區(qū)潔楹,張婉容,黎志輝,梁健剛,蔡偉偉,閔瑜

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院,廣州 511400）

常年性變應性鼻炎（perennial allergic rhinitis, PAR）是特異性個體再次吸入同一變應原后誘發(fā)的,以鼻黏膜病變?yōu)橹鞯?I型變態(tài)反應性疾病[1],主要特征為突發(fā)性鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、流清涕甚至嗅覺減退[2]。近年來,由于自然環(huán)境及社會環(huán)境的改變,如霧霾天氣的頻繁出現(xiàn),使PAR的發(fā)病率不斷攀升。因PAR具有病程長、遷延難愈、易反復發(fā)病等特點,增加了患者的痛苦,使其生活質量下降且影響其正常的社會活動[3-4]。臨床上常采用免疫治療、激素或抗組胺類藥物治療,由于療程長、費用高、不良反應多、遠期療效不理想等因素,導致患者難以堅持治療[5]。天灸是一種“治未病”的中醫(yī)方法,在特定時間于穴位局部采用貼敷藥物治療,不僅操作簡單、安全可靠、不良反應少,還具有“未病先防”“病后防復”的作用,臨床上廣泛應用于過敏性疾病。天灸貼是基于三伏天穴位貼敷療法而研制,本研究采用天灸貼穴位貼敷治療PAR患者,觀察近期和遠期療效,并觀察其對患者血清免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）E 和白介素（interleukin,IL）-5水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年10月至2018年10月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科及康復科就診的100例PAR患者作為研究對象,按隨機數字表法分為天灸組和對照組,每組50例。天灸組中男23例,女27例;病程6個月至15年,平均（6.82±3.17）年;年齡7～58歲,平均（35±10）歲。對照組中男 26例,女 24例;病程 3個月至18年,平均（7.29±3.03）年;年齡6～60歲,平均（36±10）歲。兩組性別、病程、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年,天津）》[6]中的相關診斷標準。以鼻塞、流清涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏為主要癥狀,每日持續(xù)時間≥30 min,且每周發(fā)作時間＞4 d,病程持續(xù)1個月以上;鼻鏡檢查見鼻黏膜腫脹;皮膚點刺試驗出現(xiàn)至少1種陽性及以上。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡6～60歲,性別不限;③入組前 4周未接受其他藥物治療;④對研究中的治療及用藥無相關禁忌;⑤未接受過鼻部手術;⑥均自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①伴有其他鼻部疾病如鼻腔腫瘤,或有鼻竇疾病、鼻中隔偏曲明顯者;②伴有免疫系統(tǒng)缺陷及造血功能障礙者;③合并心、腦、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者;④合并精神類疾病不能配合者;⑤處于妊娠期或哺乳期者;⑥需要貼敷部位既往有皮損未恢復或瘢痕體質者;⑦對貼敷藥物或膠布有嚴重皮膚過敏者。

1.5 中止和剔除標準

①按規(guī)定治療或加用其他治療方法者;②隨訪期間出現(xiàn)復發(fā),經醫(yī)生判斷確需加服藥物或改用其他治療方法者;③出現(xiàn)不良事件,無法繼續(xù)進行治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服鹽酸西替利嗪片（蘇州東瑞制藥有限公司,國藥準字H19980014）,成人每次10 mg,12歲以下兒童每次5 mg,每日1次,10 d為1個療程,共治療2個療程。

2.2 天灸組

采用天灸貼穴位貼敷治療。取大椎、風門（雙側）、肺俞（雙側）、腎俞（雙側）、足三里（雙側）?；颊呷∽?常規(guī)消毒局部皮膚,將曼吉天灸貼[上海曼吉磁生物有限公司,滬食藥監(jiān)械（準）字 2009第 2260555號]貼在上述穴位上并輕壓片刻。用藥部位皮膚出現(xiàn)輕度瘙癢、灼痛屬正?，F(xiàn)象,貼敷時間最長為24 h,可根據患者耐受程度適當縮短。若用藥部位皮膚出現(xiàn)重度瘙癢、灼痛感應立即除去天灸貼。用藥部位皮膚如出現(xiàn)水泡,囑患者切勿抓破,防止感染。貼敷后10 h內用藥部位不能接觸冷熱水。治療期間戒食辛辣、寒涼食物及魚蝦等發(fā)物。分別于農歷初伏、二伏、三伏,在晴天上午氣溫較高時各貼敷1次,每次貼敷后間隔10 d再進行下一次貼敷,共治療3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 鼻分泌物含量

