丁 玄， 王林恒， 江 貴， 云逸飛， 盧心毓， 姚玉璞

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 脾胃肝膽科， 北京 100078

1 病例資料

患者女性，44歲，主因“右上腹脹滿疼痛10 d”于2020 年11月13日收入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹滿，連及左側(cè)后背，無疼痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無黃疸，無惡心嘔吐，未予重視及診療。5 d前右上腹脹滿較前加重，后背及腹部均脹滿不適，伴上腹部疼痛，全身皮膚、鞏膜及小便黃染，小便如濃茶色，惡心嘔吐，10次/d左右，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，遂就診于涿州市人民醫(yī)院，查MRI示：膽總管結(jié)石，予抗感染等治療后，上腹痛及惡心嘔吐等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，全身、鞏膜、小便黃染顏色變淺。癥狀稍穩(wěn)定后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)可見一充盈缺損影不能移動(dòng)，考慮為息肉或結(jié)石可能，未能取出，放置一枚鼻膽管，引流出黃綠色液體。為求進(jìn)一步診治，來本院就診，門診以“膽總管結(jié)石”收入本科。入院癥見：患者上腹部無明顯不適，飲食睡眠尚可，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，大便1周未行，小便如常。既往: 體健。查體：未見明顯陽性體征。2020年11月13日查血常規(guī)，術(shù)前四項(xiàng)(HBsAg、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病毒抗體和P24抗原檢測)，血凝四項(xiàng)+D二聚體，降鈣素原，胰腺功能(淀粉酶+脂肪酶)，尿常規(guī)及女防癌全套腫瘤標(biāo)志物未見異常，肝功能：ALT 411.2 U/L，AST 143.7 U/L，GGT 169.9 U/L，ALP 188.0 U/L，TBil 21.01 μmol/L，DBil 8.46 μmol/L。心電圖，胸部正側(cè)位及超聲心動(dòng)圖均未見明顯異常。初步診斷：膽總管結(jié)石+ERCP術(shù)后。 2020年11月14日晨測肝功能：ALT 344 U/L，AST 92 U/L，GGT 145 U/L，ALP 93 U/L；CRP 10.7 mg/L。完善術(shù)前檢查后擬于2020年11月14日行ERCP取石，術(shù)中給予輕度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者進(jìn)入淺睡眠后操作，先經(jīng)鼻膽管造影示：膽總管無明顯擴(kuò)張，下段可見充盈缺損影(圖1)，拔出鼻膽管后，插入十二指腸鏡至十二指腸降部，見乳頭開口切開后表現(xiàn)，弓刀擴(kuò)大切開，以取石網(wǎng)籃拖取出少量黏液(圖2)，沿導(dǎo)絲以SpyGlass進(jìn)入膽道(圖3)，見右側(cè)壁黏膜粗糙增生性改變，SpyGlass直視下活檢，膽管內(nèi)黏稠白色半透明黏液，沖洗困難，沿導(dǎo)絲放置一根鼻膽引流管，退鏡觀察位置滿意。檢查結(jié)論：(1)膽總管乳頭狀黏液瘤；(2)ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)+取石術(shù)(黏液栓)+SpyGlass+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后病理檢查示：膽管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)均基本恢復(fù)正常(表1)，并于術(shù)后1周拔除鼻膽管后出院，出院診斷：膽總管乳頭狀黏液瘤，肝功能異常。術(shù)后隨訪未有不適，醫(yī)師囑出院后去外科治療。

表1 患者術(shù)后肝功能、淀粉酶等指標(biāo)變化

圖1 鼻膽管造影 圖2 取石網(wǎng)籃取出黏液栓

2 討論

膽管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)臨床上較為少見，國內(nèi)又稱膽管乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤或膽管乳頭狀瘤病；IPNB是膽管腫瘤的一種罕見變體，其特征是膽管腔內(nèi)的乳頭狀或絨毛狀生長，曾被認(rèn)為是胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的膽道對(duì)應(yīng)物[1]；該病常呈多發(fā)性，廣泛累及膽管系統(tǒng)，極易復(fù)發(fā)，惡變率高。2010年開始，世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類就將它作為一組獨(dú)立的膽管腫瘤疾病[2]；部分IPNB具有分泌功能，能夠分泌黏液，稱為膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B)，是IPNB的一種特殊病理類型，占28%～37%[1,3-4]。起初多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 IPNB與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN-P)是同一疾病的兩種不同表現(xiàn)形式，但隨著臨床病例的積累和病理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來越多的研究者[5-7]認(rèn)為IPMN-B與IPMN-P相似性較大，而IPMN-B應(yīng)視為一種具有獨(dú)立病理學(xué)類型的疾病。

