代 星， 高 犇， 李 江

天津醫(yī)科大學(xué) 一中心臨床學(xué)院， 天津 300110

在過去的20年中，接受肝移植的患者數(shù)量增多，供體的需求量急劇增加，導(dǎo)致正常供體數(shù)量不足，從而不得不放寬移植供體篩選標準，將脂肪肝納入考慮范圍，脂肪肝若能用于移植無疑可以極大地緩解肝臟供需不平衡的矛盾。在初步運用脂肪肝后，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)脂肪變供肝，尤其是高程度的脂肪變，其受者術(shù)后移植物功能不全(primary nonfunction，PNF)、早期移植物功能不全(early allograft dysfunction，EAD)、急性排斥反應(yīng)(acute cellular rejection, ACR)、膽漏等并發(fā)癥的概率會明顯增高，因此脂肪肝一直以來被視為移植的禁忌證。而近來年，隨著臨床醫(yī)師的不斷探索，脂肪肝應(yīng)用研究已經(jīng)取得了極大的進展，部分脂肪肝經(jīng)過干預(yù)措施后，即使在受體條件較差的情況下，也可以安全地用于移植。

1 脂肪肝移植的現(xiàn)狀

現(xiàn)在業(yè)界普遍認為，輕度脂肪肝(脂肪變性肝細胞比例<30%)與預(yù)后不良幾乎無相關(guān)性[1-3],不影響受者術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房(ICU)的時間、PNF的發(fā)生率、術(shù)后肝功能的恢復(fù)，也不會影響患者的存活率[4]。雖然有個別研究[5]認為，輕度大泡性脂肪變供肝與術(shù)后膽道并發(fā)癥相關(guān)，但該研究也指出輕度脂肪肝與術(shù)后其余并發(fā)癥無關(guān)聯(lián)，總的來說，輕度脂肪肝的安全性幾乎成為了行業(yè)共識。中度脂肪肝(脂肪變性肝細胞比例30%～60%)被認為是移植的相對禁忌證，因為受者會受到更多的再灌注損傷，加劇肝損傷，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如：PNF、移植物功能延遲恢復(fù)、ACR等發(fā)生率增高[3,6]，而中度脂肪供肝是否會導(dǎo)致術(shù)后移植物及患者存活率下降存在爭議。國外的幾項研究[7-9]認為中度脂肪肝供體會增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但是不影響患者術(shù)后入住的ICU時間、移植物生存率以及患者生存率。這與本中心的一項研究[10]結(jié)果相符，該研究表明：中度脂肪變供肝應(yīng)用于成人肝移植術(shù)后早期易發(fā)生移植物功能延遲恢復(fù)，但不影響受者術(shù)后早期生存率。而Chu等[11]指出：中度大泡性脂肪變供肝會降低術(shù)后移植物以及受者生存率。我國學(xué)者[12]對中度脂肪變性的供肝進行了更細致的分類，指出中度脂肪變供肝根據(jù)級別大小，術(shù)后危險程度也各不相同，第二級中度脂肪變(40%～50%)發(fā)生PNF的概率以及圍手術(shù)期病死率高于其他級別，但是術(shù)后ACR、感染以及膽道并發(fā)癥發(fā)生率各級別間沒有明顯差異。就目前觀點而言，中度脂肪變供肝能否直接應(yīng)用尚沒有定論，但在滿足某些條件如：年輕受者、供體缺血時間短，中度脂肪變供肝的預(yù)后會得到改善[3]。重度脂肪肝(脂肪變性肝細胞比例>60%)則被視為移植禁忌證，因其術(shù)后患者PNF(20%～50%)以及EAD(25%～80%)發(fā)生率明顯高于正常肝臟，且膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也會上升，導(dǎo)致患者術(shù)后生存率較低[13]。我國董玉茹等[4]研究發(fā)現(xiàn)，重度脂肪肝受者術(shù)后入住ICU平均時間延長、術(shù)后肝功能恢復(fù)減緩，PNF發(fā)生率也明顯增高，其不僅影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還會嚴重影響患者的生存率，重度小泡性脂肪變會使受者的生存率極大降低。在實際的工作中，臨床醫(yī)生不僅要考慮供體脂肪變性的程度，還要了解受者是否高齡、營養(yǎng)不良，是否患有糖尿病、高血壓、冠心病、門靜脈血栓、膽管炎等基本情況。這些受者自身條件差，使移植預(yù)后不良的可能性增大。滿足什么條件的受者可以安全地接受脂肪肝移植，用何種方式能夠在受體條件差且脂肪肝變性程度高的情況下取得良好的移植結(jié)果，從而最大程度地利用脂肪肝，這成為了各大中心探索的方向。本文將闡述近年來對于減少脂肪肝移植風(fēng)險的研究進展。

