劉偉夫,張孔志,余文昌,陳示光,王小瓏
完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access port,TIVAP)因其隱蔽性好、并發(fā)癥少、日常維護需求低等優(yōu)點,在臨床上,尤其是在惡性腫瘤患者的治療過程中得到廣泛應用,明顯提高了患者的生活質量[1-2]。TIVAP植入可以通過不同的靜脈途徑完成,其中經頸內靜脈(internal jugular vein,IJV)及鎖骨下靜脈(subclavian vein,SCV)入路植入TIVAP在臨床應用中最為廣泛[3]。然而,經上述兩種靜脈入路均存在潛在并發(fā)癥,包括氣胸、血氣胸、乳糜漏等早期并發(fā)癥及經IJV入路可能存在的頸部切口影響美觀、皮下隧道感染、頸部牽扯不適和經SCV入路特有的夾閉綜合征(pinch-off syndrome,POS)等遠期并發(fā)癥[4-5]。為了彌補TIVAP植入過程中上述兩種靜脈入路的不足,近年來越來越多的學者關注到腋靜脈(axillary vein,AV)解剖,并開展以此入路植入TIVAP的相關臨床研究。福建省腫瘤醫(yī)院自2019年起采用超聲聯(lián)合數(shù)字減影血管造影技術(digital subtraction angiography,DSA)引導下行單切口經AV入路植入TIVAP,現(xiàn)對其可行性及安全性進行評價,并將臨床應用結果報道如下。
回顧性分析2019年12月—2021年1月在福建省腫瘤醫(yī)院就診并接受超聲聯(lián)合DSA引導下行單切口經AV入路TIVAP植入術的240例患者臨床資料。其中男60例,女180例,平均年齡50.84±11.35歲(13~78歲),平均身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)22.95±3.01 kg/m2(16.90~32.88 kg/m2),正常BMI范圍為18.5~23.9 kg/m2,平均身高160.33±7.73 cm(145~187 cm),平均體重59.14±9.78 kg(40~92 kg)。所有患者均為惡性腫瘤患者,其惡性腫瘤類型,見表1。植入TIVAP的目的在于為患者行全身化療或腸外營養(yǎng)支持。
表1 240例患者的惡性腫瘤類型Table 1 Types of malignancies in 240 patients
采用M.R.ITMLOW-Profile Implantable Port(美國Bard醫(yī)療公司),由輸液座(高10.0 mm,直徑24.6 mm,隔膜直徑10.8 mm)、6.6F單腔導管(2.2 mm OD,1.0 mm ID,75 cm Length)、7F導入器(3.1 mm OD,2.5 mm ID,10 cm Length)、“J”型頭導絲(0.64 mm OD×60 cm)、18G穿刺針(1.3 mm OD,1.0 mm ID,70 cm Length)、22G無損傷針(0.7 mm OD×25 cm)和皮下隧道工具組成。引導設備為:DSA成像系統(tǒng)(荷蘭Philips公司,UNIQ FD20),便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療)。手術材料包括無菌巾包、器械包、無菌手套、碘伏消毒劑、肝素鈉、利多卡因、縫線縫針等。
所有患者術前均明確有植入TIVAP的適應證,無禁忌證,且均簽署知情同意書。所有患者均為同一名介入科醫(yī)師施行TIVAP植入術。若無禁忌證,優(yōu)先選擇右側AV穿刺入路;若有制約因素(如PICC置管史、乳腺癌、局部淋巴結轉移、局部皮膚感染及患者意愿等),則選擇左側AV穿刺入路;若一側AV穿刺失?。ù┐檀螖?shù)超過3次、穿刺時間超過5 min或誤穿動脈),即改為同側IJV穿刺植入輸液港。
