張玉蓉， 王曉棟， 朱曉寧， 汪 靜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 肝膽病科， 瀘州 646000

原發(fā)性肝癌(肝癌)是全球第六大常見腫瘤，癌癥相關(guān)死亡的第四大原因，目前發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢[1]。肝移植、手術(shù)切除和消融治療是早期肝癌的根治性療法，其中消融治療是小肝癌及不能手術(shù)切除病例的重要替代療法[2-5]，且有研究[6]表明，經(jīng)皮熱消融治療是目前肝癌的首選治療手段。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)是常用的熱消融手段，療效明確、安全性好[7]，與肝切除術(shù)相比具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復(fù)操作等優(yōu)點。隨著熱消融技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥亦備受關(guān)注，主要包括腹腔內(nèi)出血、門靜脈血栓形成、膽道瘺管和肝損傷等[8-9]。同時，一些相對少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥逐漸被發(fā)現(xiàn)，膈肌損傷進展的膈疝是其中之一。膈疝是由于膈肌缺損導(dǎo)致腹腔臟器組織等疝入胸腔的疾病，先天性膈疝較常見，獲得性膈疝相對少見，多發(fā)生在鈍性或穿透性創(chuàng)傷導(dǎo)致膈肌損傷后，少數(shù)獲得性膈疝的病例是自發(fā)發(fā)生或由醫(yī)源性原因引起。報道顯示膈肌損傷的發(fā)生率不到1%[9-12]，但醫(yī)源性膈疝發(fā)病較為隱匿，臨床認識不足，可能危及生命，總體死亡率較高[13]。且這種損傷的自然史尚不清楚，現(xiàn)就其發(fā)生發(fā)展與防治策略作一系統(tǒng)綜述。

1 可能的危險因素

文獻報道顯示，29例膈旁肝腫瘤經(jīng)RFA治療后，其中5例(17%)發(fā)生膈損傷[14]，且腫瘤病灶多位于肝臟第4、5、6、8段[15-32]，其中肝右葉S8段最多見(18/23，78.3%)，表明病灶臨近膈肌是消融術(shù)后發(fā)生膈疝的重要條件。但對于臨近膈肌處肝腫瘤熱消融術(shù)后并發(fā)膈疝的發(fā)生機理尚不清楚，可能與消融治療期間間接熱損傷、晚期肝硬化等因素有關(guān)[15]。

1.1 間接熱損傷 RFA和MWA均是利用局部組織溫度升高致組織發(fā)生凝固性壞死，從而達到消滅腫瘤目的的技術(shù)手段。由于反復(fù)的消融治療肝癌，局部熱損傷易引起膈肌炎癥反應(yīng)，并逐漸發(fā)展為纖維化，最終削弱膈肌纖維，導(dǎo)致膈肌遲發(fā)性穿孔，直至膈疝發(fā)生[20]。因此有專家認為使用冷凍消融可能有助于降低膈肌損傷的風(fēng)險，因為冷凍消融可以更好的保護組織的膠原結(jié)構(gòu)[33]，但亦有1例經(jīng)皮冷凍消融位于膈旁的肝腫瘤6個月后發(fā)生膈疝的病例報道[34]，表明冷凍消融亦有發(fā)生膈肌損傷的風(fēng)險。綜上，消融治療產(chǎn)生的熱損傷可能是膈肌損傷的影響因素，但仍需更多臨床證據(jù)支撐。

1.2 晚期肝硬化 眾所周知，肝硬化晚期肝臟進行性縮小，故膈肌和肝臟之間的空間相對增大，若此時伴有膈肌損傷或穿孔，則給腹腔臟器疝入胸腔提供了空間和機會。Nagasu等[15]發(fā)現(xiàn)，在RFA治療后并發(fā)膈疝的5個病例中，CT動態(tài)觀察顯示其中4例均有肝臟進行性萎縮。且有1例肝癌合并肝硬化，肝臟顯著縮小，自發(fā)性右膈破裂致膈疝的病例報道[35]。同時，肝硬化晚期患者多伴嚴(yán)重肝功能不全、腹水、胸腔積液等并發(fā)癥，使受損組織無法充分愈合，從而進一步導(dǎo)致膈肌損傷并穿孔。本文總結(jié)文獻報道的23例病例中，21例(91.3%)伴有肝硬化，5例Child-Pugh分級C級，因此認為晚期肝硬化可能是膈肌穿孔和膈疝的原因之一(表1)。

同時，筆者認為消融術(shù)后膈疝的發(fā)生可能與其他引起腹壓增高的并發(fā)癥有關(guān)，如腹水、腸梗阻等。不難理解，腹壓增高，若同時伴膈肌穿孔，則腹腔臟器疝入胸腔的概率增加，從而導(dǎo)致膈疝的發(fā)生，但尚需進一步研究證實。

2 診斷及治療

回顧病例報道發(fā)現(xiàn)，肝癌消融術(shù)后發(fā)生膈疝的時間間隔較長，多為遲發(fā)型膈疝。23例病例中，發(fā)生膈疝的平均時間為22.09個月(7～96個月)，但多集中于10～20個月(13/23，56.5%)(表1)，間隔時間跨度大，增加了預(yù)測和診斷術(shù)后膈疝發(fā)生的難度。

膈疝的影像學(xué)檢查典型表現(xiàn)為：一側(cè)膈肌抬高，膈面模糊，膈肌欠連續(xù)，胸內(nèi)有大小不等的圓形透光區(qū)或液平，胸腔內(nèi)可見胃泡或腸襻影，患側(cè)膈面上方出現(xiàn)氣泡或致密影，心臟和縱膈向健側(cè)移位等[19]。但在膈疝發(fā)生之前，膈肌損傷或膈肌穿孔無臟器疝入時常缺乏特異性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，初期通常難以發(fā)現(xiàn)，進一步增加了其診斷難度，故密切影像學(xué)隨訪顯得尤為重要。