2 匹配供受體

如上所述，輕度脂肪肝可以直接用于移植，而對于中度脂肪肝而言，合理地匹配受體和供體則是改善預(yù)后的有力措施。傳統(tǒng)的終末期肝病模型(MELD)評分，供體風(fēng)險指數(shù)，以及風(fēng)險平衡評分都有助于評估肝臟移植的風(fēng)險，但是這幾個評分并未特異針對脂肪肝。近年來學(xué)者陸續(xù)提出了具體的相關(guān)指標用于脂肪肝供受體匹配(表1)。達成上述匹配條件的受體均有較好的預(yù)后，甚至可以使其預(yù)后優(yōu)于正常肝臟，這不僅為身體情況較差的輕度脂肪肝移植受者提供了方向，更增加了中度脂肪肝用于移植的安全性，雖然目前還沒有相關(guān)共識，但是從各項匹配要求中不難看出，在沒有嚴重的并發(fā)癥，且滿足年輕受體、首次移植、冷缺血時間短，受者低MELD評分的條件下，中度脂肪肝移植幾乎可以避免PNF的發(fā)生，且患者生存率與正常肝臟沒有差異。

目前重度脂肪肝依然處于被各大中心棄用的狀態(tài)，導(dǎo)致其病例較少，大多數(shù)處于動物實驗階段，但是有限的臨床研究認為，供體冷缺血時間<7 h以及受體MELD評分較低的情況下，重度脂肪肝的預(yù)后可觀。

輕度脂肪肝通過嚴格地匹配供受體，可以獲得比未進行匹配的正常肝臟更好的預(yù)后，這樣的結(jié)果令人鼓舞，中度脂肪肝通過匹配供受體也能獲得良好的預(yù)后。雖然僅僅依靠匹配供受體的方法可能并不足以使重度脂肪肝安全地用于移植，但不難看出，這是一個有效的辦法。重度脂肪肝可能還需要運用其余的干預(yù)措施。

3 新型器官保存技術(shù)

對于輕中度脂肪肝而言，若是受者并不能嚴格滿足匹配條件，其預(yù)后可能會受到影響，而通過器官保存技術(shù)，也能夠有效地改善預(yù)后。我國肝移植一直運用靜態(tài)冷保存技術(shù)，其是冷缺血時期保存和運輸?shù)闹饕绞剑ㄟ^降低溫度維持器官低代謝水準，增加肝臟缺血、缺氧耐性。臨床上常用UW液進行保存和灌注，但是其會導(dǎo)致乳酸堆積、細胞水腫以及增加缺血再灌注損傷等缺點，對于脂肪肝等邊緣性供體效果不佳[20]。隨著技術(shù)的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了新型器官保存技術(shù)，具體分為靜脈系統(tǒng)氧氣灌注(venous systemic oxygen persufflation，VSOP)、機械灌注、以及體外膜式氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)