具體手術流程:患者取仰臥位,肩部墊薄枕頭,頭后仰并轉向對側,穿刺側手臂稍外展,彩色超聲于鎖骨下區(qū)探查腋靜脈、腋動脈位置,明確相互毗鄰關系以及腋靜脈內有無血栓形成,并探查頭靜脈匯入腋靜脈處及其延續(xù)至鎖骨下靜脈點,取該段腋靜脈作為穿刺對象,測量其靜脈寬度,并于體表標記該段腋靜脈走行及定位穿刺點、導管走行及港體留置位置。常規(guī)消毒、鋪巾及局麻后,于體表標記的穿刺點進針,并在二維超聲實時引導下進行腋靜脈穿刺,清晰顯示針尖進入腋靜脈并成功抽回血后,經穿刺針送入導絲約20~25 cm,再行DSA透視確認導絲進入上腔靜脈,若導絲誤入非目標血管,則于DSA實時透視下調整導絲進入上腔靜脈。于體表導絲穿刺處向內側做一橫行皮膚切口,長約2~3 cm,制作皮下囊袋,大小以恰好可埋入港體為宜。經導絲交換入可撕脫導管鞘,并將導管經導管鞘內送入血管,導管送入長度估算為右側18~20 cm、左側20~23 cm,去除可撕脫鞘,再于DSA透視確認導管末端位于上腔靜脈與右心房交界處(若有偏差,可適當調整導管進入深度),若DSA透視提示導管誤入非目標血管,則于DSA實時透視下調整導管進入上腔靜脈。剪去體外多余導管并與港體連接,在港體上插入無損傷針,并用100 IU/ml肝素鹽水抽吸及推注,檢查輸液港通暢且無滲漏后,將港體埋入囊袋內,常規(guī)縫合切口,并以無菌紗布覆蓋切口。最后DSA透視核實港體位置、導管走行及導管末端位置,留存最終影像資料,見圖1。確定無異常后經體表留置無損傷針,以100 IU/ml的肝素鹽水10 ml正壓封管。術后每3天更換一次敷料,術前及術后無需使用抗生素,若傷口無明顯異常,術后第10天拆除傷口縫線。
圖1 單切口AV入路植入輸液港影像資料Figure 1 Image of single-incision technique via AV access in implantation of TIVAP
觀察記錄手術相關信息,如AV寬度、AV穿刺成功率、植入成功率、超聲引導穿刺時間、手術時間及術中、術后并發(fā)癥(誤穿動脈,血氣胸,心律失常,切口/囊袋感染,切口愈合不良,導管相關血流感染,纖維蛋白鞘形成,靜脈血栓形成,導管功能障礙,導管斷裂/移位,夾閉綜合征等)。超聲引導穿刺時間定義為:超聲引導穿刺開始至AV穿刺成功所需時間。手術時間定義為:超聲引導穿刺開始至縫合皮膚切口結束所需時間。隨訪截至2021年3月31日。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以((n)%)表示,組間比較采用χ2檢驗?;颊吒黜梾?shù)與腋靜脈寬度之間相關性分析采用多元線性回歸分析(逐步)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
240例患者均成功植入TIVAP,植入成功率100%。229例(95.42%,229/240)于超聲聯(lián)合DSA引導下行單切口經AV穿刺成功植入TIVAP,其中經右AV入路135例(56.25%,135/240),經左AV入路94例(39.17%,94/240);11例(4.58%,11/240)因AV穿刺失?。ㄆ渲?例誤穿動脈致局部血腫、9例穿刺次數(shù)超過3次或時間超過5 min),改超聲聯(lián)合DSA引導下經同側IJV穿刺植入TIVAP,其中經右IJV入路8例,經左IJV入路3例。240例患者術前超聲探查定位下測得擬穿刺段AV平均寬度為(7.56±1.26)mm(5.6~10.5 mm),其中AV 1次穿刺成功195例(81.25%,195/240),2次穿刺成功26例(10.83%,26/240),3次穿刺成功8例(3.34%,8/240);超聲引導下穿刺平均時間為(0.85±0.52)min(0.25~4.5 min);平均手術時間(25.9±4.8)min(18~35 min)。術中并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%(4/240);其中誤穿腋動脈2例,給與局部壓迫10 min后成功止血;導絲、導管誘發(fā)心律失常(表現(xiàn)為室上速)2例,予調整導絲、導管位置,并囑患者行Valsalva動作后均快速緩解;術中未發(fā)生血胸、血氣胸及嚴重致死性并發(fā)癥。術中DSA透視發(fā)現(xiàn)導絲、導管誤入非目標血管共9例,均為經AV入路時發(fā)現(xiàn),其中導絲誤入同側IJV 5例,導管誤入同側IJV 3例、誤入對側頭臂靜脈 1例,見圖2;均于DSA實時透視下調整后進入上腔靜脈。