注： a，膽管內(nèi)充滿黏稠白色半透明黏液，似見絮狀漂浮物；b，視野內(nèi)可見白色半透明黏液，膽管壁增生粗糙樣改變；c，膽管內(nèi)似見泡沫樣半透明黏液，膽管壁增生粗糙并伴有絨毛狀改變。

IPMN-B臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故術(shù)前診斷較困難，實(shí)驗(yàn)室檢查一般表現(xiàn)為血清膽紅素及ALP、GGT升高，考慮與黏液分泌等造成膽道梗阻有關(guān)。部分患者可能出現(xiàn)生化指標(biāo)及黃疸癥狀呈波動(dòng)性變化，這可能是因“黏液分泌多-膽道梗阻-膽道壓力高-膽管擴(kuò)張-高壓力迫使黏液及膽汁排出-膽道壓力降低-膽道梗阻解除”機(jī)制的循環(huán)，從而使得生化指標(biāo)和黃疸癥狀呈現(xiàn)短暫的好轉(zhuǎn)情況，該特點(diǎn)對(duì)IPMN-B的診斷有一定提示意義。腫瘤標(biāo)志物如血清或膽汁CEA、CA19-9等可為正?；蛏撸陨现笜?biāo)升高可能與大量黏液致使膽道梗阻從而引起膽汁淤積及膽道炎癥有關(guān)[8]，膽道梗阻及膽管炎癥緩解后CEA、CA19-9可出現(xiàn)下降甚至恢復(fù)正常；目前尚無證據(jù)表明該指標(biāo)升高提升癌變，故以上腫瘤標(biāo)志物對(duì)于鑒別診斷IPMN-B是否合并癌變其特異性和敏感性均不高[3,9-10]。

影像學(xué)特點(diǎn)方面，由于IPMN-B形態(tài)的多樣性，其典型的CT平掃常為擴(kuò)張膽管內(nèi)形態(tài)多變的類圓形、結(jié)節(jié)狀、扁平狀或珊瑚狀的低密度結(jié)節(jié)或腫塊，但稍高于膽汁密度；但很多時(shí)候CT檢查多提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，而未見明顯軟組織腫塊，可能與腫瘤體積較小而腫瘤又過多地分泌黏液有關(guān)，脫落壞死的細(xì)胞和其分泌的大量黏液可以形成栓子,從而導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張，因此當(dāng)膽管彌漫擴(kuò)張而未見明確的梗阻部位及原因時(shí)，膽管內(nèi)腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，容易誤診漏診[11-12]；上腹部磁共振檢查(增強(qiáng)MRI及磁共振胰膽管成像)可以見到病變呈彌漫性生長方式充滿膽管系統(tǒng)，但膽管壁尚可見，有學(xué)者[13]認(rèn)為病變呈樹枝狀、長條狀生長充滿管腔, 是其特征性表現(xiàn)；有文獻(xiàn)[12,14]報(bào)道磁共振胰膽管成像圖像所示的膽管內(nèi)“漂浮征”為該病的典型MRI表現(xiàn)，這可能是由于膽管內(nèi)腫塊有蒂且與壁相連，可區(qū)別于結(jié)石，對(duì)該病的檢出具有重要幫助。但對(duì)于瘤體不大或早期的IPMN-B，并未有明顯突出于膽道的腫瘤軟組織，T2WI序列未能清楚顯示膽管內(nèi)稍高信號(hào)軟組織病灶，且由于瘤體自身分泌黏液的功能，黏液逐漸聚集成團(tuán)塊形成黏液栓，堵塞膽道不易移動(dòng)，在T2WI序列中與低信號(hào)結(jié)石難以區(qū)分，則極易造成磁共振檢查誤診為膽總管結(jié)石，恰如本文中該例患者。因此，IPMN-B發(fā)病早期很難通過無創(chuàng)手段明確診斷。