表1 脂肪肝供受體匹配準則

3.1 VSOP 靜脈系統(tǒng)氧氣供應(yīng)即通過肝靜脈系統(tǒng)逆行灌注氣態(tài)氧以及氣態(tài)一氧化氮等,從而恢復(fù)脂肪肝氧化代謝，減少缺血再灌注損傷，保存肝臟的微小結(jié)構(gòu)。對脂肪變性供體運用VSOP能減少受者術(shù)后EAD的發(fā)生，與正常冷保存的供體相比，患者術(shù)后AST峰值、5年內(nèi)患者和移植物生存率沒有差異[21]。有研究[22]表明：VSOP>2 h有助于大泡性脂肪肝受者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶峰值降低，PNF以及肝動脈栓塞發(fā)生率降低(1.7%)，5年內(nèi)移植物生存率增加(74%)，并且極大提升患者5年內(nèi)生存率(89%)，推薦在供者年齡>70歲以及冷缺血時間較長的情況下使用VSOP。

3.2 機械灌注 機械灌注即在脂肪肝熱缺血后，在體外將保存液、營養(yǎng)底物、氣體等通過門靜脈、肝動脈注入肝臟，以此縮短冷儲存時間，從而達到減少脂肪肝缺血再灌注損傷、改善預(yù)后的目的。其分為常溫機械灌注、低溫機械灌注、低溫氧合機械灌注，旨在最大限度的降低缺血再灌注損傷對脂肪供肝造成的負面影響。

常溫機械灌注即在移植肝的運輸或者儲存環(huán)境處于正常人體的生理條件下進行灌注，主要利用干細胞對邊緣供肝進行修復(fù)[23]，對DBD或DCD來源的脂肪肝供體進行了常溫機械灌注后，中度和輕度脂肪肝術(shù)后移植物功能不全、膽漏發(fā)生率以及患者生存率沒有差異[24]。有單個病例報道[25]稱，對一個有15%大泡性脂肪變和35%小泡性脂肪變的供體，以UK為灌注液,在冷缺血開始時期分別對肝動脈以及門靜脈以0.2 mL/min，1000 mL/min速度進行灌注(使肝動脈灌注速度逐漸提升，2 h后穩(wěn)定于0.6 mL/min左右)，在灌注期間對肝臟指標進行檢測，發(fā)現(xiàn)乳酸持續(xù)降低，pH逐漸恢復(fù)正常，膽汁產(chǎn)生逐漸增加，在灌注282 min后，肝臟達到了較為理想的狀態(tài)。在總灌注時間達到478 min后，用于一個肝癌且術(shù)前自身條件較差的受體，取得了良好的預(yù)后。

低溫機械灌注即在低溫的條件下對肝臟進行灌注，其主要利用低溫減少代謝物堆積以及氧化呼吸鏈的電子傳輸，從而減少再灌注損傷[26]。以Vasosol液體作為儲存液，在4～8 ℃條件下，對脂肪變性>25%的大泡性脂肪變供體運用低溫機械灌注對肝動脈和門靜脈持續(xù)灌注3～7 h，在乳酸、肝功能等各項指標達到穩(wěn)定后，將供肝用于移植，與未進行低溫機械灌注肝臟相比，術(shù)后可將EAD發(fā)生率從30%降至19%，膽道并發(fā)癥發(fā)生率降至10%，急性腎衰竭發(fā)生率降至9.6%，1年內(nèi)生存率為84%[27]。Lai等[28]研究表明，中度以上脂肪變與輕度脂肪變在移植術(shù)后AST水平升高以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上沒有差異，這進一步證實了低溫機械灌注對于脂肪肝再灌注損傷的修復(fù)作用。

低溫氧合機械灌注是一種新興的灌注技術(shù)，即在低溫機械灌注的同時增加灌注中的氧氣，減少脂肪肝線粒體氧化應(yīng)激以及活性氧類釋放。在DCD供體來源的脂肪肝冷缺血時期用UW作為灌注液，在冷缺血2.5～5 h后，運用低溫氧合機械灌注1.8～4.8 h，將總冷缺血時間控制在10 h以下，移植后AST峰值以及住院時間均低于常規(guī)冷儲存供體，其1年后生存率為100%[29]。Patrono等[30]對低溫氧合機械灌注的使用方式有更詳盡的描述，他們在DBD來源脂肪供肝剛剛達到無菌操作臺時即開始連接機械灌注設(shè)備，將Belzer MPS液體以5 mmHg以及25 mmHg的壓力對門靜脈和肝動脈進行雙重灌注，灌注過程至少90 min。使脂肪供肝(變性程度>15%)平均冷缺血時間為5 h，灌注時間為3 h，結(jié)果顯示：運用低溫氧合機械灌注的受者，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶峰值降低，EAD發(fā)生率降低，2～3期急性腎衰竭發(fā)生概率減少(16%)，嚴重移植后灌注綜合征發(fā)生率減少(4%)，而移植物和患者生存率相差無幾。