對于消融術(shù)后膈疝的治療，由于部分病例無癥狀，于常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)，可暫不處理，定期隨訪觀察。多數(shù)病例因劇烈腹痛或呼吸困難等急癥入院，主要與疝入胸腔臟器的功能改變和胸內(nèi)臟器受壓引起的呼吸循環(huán)障礙有關(guān)，起病急，病情重，嚴(yán)重者可危及生命，文獻[13]報道建議應(yīng)及時行外科修復(fù)手術(shù)治療，其安全性和有效性均得到證實，且對提高患者生存率至關(guān)重要。本文綜述的23例病例有20例(87.0%)進行了手術(shù)修復(fù)治療(另有2例無癥狀，采取保守治療，1例未提及治療方式)，術(shù)后患者均恢復(fù)良好(表1)，表明及時的外科手術(shù)修復(fù)治療至關(guān)重要。

3 預(yù)防

在計劃肝腫瘤熱消融時，尤其對于臨近膈肌的病灶，臨床醫(yī)生應(yīng)意識到膈肌損傷的風(fēng)險和潛在的并發(fā)癥。且術(shù)后應(yīng)定期隨訪，密切關(guān)注膈肌情況，以便及時處理，降低病死率。此外，亦可采用人工腹水、人工胸水、經(jīng)腹腔鏡消融或聯(lián)合其他局部治療方法減少對膈肌的損傷。

表1 肝癌熱消融術(shù)后并發(fā)膈疝23例病例報道

3.1 人工腹水 由于肺內(nèi)氣體的影響，部分鄰近膈肌的病灶在常規(guī)超聲上顯示欠佳，給消融治療帶來困難。人工腹水能提高鄰近膈肌病灶的顯示清晰完整度，且能將肝臟與橫膈分隔開，增加病灶與肺的距離，降低肺內(nèi)氣體的干擾影響，從而提高病灶的聲像圖質(zhì)量，拓寬熱消融治療肝癌的指征[36]。同時，由于腹水的阻隔，熱量不易傳至膈肌，可以有效減少消融引起的熱損傷。多項研究[36-38]證實，熱消融治療中應(yīng)用人工腹水對膈肌等高危部位的肝細胞癌的治療是可行和有效的，能有效改善預(yù)后，減少膈肌損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來隨著人工腹水技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)皮消融鄰近膈肌肝癌所面臨的問題得到一定程度解決，其應(yīng)用價值亦得到臨床認可。

3.2 人工胸水 有專家[39]認為人工腹水的效果不如人工胸水，因為腹腔體積大，人工腹水模型建立困難，注入的腹水量不固定，實時流動，且部分病灶與膈肌存在粘連，人工腹水無法將之分開。唐田等[40]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲引導(dǎo)聯(lián)合人工胸水MWA治療膈頂部肝腫瘤可以清楚顯示腫瘤，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。但其遠期療效仍需大樣本對照試驗進一步研究。

3.3 經(jīng)腹腔鏡消融 腹腔鏡下消融由于精準(zhǔn)的定位及清晰的手術(shù)視野等優(yōu)勢，可對病灶周圍組織器官進行有效保護，在臨床得到越來越多的應(yīng)用。一項涉及815例患者的研究[41]顯示，經(jīng)腹腔鏡MWA是不適合手術(shù)切除或消融治療的困難部位肝癌的潛在替代療法，具有良好的安全性。陳書德等[42]研究顯示，對60例肝癌患者分別行經(jīng)腹腔鏡RFA和經(jīng)皮RFA治療，經(jīng)腹腔鏡RFA的復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性更高，尤其在治療膈頂?shù)忍厥獠课桓伟└邇?yōu)勢。表明腹腔鏡下消融治療膈肌等困難部位肝癌具有良好的臨床應(yīng)用價值，但對手術(shù)醫(yī)師的操作技巧要求較高。

3.4 聯(lián)合其他局部治療方法 對于鄰近肝門、膽囊、膈肌等重要組織的病灶，可對腫瘤組織實施經(jīng)肝動脈化療栓塞和消融聯(lián)合治療，在達到腫瘤完全消融的同時，減少鄰近重要臟器熱損傷的發(fā)生率，提高治療的安全性[43]。有研究[44]顯示，對膈附近的小肝癌進行右膈下動脈化療栓塞和RFA聯(lián)合治療后，未發(fā)生嚴(yán)重的膈肌損傷，具有良好的有效性和安全性，但尚需大樣本研究支持。

4 小結(jié)

綜上，隨著局部消融治療的廣泛開展，肝癌患者消融術(shù)后繼發(fā)膈疝的發(fā)生會越來越多，應(yīng)該引起重視。在對鄰近膈肌的肝腫瘤進行消融時，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量設(shè)計出避免膈肌熱損傷的方法，術(shù)后隨訪監(jiān)測應(yīng)尤其關(guān)注有腹痛、呼吸困難、腸梗阻、胸痛和胸腔積液等癥狀的患者，同時影像科醫(yī)生應(yīng)注意觀察膈肌的完整性，并著重觀察膈肌損傷發(fā)展到膈肌穿孔直至膈疝的發(fā)病機理及可能的危險因素，以達到早期診斷、及時干預(yù)、減少死亡風(fēng)險的目的。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張玉蓉、汪靜對文章的思路有關(guān)鍵貢獻；王曉棟、朱曉寧參與修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。