治療后及治療后 1年分別采集兩組患者鼻分泌物。將鼻分泌物收集并置于加入抑肽酶的試管中,離心后記錄分泌物含量。

3.1.2 血清IgE和IL-5水平

分別于治療前及治療后1年抽取患者靜脈血4 mL,分離血清并保存于﹣80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（美國ELX800 Universal Microplate Reader酶聯(lián)免疫檢測儀）檢測血清 IgE（試劑盒由廣州瑞博奧生物科技有限公司提供）和 IL-5（試劑盒由深圳晶美生物有限公司提供）水平。所有操作均嚴格按試劑盒說明書進行。

3.2 療效標準

參照《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015,天津）》[6]制定臨床癥狀和體征評分標準,每項以0～3分進行評價,分值越高則癥狀越嚴重,臨床癥狀和體征總評分為各項評分的總和。分別于治療后和治療后1年評價療效。療效指數＝[（治療前臨床癥狀和體征總評分－治療后臨床癥狀和體征總評分）/治療前臨床癥狀和體征總評分]×100%。

顯效:療效指數≥66%。

有效:療效指數＞25%且＜66%。

無效:療效指數≤25%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,天灸組總有效率高于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,詳見表1。治療后1年,天灸組總有效率高于對照組,且兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,詳見表 2。

表1 兩組臨床療效比較（治療后） （例）

表2 兩組臨床療效比較（治療后1年） （例）

3.4.2 兩組治療后及治療后1年鼻分泌物含量比較

治療后,兩組鼻分泌物含量比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后1年,兩組鼻分泌物含量較同組治療后降低（P＜0.05）,且天灸組低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療后及治療后1年鼻分泌物含量比較（±s，pmol/L）

表3 兩組治療后及治療后1年鼻分泌物含量比較（±s，pmol/L）

注:與同組治療后比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 治療后 治療后1年天灸組 50 1.47±0.28 1.02±0.311）2）對照組 50 1.41±0.32 1.22±0.241）

3.4.3 兩組治療前后血清IgE和IL-5水平比較

治療前,兩組血清IgE和IL-5水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后 1年,兩組血清 IgE和IL-5水平均低于同組治療前（P＜0.05）,且天灸組低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清lgE和lL-5水平比較 （±s，pg/mL）

表4 兩組治療前后血清lgE和lL-5水平比較 （±s，pg/mL）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

IL-5 治療后1年14 90.67±60.651）2）29 121.94±65.081）

4 討論

流行病學調查顯示常年性變應性鼻炎（PAR）發(fā)病率居鼻科疾病首位,世界范圍內約有 10%～25%的人飽受該病困擾[7]。臨床常用脫敏療法、免疫療法、藥物療法（多為抗組胺類和激素類）及避免變應原接觸療法進行治療,雖有一定療效[8],但遠期療效不理想,且不良反應明顯。西替利嗪是目前臨床常用的PAR治療藥物,屬于高選擇性第二代H1抗組胺制劑,能通過結合鼻黏膜上的組胺受體,抑制炎性遞質的釋放,從而遏制IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應,減輕嗜酸粒細胞對鼻黏膜的浸潤,進而達到改善患者噴嚏、鼻塞等癥狀。但該藥只能暫時控制病情,停藥后復發(fā)率較高,且易引起頭痛、口干等不良反應。多項研究[9-10]證實中醫(yī)藥及其一些外治療法對PAR有較好的療效,且具有安全、長效等優(yōu)勢,被越來越多的患者接受。

本病屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇,歷代醫(yī)家對其病因病機闡述較多,如《諸病源候論》載“肺氣通于鼻,其藏有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津液不能自收”,可歸納為肺、脾、腎三臟虛損,肺氣虛寒,正氣不足,腠理疏松,衛(wèi)表不固,風寒之邪侵襲鼻竅[11]。本病為本虛標實之證,肺、脾、腎三臟虛損為本,風寒邪氣襲鼻為標。故治療當以疏風散寒、行氣通竅、溫肺補脾、溫腎納氣為主[12]。