圖2 AV入路導絲、導管誤入非目標血管影像資料Figure 2 Image of guide wire and catheter mistakenly entering non-target vessels via AV approach
AV 1次穿刺成功患者的平均AV寬度(7.75±1.27)mm明顯寬于非1次穿刺成功患者的平均AV寬度(6.74±0.80)mm,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而在性別、年齡、身高、體重、BMI等臨床特征方面,兩者差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表2。
表2 AV不同穿刺次數(shù)成功的一般資料比較 (±s)Table 2 General information of patients with different times of successful axillary vein puncture (±s)
表2 AV不同穿刺次數(shù)成功的一般資料比較 (±s)Table 2 General information of patients with different times of successful axillary vein puncture (±s)
Note:*:included twice,three times of successful puncture and failure of AV puncture.
男性AV平均寬度為(7.91±1.27)mm,女性為(7.38±1.08)mm,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002);患者年齡、身高、體重及BMI對不同個體AV寬度的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表3。
表3 患者一般資料與腋靜脈寬度之間相關性分析Table 3 Correlation between general date of patients and width of axillary vein
截至2021年3月31日,240例患者均獲隨訪,TIVAP留置時間69~484 d,平均留置時間(228.0±134.2)d。TIVAP留置期間相關并發(fā)癥發(fā)生率為2.92%(7/240)。其中術后早期(30天內)發(fā)生植入側手臂腫脹3例(1.25%)、囊袋血腫1例(0.42%)、切口感染1例(0.42%);術后遠期(30天后)發(fā)現(xiàn)港體翻轉1例(0.42%)、導管纖維蛋白鞘形成1例(0.42%);未見導管相關血流感染、導管相關靜脈血栓、導管斷裂/移位、夾閉綜合征、藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生。3例患者植入側手臂腫脹,均為經AV入路植入TIVAP后當天發(fā)生,超聲檢查排除急性靜脈血栓形成,均考慮與2~3次AV穿刺成功后局部小血腫形成并壓迫AV、影響上肢靜脈回流有關,通過植入側手臂行間斷性握拳及穿刺處24小時內局部冷敷后,于術后第2天腫脹均自行消退,后期隨訪未再有植入側手臂腫脹情況發(fā)生;余囊袋血腫、切口感染、港體翻轉及導管纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥均通過恰當?shù)奶幚砗蠡謴汀?3例(9.58%)患者隨訪期內已取出TIVAP,原因包括上述1例切口感染提前取港及22例化療等治療結束而取港;217例(90.42%)患者目前仍保留TIVAP并正常使用。
