聯(lián)合發(fā)布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》（以下簡稱《目錄》）。為了更好地落實《目錄》相關(guān)要求，加強本院對國家重點監(jiān)控合理用藥藥品的管理，現(xiàn)對我院2015 年至2019 年上報的相關(guān)ADR 進行回顧性分析，為促進臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

從“國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)”官方網(wǎng)站下載我院2015 年至2019 年上報的所有ADR（共1 389 例），根據(jù)《目錄》篩選出通用名一致品種的ADR 71 例。統(tǒng)計并分析涉及藥品品種、患者基本情況、給藥途徑、累及器官／系統(tǒng)、用藥合理性、ADR 分級及轉(zhuǎn)歸［1-3］。

2 結(jié)果

71 份ADR 報告涉及患者71 例，其中男43 例，女28 例；61～70 歲年齡段患者最多，21～30 歲最少（見表1）。我院涉及使用《目錄》中除曲克蘆丁腦蛋白水解物、腦蛋白水解物和馬來酸桂哌齊特外的17 個品種，2015 年至2019 年每年用量分別為326 968，832 321，818 071，980 677，529 199（共3 487 237）支／瓶；17 個品種中，除磷酸肌酸鈉、復(fù)合輔酶、骨肽、核糖核酸外，均出現(xiàn)了ADR（見表2），各年上報ADR 占該年全院ADR 比例分 別 為7.40%（25／338），4.46%（15／336），5.67%（20／353），3.26%（6／184），2.81%（5／178），共5.11%（71／1 389）。涉及《目錄》藥品均為注射劑，故給藥途徑以靜脈給藥（63 例，88.73%）為主，少量為肌肉注射（7 例，9.86%）和皮下注射（1 例，1.41%）。ADR 累及器官／系統(tǒng)以皮膚及其附件（35.21%）為主，其次為用藥局 部（21.13%），詳見表3。用藥完全合理49例（69.01%），用藥不合理類型包括給藥劑量或方式不合理，其中給藥劑量不合理包括單次給藥超劑量（8 例，11.27%）及初始劑量過高（3 例，4.23%），給藥方式不合理包括違規(guī)靜脈滴注（10 例，14.08%）及違規(guī)肌肉注射（1 例，1.41%）。不合理原因和ADR 表現(xiàn)見表4。出現(xiàn)嚴重的ADR 3 例（見表5），新的ADR 25 例。71 例患者中，痊愈10 例（14.08%），好轉(zhuǎn)61 例（85.92%）。

表1 ADR 患者年齡分布（n ＝71）Tab.3 Age distribution of patients with ADR（n ＝71）

表2 2015 年至2019 年我院國家重點監(jiān)控合理用藥藥品ADR分布情況（n ＝71）Tab.2 Distribution of ADR of national key monitored and rational drugs in our hospital from 2015 to 2019（n ＝71）

表3 ADR 累及器官／系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)（n ＝71）Tab.3 Organs／systems involved in ADR and their clinical manifestations（n ＝71）

表4 用藥不合理原因及ADR 表現(xiàn)Tab.4 Causes of irrational drug use and clinical manifestations of ADR（n ＝71）

表5 嚴重的ADR 涉及藥品及轉(zhuǎn)歸Tab.5 Drugs involved in serious ADR and the outcome

3 討論

3.1 ADR 數(shù)量與藥品用量的相關(guān)性

我院國家重點監(jiān)控合理用藥藥品的ADR 發(fā)生數(shù)量從2017 年開始逐年下降，占全院ADR 的比例也逐年下降。2018 年時該類藥用量達高峰，2019 年《目錄》發(fā)布后，我院迅速采取管控措施，嚴格限制了該類藥品的使用，因此雖然《目錄》發(fā)布后藥品用量大幅下降（2019 年用量相較2018 年降幅達46.04% ），但ADR 的報告數(shù)量未見明顯下降（僅從6 例降到5 例）。

3.2 ADR 與患者基本情況的關(guān)系

我院2015 年至2019 年共發(fā)生ADR 1 389 例，患者男女比例為1 ∶1.23；國家重點監(jiān)控合理用藥藥品發(fā)生ADR 患者，男女比例為1.54 ∶1。國內(nèi)外均報道女性發(fā)生ADR 的比例略高于男性，可能與女性自身較敏感及激素水平較高相關(guān)［4-5］。而國家重點監(jiān)控合理用藥藥品屬輔助用藥，因此在我院除內(nèi)科外，普外科、骨科、耳鼻咽喉科等科室也用量較大，這些科室男性患者較多，可能導(dǎo)致相應(yīng)ADR 發(fā)生率高于女性。