天灸是一種特殊的中醫(yī)外治法,作用于腧穴,具有祛風散寒、益氣固表、補益肺脾腎的作用。本研究中所用天灸貼是采用 CM微晶態(tài)磁粉與生物膏（膠黏劑）經專利工藝制成的超薄軟質治療貼,既發(fā)揮了傳統(tǒng)天灸貼疏通經絡、行氣活血的作用,調節(jié)人體內環(huán)境平衡,提高免疫力之功效;同時也克服了傳統(tǒng)天灸貼容易誘發(fā)皮膚發(fā)紅、疼痛,甚至起泡,留有疤痕的弊端。在三伏天采用天灸貼治療PAR是中醫(yī)學“治未病”“冬病夏治”“內病外治”思想的體現(xiàn)[13]。三伏天是一年中最熱的時間段,也是一年中陽氣最盛的季節(jié),此時全身經絡氣血最為暢通,皮膚毛孔最為放松,穴位貼敷也最易吸收。在穴位上貼敷辛熱溫陽之品,可使效力循經直達臟腑提升人體陽氣,調動機體免疫功能,從根本上減輕冬季的發(fā)病癥狀。所用穴位皆為陽經經穴,“三陽結合”必達扶陽抑陰、陰平陽秘、精神乃治的目的。本研究發(fā)現(xiàn),治療后天灸組和對照組的臨床癥狀和鼻分泌物含量均有改善,兩者治療效果相當。治療后1年,天灸組的總有效率明顯優(yōu)于對照組,且天灸組鼻分泌物含量低于對照組。表明天灸貼穴位貼敷治療PAR遠期療效優(yōu)于口服藥物,作用持久。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,PAR是IgE介導的多種免疫活性細胞因子參與的I型變態(tài)反應性疾病,IgE及IL-5等細胞因子在PAR患者發(fā)病及康復過程中扮演著重要角色[14-19]。在 PAR中鼻黏膜中的肥大細胞和嗜酸性粒細胞導致變應性鼻炎的主要炎性浸潤細胞,而 IgE是一種存在于人體血液中的表達量極低的免疫球蛋白,能夠與肥大細胞和嗜酸性粒細胞結合,誘導級聯(lián)免疫的發(fā)生,進而誘發(fā)過敏,因此血清中IgE的含量與過敏癥狀的嚴重程度呈正相關。IL-5作為調節(jié)炎性細胞活性的主要細胞因子,存在于鼻黏膜微環(huán)境中,在I型變態(tài)反應中起關鍵作用。IL-5不僅能募集循環(huán)中的嗜酸性粒細胞,還能特異性調節(jié)嗜酸性粒細胞增殖、分化,延長其存活時間,是嗜酸性粒細胞的活化因子,而嗜酸性粒細胞活化能進一步促進肥大細胞脫顆粒,增強體液免疫應答,尤其是對IgE介導的免疫應答作用顯著。嗜酸性粒細胞含量增高也能促進IL-5分泌增多,兩者互為因果,相互促進炎癥發(fā)展,從而導致PAR的發(fā)作。由此可見,IgE和IL-5在PAR的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著極其重要的作用,可能是 PAR的治療靶點,因此,本研究檢測PAR患者血清IgE和IL-5水平。本研究發(fā)現(xiàn),治療前患者血清IgE、IL-5水平均處于較高水平,符合PAR的免疫學特征;治療后1年兩組患者血清IgE、IL-5水平均明顯下降,且天灸組低于對照組。表明天灸貼穴位貼敷治療PAR的作用機理可能是通過抑制IL-5分泌和降低IgE合成,抑制由IgE介導的I型變態(tài)反應,進而緩解臨床癥狀和體征。

綜上所述,天灸貼穴位貼敷治療 PAR可改善 PAR患者的臨床癥狀并降低鼻分泌物含量,近期療效與口服藥物相當,遠期療效優(yōu)于口服藥物,可能與降低血清IgE和IL-5水平有關。