肖 英，張?jiān)苹?，劉清仁，?靖，丁麗麗，吳文華，孫興兵*

（1.錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000）

機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）已經(jīng)成為顱內(nèi)大血管急性閉塞的首選治療方案[1-2]。然而，盡管閉塞血管得到了成功再通，但仍約只有50%的患者獲得良好預(yù)后[3]。因此，探索改善MT 治療患者預(yù)后的輔助治療策略有著重要的臨床意義。血壓是確保MT 期間合適腦灌注的重要且可調(diào)控的參數(shù)，也是影響患者預(yù)后的重要因素之一[4]。目前關(guān)于圍手術(shù)期血壓管理的數(shù)據(jù)十分有限。為此，我們回顧性分析了MT 期間不同血壓參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，以探索MT術(shù)中最佳的血壓管理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019 年1 月-2020 年10 月錫山人民醫(yī)院及聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院收治的急性前循環(huán)大血管閉塞患者共164 例，其中男99 例，女65 例；年齡28～ 92歲，平均68.27 ± 13.56 歲。根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組（0～2 分，85例）和預(yù)后不良組（3～6分，79例）。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6h內(nèi)；②入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[5]評分≥4 分；③頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞；④計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示的梗死范圍小于1/3 大腦中動脈供血區(qū)域；⑤在MT 期間有可用的血壓數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血風(fēng)險(xiǎn)的情況，包括血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L、1 月內(nèi)有手術(shù)史等；②合并后循環(huán)梗死；③取栓術(shù)前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示閉塞血管已再通或因取栓困難而未行血管內(nèi)治療；④資料不全或失訪。

1.3 研究方法

所有患者入導(dǎo)管室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）通過上臂袖帶法每5 min 測量一次并記錄?；颊咭话悴捎面?zhèn)靜麻醉，但對躁動、嘔吐的患者則采取氣管插管全身麻醉。所有患者均使用Solitaire 支架或ACE 抽吸導(dǎo)管進(jìn)行MT 治療，再通后血流mTICI 分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b或3級定義為成功再通。術(shù)中血壓的管理依據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》要求[6]，血管再通前控制SBP在180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，成功再通后控制在140 mmHg以下，術(shù)中降壓藥物的選擇由麻醉醫(yī)師依據(jù)患者的實(shí)際情況決定。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者人口學(xué)特征、卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素、入院NIHSS評分以及閉塞部位（頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞）；②是否成功再通；③是否全身麻醉；④發(fā)病至再通時(shí)間；⑤基線SBP、MAP（患者入急診室后的第一次血壓測量值）；⑥術(shù)中SBP、MAP 的最高值（maximum，max）、最低值（minimum，min）、最高最低差值（max-min）、均值（mean）；⑦通過相鄰血壓的差值，分別計(jì)算術(shù)中SBP、MAP 的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)及連續(xù)變異度(successive variation，SV)[7]；⑧術(shù)中SBP 下降超過基線值20%的例數(shù)；⑨術(shù)中MAP 低于60 mmHg的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5 時(shí)，采用Fisher 確切概率法。將單因素分析中P＜0.05的參數(shù)納入多因素Logistic 回歸分析中以判斷預(yù)后的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

164 例患者中，成功再通144 例（87.8%），預(yù)后良好85 例（51.83%，預(yù)后良好組），預(yù)后不良79 例（48.17%，預(yù)后不良組），死亡30例（18.29%）。

2.2 兩組患者基線資料的比較

預(yù)后良好組患者年齡顯著低于預(yù)后不良組（P＜0.001），合并高血壓病及房顫病史、頸內(nèi)動脈閉塞的患者比例也顯著低于預(yù)后不良組（均P＜0.05）。此外，預(yù)后良好組患者入院NIHSS 評分更低，發(fā)病至再通時(shí)間更短，且術(shù)后成功再通率更高（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.3 兩組患者術(shù)中各血壓參數(shù)的比較