40～70 歲人群國家重點監(jiān)控合理用藥藥品ADR發(fā)生比例最高，這與一般ADR 最多見于60 歲以上人群有一定差異，考慮與重點監(jiān)控品種的輔助用藥特性相關(guān)，該類藥有一定的藥理作用，但生理反應(yīng)小，藥品說明書適應(yīng)證廣泛，可普遍用于外科的輔助治療，因此導(dǎo)致用藥人群的年齡段偏年輕。而專科疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病多發(fā)于老年患者，感染性疾病也多繼發(fā)于老年患者，故這些專科類藥物的ADR 也多見于老年患者［6-7］。

3.3 ADR 累及器官／系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

71 例ADR 中，出現(xiàn)比例最高的是皮膚及其附件相關(guān)臨床表現(xiàn)，一方面，皮疹及瘙癢為易觀察和感受到的不適，且與原患疾病不易混淆；另一方面，多數(shù)藥物本身易出現(xiàn)皮膚相關(guān)ADR，故臨床上報率較高。其次為靜脈炎和局部疼痛，由于國家重點監(jiān)控合理用藥藥品均為注射劑，靜脈給藥易造成靜脈炎，肌肉注射和皮下注射易引起疼痛，故該類ADR 與給藥方式密切相關(guān)。

3.4 用藥合理性對ADR 的影響

用藥合理：71 例ADR 中，國家重點監(jiān)控合理用藥藥品的用法用量完全合理49 例，其中，男女比例為1.58 ∶1，以41～50 歲年齡段的最多（22% ），其次為51～60 歲，21～30 歲最少，與71 例ADR 患者的整體統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本一致。

用藥不合理：22 例不合理用藥［應(yīng)算作藥品不良事件（ADE）［8 -9］］中，男女比例為1.33 ∶1，以61～70 年齡段比例最高（50%）。與49 例ADR 的數(shù)據(jù)比較，男女比例差距變小，年齡段明顯增大。考慮用藥不合理，特別是超劑量使用時，老年人由于自身器官功能減退，耐受性較差，較中青年患者更易出現(xiàn)ADR。給藥劑量與方式不合理各11 例。由ADE 的臨床表現(xiàn)可見，前列地爾由于單次用量超出藥品說明書規(guī)定，導(dǎo)致藥液濃度過高，靜脈輸注時易出現(xiàn)靜脈炎、皮疹等局部反應(yīng)；長春西汀藥品說明書建議第1 天使用低劑量（20 mg），此后再酌情增加至30 mg／d，我院出現(xiàn)的3 例ADE 均因首日使用30 mg，輸液10～30 min 內(nèi)出現(xiàn)心悸、潮紅而停藥?？梢?，患者ADE 的發(fā)生與不合理用藥存在相關(guān)性。

3.5 小結(jié)

國家重點監(jiān)控合理用藥藥品的功效以輔助治療為主，增加主藥的作用效果，或通過影響主藥的吸收、作用機制、代謝以增強其療效，或有助于疾?。δ芪蓙y的預(yù)防和治療。因此該類藥物適應(yīng)證范圍相對較廣，但極少進入相關(guān)病種的治療指南，且藥理作用溫和，生理反應(yīng)不明顯［10-12］。此類藥品特征導(dǎo)致甚ADR／ADE 男女發(fā)生比例、年齡段分布均與一般藥品大數(shù)據(jù)存在差異。同時，由于其功效多以輔助為主，故嚴重ADR 發(fā)生率低，轉(zhuǎn)歸較好。

ADR 不可預(yù)期，而ADE 可通過提高臨床用藥合理性避免。本研究中發(fā)現(xiàn)，較高比例（31%）的ADE 是由超劑量用藥和給藥方式不適當造成，表明提高合理用藥水平對于避免或減少ADR／ADE 有重要意義。

為提高國家重點監(jiān)控合理用藥藥品用藥的合理性，提出以下建議［13-15］；加強對該類藥的監(jiān)管力度，通過前置審方系統(tǒng)，限制藥品的用量上限，從源頭杜絕超藥品說明書用量情況的發(fā)生；重點點評使用前列地爾、胸腺五肽的處方和醫(yī)囑，嚴格考核不合格處方；對于出現(xiàn)ADR 多、不合理用藥多的科室和醫(yī)師進行專項培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的用藥合理性；定期回顧性分析ADR／ADE結(jié)果，以便及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，減少ADR／ADE 發(fā)生。