ERCP聯(lián)合膽道鏡如SpyGlass診斷膽總管疾病是目前常用的、成熟的手段。 ERCP曾被認(rèn)為是IPMN-B診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭，由活檢管道插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口處，打入造影劑后進(jìn)行造影，大致明確膽總管內(nèi)病變情況。十二指腸鏡可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，具有診斷價(jià)值。ERCP檢查見鏡下乳頭腫大或開口增大、乳頭口流出膠凍狀黏液、膽管或十二指腸腸腔內(nèi)有膠凍狀黏液等，造影后擴(kuò)張的膽管內(nèi)充滿不規(guī)則、絮狀漂浮狀充盈缺損影，應(yīng)高度警惕本病存在，膽管內(nèi)的膠凍狀黏液是本病的特征，其他膽系疾病極少見到此種膠凍狀黏液[15-18]。但ERCP只能通過造影間接觀察膽總管內(nèi)病變情況，不能直視觀察，對(duì)于某些疑難病例診斷稍顯困難。故對(duì)于早期IPMN-B，上述ERCP典型征象可能不易見到，此時(shí)運(yùn)用SpyGlass便有其獨(dú)特優(yōu)勢。結(jié)合本例患者，雖然通過造影顯示膽總管內(nèi)充盈缺損，只憑間接觀察，是結(jié)石還是息肉，或是其他病變卻不能明確，繼而通過治療性診斷，使用取石網(wǎng)籃反復(fù)拖取，并未取出“膽總管結(jié)石”，僅取出少量黏液，最后借助SpyGlass進(jìn)入膽道內(nèi)直視觀察才最終明確診斷為膽總管乳頭狀黏液瘤，造影下的充盈缺損為瘤體分泌的黏液栓，最后由病理結(jié)果確診。

近年來經(jīng)口膽道鏡檢查已經(jīng)成為膽道疾病的重要診療手段，SpyGlass具有膽道成像、直視下活檢等特點(diǎn)[19-20]。相比單純ERCP術(shù)，X線透視下普通活檢鉗的“盲檢”，SpyGlass 可以進(jìn)入膽道管腔內(nèi)，可以直視下觀察狹窄部位膽管的表面結(jié)構(gòu)，并且可以通過Spybite進(jìn)行直視下的目標(biāo)活檢，這樣活檢的部位就比較準(zhǔn)確，得到的病理結(jié)果以及診斷結(jié)果準(zhǔn)確率就相對(duì)比較高[21]。結(jié)合本文病例，SpyGlass檢查能發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的膽管內(nèi)腫瘤，可以直觀地發(fā)現(xiàn)黏液和膽管壁乳頭狀結(jié)節(jié)或突起，以及黏膜粗糙增生、絨毛狀不規(guī)則、飄帶征等，并進(jìn)行組織活檢，明確病變部位、范圍，進(jìn)而確定手術(shù)方式，對(duì)于擬定治療計(jì)劃有重要作用；另外，對(duì)于IPMN-B，Brown等[22]進(jìn)行SpyGlass輔助下射頻治療，也能有效緩解膽道梗阻及膽管炎的癥狀。目前已知，IPMN-B與膽管上皮內(nèi)瘤變均為膽管癌的癌前病變[23-24]，精確活檢與早期診斷對(duì)于患者下一步的外科手術(shù)治療的及時(shí)性、疾病進(jìn)展及未來生存率具有重大意義。由此可見，ERCP聯(lián)合術(shù)中膽道鏡SpyGlass檢查對(duì)于疑似 IPMN-B的患者是不可或缺的檢查手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：丁玄負(fù)責(zé)資料分析，查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；王林恒指導(dǎo)寫作思路及設(shè)計(jì)，研究內(nèi)容的分析及解釋；江貴、云逸飛、盧心毓對(duì)研究的思路及設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；姚玉璞擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫、修改文章關(guān)鍵內(nèi)容并最終定稿。