預(yù)后良好組患者基線SBP、術(shù)中SBP max 及SBP mean 均低于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。此外，預(yù)后良好組術(shù)中MAP 低于60 mmHg的患者比例更低，而MAP min 顯著高于預(yù)后不良組（均P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)中血壓變異參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增高、伴高血壓病史、基線NIHSS 評分增高、發(fā)病至再通時(shí)間延長、高基線SBP、術(shù)中MAP 低于60 mmHg 均為預(yù)后良好的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），較高的術(shù)中MAP min 則為預(yù)后良好的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 良好預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

影響接受MT 治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者預(yù)后的因素很多。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，高齡、高血壓病史、高NIHSS 評分以及較長的發(fā)病至再通時(shí)間均是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些與以往的研究結(jié)果相一致[8]。

血壓是急性缺血性卒中病程中最常見的動態(tài)變量之一，它在很大程度上可以替代腦灌注壓，所以越來越受到人們的關(guān)注[9]。顱內(nèi)大血管急性閉塞后常常會出現(xiàn)血壓的升高，我們發(fā)現(xiàn)較高的基線SBP 與MT 后不良結(jié)局密切相關(guān)。納入1 332 例取栓患者的ETIS 試驗(yàn)（Endovascular Treatment in Ischemic Stroke）顯示，基線SBP 與功能預(yù)后之間呈U 型關(guān)系，在SBP≥157 mmHg 的患者中，SBP 每升高10 mmHg，良好功能結(jié)局的可能性降低11%，此外SBP≥180 mmHg 的患者90 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.81 倍[10]。因此，我們認(rèn)為基線SBP可能是獨(dú)立于MT之外影響患者預(yù)后的重要因素 之一，所以臨床工作中須重視基線SBP的控制。

由于較高的基線血壓與癥狀性腦出血、較差的功能結(jié)局和死亡相關(guān)，因此目前指南建議將血壓維持在185/105 mmHg 以下，但并沒有指出應(yīng)該維持的最低血壓。MAP 作為一個(gè)臨床常用的血壓參數(shù)，主要依賴于心輸出量和外周血管阻力，它較收縮壓、舒張壓等能更好地反映血壓的穩(wěn)定程度。此外，MAP也與腦灌注密切相關(guān)（即腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓），在沒有顱高壓的情況下，維持正常腦灌注的MAP 最小閾值是60 mmHg[11]。我們的結(jié)果顯示，預(yù)后不良組術(shù)中MAP低于60 mmHg的患者比例明顯高于預(yù)后良好組，此外較高的術(shù)中MAP 最低值也是良好預(yù)后的保護(hù)因素。導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能是由于缺血區(qū)域血管自主調(diào)節(jié)功能的喪失，使得該區(qū)域的組織灌注完全依賴于血壓，在這種情況下MAP 的降低可能導(dǎo)致流向缺血組織的腦血流減少，潛在地導(dǎo)致梗死進(jìn)展和不良預(yù)后。Simon 等通過分析115 例接受MT治療的前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)中MAP 后發(fā)現(xiàn)，單次MAP 下降低于60 mmHg 與3 月時(shí)的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[12]，這與我們的研究結(jié)果相一致。Hendén等人同樣也發(fā)現(xiàn)，MT術(shù)中MAP下降超過40%是功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子[13]。因此，MT 術(shù)中降壓過程應(yīng)盡量避免低血壓事件發(fā)生，特別注意MAP 不能低于60 mmHg。

綜上所述，高基線收縮壓以及術(shù)中平均動脈壓低于60 mmHg 是急性前循環(huán)大血管閉塞MT 治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而高術(shù)中最低平均動脈壓則是預(yù)后良好的保護(hù)因素。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了機(jī)械取栓治療期間血壓管理的重要性，但機(jī)械取栓治療期間的最佳目標(biāo)血壓值還需作進(jìn)一步研究。