3.3 ECMO ECMO是體外生命支持技術(shù)的一種，通過將患者靜脈血引出體外后經(jīng)氧合器進行充分的氣體交換，然后再輸入患者體內(nèi)，在臨床中大多用于呼吸衰竭時，替代肺維持體內(nèi)臟器組織氧合。近年來，隨著這種技術(shù)的發(fā)展，ECMO也用于供肝的保護，其能減輕供體熱損傷、降低炎癥因子表達、減輕氧化應(yīng)激水平[31]，對經(jīng)過心肺復(fù)蘇的血流情況不穩(wěn)定的DCD供體進行靜脈-動脈方式ECMO，同時配合運用血管活性藥物，在供體狀態(tài)穩(wěn)定后，實行劈離式肝移植，術(shù)后1個月內(nèi)PNF及并發(fā)癥的發(fā)生率與普通供體無明顯差異[32]。ECMO具有增加肝臟氧合的作用，理論上可以減少脂肪肝移植的氧化應(yīng)激損傷，期待其進一步用于脂肪肝供體的保存。

新的器官保存技術(shù)的發(fā)展有助于維持脂肪肝長時間運輸過程中內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，雖然其并未在我國進行大規(guī)模運用，從目前的臨床研究來看，這種用于替代冷保存的技術(shù)有著光明的前景，對于自身條件較差的受體，對輕中度脂肪供體運用此技術(shù)無疑可以減少肝損傷，從而改善預(yù)后，這也為重度脂肪肝的運用提供了另一種思路。但是目前VSOP還不夠成熟，需要更多的臨床實例證明其作用；而機械灌注的溫度、時機、持續(xù)時間、灌注液的種類均沒有統(tǒng)一的標準，有待進一步的共識。ECMO目前僅存在理論上的可能，且其價格昂貴，操作繁瑣，還有很大的發(fā)展空間。

4 缺血預(yù)處理

缺血預(yù)處理即通過短期的缺血應(yīng)激使肝組織提前適應(yīng)隨后更長時間的缺血再灌注損傷，其能夠減少氧化反應(yīng)，穩(wěn)定肝血流動力學(xué)。在脂肪肝供體冷缺血階段，黃嘌呤及黃嘌呤氧化酶的比例均高于正常肝臟，這會減弱肝臟的抗氧化能力，而缺血預(yù)處理可減少黃嘌呤和黃嘌呤氧化酶，在理論上缺血預(yù)處理有助于減少脂肪肝缺血再灌注損傷[33]。已有臨床試驗[34]指出，在獲取輕中度脂肪肝供體前，將門靜脈夾閉10 min，然后再開放10 min,能減少脂肪肝移植術(shù)后急性和慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。雖然缺血預(yù)處理操作簡單，且有一定的理論基礎(chǔ)，但是其會人為增加供體熱缺血時間，與盡量減少缺血時間的肝移植理念不相符合，所以并未在臨床大規(guī)模使用，期待更多的臨床試驗論證其作用。

5 總結(jié)

上述干預(yù)措施已經(jīng)初步用于脂肪肝移植，得到了良好的臨床反饋，但礙于病例數(shù)少，且各中心的經(jīng)驗不一，脂肪肝移植并未達成相關(guān)的共識。而將脂肪肝用于移植是目前解決供體短缺最佳、最具有潛力的辦法，其有待于進一步多中心合作，對供受體匹配、器官保存、缺血預(yù)處理等措施的使用制作統(tǒng)一的標準，使得高程度脂肪變性的供體有效地用于臨床。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：代星負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；高犇參與收集及分析數(shù)據(jù)；李江負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。