目前臨床上主要采用經IJV及SCV入路植入TIVAP。有研究顯示[6],在評估充分的情況下,采用超聲引導經IJV或SCV入路植入TIVAP,其成功率無差異,幾乎達到100%;在早期并發(fā)癥如氣胸、血氣胸、誤穿動脈等發(fā)生率上無可比性,因為這些并發(fā)癥主要和術者所擅長的穿刺路徑、熟練程度等臨床操作經驗密切相關。然而在遠期并發(fā)癥發(fā)生上,經IJV及經SCV入路均存在其局限性。經IJV入路植入TIVAP,需要頸部及胸壁兩個皮膚切口,并于頸部皮下建立導管隧道,存在頸部切口影響美觀、皮膚隧道感染、頸部牽扯不適及鎖骨表面導管斷裂等遠期并發(fā)癥[7];同時在頭頸部惡性腫瘤患者中,由于患者頸部惡性病變壓迫、侵犯臨近IJV,或既往接受以及即將接受頸清及放療等多種原因,難以經IJV入路植入TIVAP[8]。而經SCV入路,雖無需兩個切口或皮下隧道,避免了頸部牽扯不適,提高了美觀效果及患者舒適度,但在導管異位、導管功能障礙等遠期并發(fā)癥發(fā)生率上,高于經IJV入路[4],同時部分患者還可發(fā)生經SCV入路特有的夾閉綜合征(pinch-off syndrome,POS),進而影響了患者TIVAP的使用率。
鑒于上述兩種靜脈入路的局限性,越來越多的學者開始關注于經腋靜脈(axillary vein,AV)入路植入TIVAP的研究。AV由上臂的肱靜脈延續(xù)而成,至鎖骨外側緣以外續(xù)于鎖骨下靜脈,整體走行于胸廓外,并且以胸小肌為標志,分為近側段、中間段、遠側段3部分;因其獨特的解剖位置及毗鄰關系,有學者提出經AV入路植入TIVAP存在以下優(yōu)點:(1)經AV入路時,導管在穿過鎖骨與第一肋骨之間的間隙前已進入血管,故不構成擠壓,可避免POS發(fā)生[9];(2)AV近側段處動靜脈距離較遠,誤穿動脈概率低,且即使誤穿腋動脈,因無骨性結構遮擋,可及時予有效的壓迫止血[10];(3)AV整體走行于胸廓外,穿刺時后方有第一肋骨平臺保護,穿刺針誤入胸腔、誤穿胸腔內臟器的可能性低,不易引起氣胸、血氣胸等并發(fā)癥[11]。既往AV穿刺多依賴于其走行體表投影定位或依賴于X線下骨性結構標記定位進行,但因人體解剖變異的存在,依靠體表投影定位穿刺常難以奏效,有研究報道其穿刺成功率僅85%左右[12];而X線透視尤其是靜脈造影等方法,患者需額外接受長時間X線暴露,這是國內外指南所不推薦的。然而超聲技術的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)狀。2003年Galloway等[13]通過超聲評估AV遠中近三段的解剖結構發(fā)現(xiàn)AV近側段直徑最大、與胸壁的距離最近,且與動脈、臂叢分支無緊密伴行,提示AV近側段為超聲引導下理想的穿刺點。1年后Sharma等[14]報道了實時超聲引導下經AV近側段穿刺置管,其置管成功率達到96%,且提示僅1.5%的誤穿動脈發(fā)生率;隨后超聲引導AV穿刺技術不斷發(fā)展;近年來,國外有研究報道[15-16]超聲引導下經AV近側段穿刺置管成功率最高可達99.5%,1次穿刺成功率可達94%,并提示較超聲引導下經IJV或SCV穿刺置管有更低的氣胸、誤穿動脈及血腫等發(fā)生率(AVvs.IJV:0.7%vs.4.9%,AVvs.SCV:1.9%vs.4.1%),且未見POS發(fā)生。而國內亦有研究報道提示超聲引導下穿刺AV置管較體表標記法有更高的成功率和安全性[17-18]。
本研究采用超聲引導下穿刺AV近側段植入TIVAP,其AV穿刺成功率95.42%(229/240),略低于上述文獻報道,可能與早期學習曲線有關,主要表現(xiàn)在11例AV穿刺失敗均發(fā)生在研究開展早期;其中AV 1次穿刺成功率81.25%(195/240),低于國外報道[15],但達到國內同類研究水平[17-19]。本研究對所記錄的近側段AV寬度與穿刺次數(shù)進行統(tǒng)計分析,提示近側段AV寬度越寬,穿刺成功率越高;同時本研究還發(fā)現(xiàn)男性近側段AV寬度寬于女性,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與Kim等[20]的研究結果相仿,提示針對男性有更高的AV穿刺成功率。還有學者研究表明,植入側上肢外展及肘關節(jié)屈曲90°的方法,可增加AV回流阻力,使AV增寬,提高了AV穿刺置管成功率[21-22];當然,AV穿刺成功率也與操作者的經驗密切相關。本研究術中穿刺導致的并發(fā)癥發(fā)生率為0.83%(2/240),均為誤穿動脈并且均引起局部血腫,未有氣胸、血氣胸、乳糜漏等并發(fā)癥發(fā)生,與上述文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率相仿,驗證了超聲引導穿刺AV的安全性。
雖然超聲引導穿刺AV植入TIVAP可以提高穿刺成功率、降低穿刺并發(fā)癥,但單純依靠超聲恐無法保證TIVAP植入術中導管準確進入上腔靜脈,即有導管異位的可能。有研究報告TIVAP術中導管異位發(fā)生率在0.3%~6%[23],而不同靜脈入路的導管異位發(fā)生率也有差異,其中Li等[24]研究提示SCV組術中導管異位率(5.4%)高于IJV組(2.9%);而AV入路導管走行與SCV入路相仿,亦提示一個相對較高的術中導管異位發(fā)生率;若術中未及時發(fā)現(xiàn)導管異位,術后則可能出現(xiàn)相對較高的導管功能障礙、導管相關血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率[25]。此外TIVAP植入術中導管末端的準確定位尤其重要。國內外指南對于導管末端應定位于上腔靜脈與右心房連接處(cavoatrial junction,CAJ)均做出明確推薦[3,26],以期最大程度降低血栓、導管功能障礙發(fā)生率。若缺乏有效設備引導定位,則僅靠體表測量,其誤差率可達50%[27]。本研究術中采用DSA透視,發(fā)現(xiàn)導絲、導管異位率3.75%(9/240),與既往研究報道水平相仿,后及時于DSA實時透視下調整導絲、導管的走行,確保所有病例的導管無異位,并明確定位導管末端于CAJ,未有二次手術調整情況發(fā)生;此后的術后隨訪期間,僅發(fā)現(xiàn)1例導管纖維蛋白鞘形成,未見導管相關性血栓、導管機械性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生;除此之外,本研究術中發(fā)生2例心律失常,DSA透視下均明確為導絲、導管過長深入右心引起,予調整導絲、導管位置,并對癥處理后均迅速緩解,后隨訪期內未再有心律失常發(fā)生;以上均提示TIVAP植入術中采用DSA引導可提高手術精度,降低后期相關并發(fā)癥的發(fā)生率。
手術時長亦是評價TIVAP植入術式可行性及安全性的重要指標;而如何提高手術效率,縮短手術時長,我們認為,在排除術者操作經驗后,手術時間與不同靜脈入路、靜脈穿刺時長以及切口設計密切相關。已有研究證實超聲引導可以縮短深靜脈穿刺時間,并提示超聲引導下IJV穿刺耗時明顯短于SCV/AV組[28-29];但亦有研究提示SCV/AV組的手術時長要短于IJV組[7];分析其可能原因有SCV/AV組可采用單切口,無需建立皮下隧道,且與IJV組相比,SCV/AV組手術過程中患者體位擺放較簡單,患者更能配合。本研究采用超聲引導下行AV穿刺,穿刺平均時長僅1 min左右,提高了靜脈穿刺效率;同時采用單切口,將手術時長縮短至平均26 min左右,明顯低于國外研究所報道的置港時間控制(<40 min)[30];同時本研究術后僅出現(xiàn)1例感染,感染發(fā)生率低于文獻報道的1.2%~2.6%[31],與本研究中手術時長較短有關;最后單切口還為患者提供了更私密、更美觀以及更舒適的需求。
本研究有如下局限性:(1)本研究為回顧性研究,未設置同期對照;(2)樣本量偏少、隨訪時間短,存在數(shù)據(jù)不完整、晚期并發(fā)癥發(fā)生率被低估等缺陷;(3)未調查患者滿意度;亟待后續(xù)大樣本隨機對照研究來將該技術與常規(guī)技術進行有效性及安全性的比較。
綜上,超聲聯(lián)合DSA引導下行單切口經AV植入TIVAP術是一種可行且安全的植入方式,具有較高的技術成功率、較短的手術時長和較低的并發(fā)癥,可作為TIVAP植入方式的另一種選擇,值得臨床進一步推廣應用。