陶 晶，曾慶枝，黨 金，仇劍崟

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心，上海 200030

2020年伊始，新型冠狀病毒肺炎在湖北武漢暴發(fā)并迅速蔓延至全國(guó)。在疫情面前，所有人都經(jīng)受了心理上的考驗(yàn)。因?yàn)橐咔槌跗趯?duì)病毒的不了解，很多人都出現(xiàn)了恐慌、擔(dān)憂，甚至過度防護(hù)的行為。大量的醫(yī)務(wù)人員站在抗疫一線與病毒戰(zhàn)斗，過度疲憊、緊張工作的同時(shí)也承擔(dān)著隨時(shí)被感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前，民眾的應(yīng)激反應(yīng)需要得到關(guān)注。所謂應(yīng)激反應(yīng)，就是個(gè)體在遭遇到應(yīng)激源或應(yīng)激性生活事件時(shí)，引起的心理、生理和行為的改變。劇烈而持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)影響身心健康。之所以針對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情所導(dǎo)致的心理應(yīng)激反應(yīng)制定專門的調(diào)查評(píng)估問卷，主要是目前國(guó)內(nèi)外缺乏現(xiàn)成的自評(píng)式評(píng)估工具來全面地評(píng)估重大事件后的心理應(yīng)激反應(yīng)，而有的是一些訪談式的他評(píng)工具，這對(duì)于大面積人群的篩查和識(shí)別高危人群來說不切實(shí)際。本問卷雖然是專門針對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情編制，但對(duì)于可能發(fā)生的其他重大公共衛(wèi)生事件后人們的心理應(yīng)激反應(yīng)評(píng)估工具的編制設(shè)計(jì)可以起到較好的借鑒和參考的作用，如可以對(duì)部分和應(yīng)激源相關(guān)的問題進(jìn)行調(diào)整。因此為了了解和評(píng)估疫情下民眾產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)狀況，同時(shí)為了更好地對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，本研究編制了“新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷”。該問卷主要聚焦于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件之后可能出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)，如疫情相關(guān)的抑郁、焦慮、軀體化、生理功能變化等，同時(shí)進(jìn)行分界值的劃分，這樣更有助于針對(duì)不同嚴(yán)重程度人群進(jìn)行不同的干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

接受線下問卷調(diào)查的對(duì)象為2020年1月31日—2020年2月7日至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心門診就診患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員。每天上午固定時(shí)間發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷253份，收回253份，剔除缺失數(shù)據(jù)嚴(yán)重的問卷后得到有效問卷248份。其中男性101人，女性147人，年齡14～78歲，平均年齡為（35.14 ±12.89 ）歲。同時(shí)為進(jìn)一步了解全國(guó)群眾疫情發(fā)生后的心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)情況，本研究通過舒輔智慧心理測(cè)試在線平臺(tái)施測(cè)CPDI，從1月31日至2月29日線上共收集了75 867份有效問卷。其中，男性28 751人（37.9%），女性47 116人（62.1%）；18歲以下為17 277人（22.8%），18～30歲為19 064人（25.1%），31～40歲為21 333人（28.1%），41～50歲為12 413人（16.4%），51～60歲3 836人（5.1%），60歲以上為1 944人（2.6%）。在本量表的信效度數(shù)據(jù)分析過程中，使用線下的248份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行問卷效標(biāo)效度分析及分界值判別分析，使用線上共75 867份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行問卷信度分析及結(jié)構(gòu)效度分析。

1.2 心理健康自評(píng)問卷

心理健康自評(píng)問卷（Self-reportingQuestionaire-20，SRQ-20）由WHO組織專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行編制，為自評(píng)量表，共20個(gè)條目。每個(gè)條目2點(diǎn)計(jì)分，得分越高表示精神失調(diào)癥狀越突出。SRQ-20的臨床參考指標(biāo)為7/8分，高于標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)引起關(guān)注。在WHO發(fā)布的SRQ指導(dǎo)手冊(cè)中，全面分析了SRQ的效度；分析表明，該量表具有良好的信效度［1］。該量表用作自編量表總分的效標(biāo)。

1.3 患者健康問卷抑郁量表

患者健康問卷抑郁量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）由美國(guó)精神病協(xié)會(huì)編制，是基于DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)編制［2］，由9個(gè)條目組成，為抑郁癥狀自評(píng)量表，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行0～3分的分?jǐn)?shù)賦值，總分27分；0～4分為沒有抑郁，5～9分為可能輕度抑郁，10～14分為可能有中度抑郁，15分及以上為可能有重度抑郁。以往曾在在我國(guó)多個(gè)人群中進(jìn)行信效度檢測(cè)，具有較好的信度及效度［3-4］。該量表用作自編量表總分的效標(biāo)。

1.4 廣泛性焦慮量表

廣泛性焦慮量表（General anxiety disorder-7，GAD-7）由美國(guó)精神病協(xié)會(huì)編制，基于DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)編制［2］，由7個(gè)條目組成，為焦慮癥狀自評(píng)量表，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行0～3分的分?jǐn)?shù)賦值，總分21分；0～4分沒有焦慮，5～9分可能輕度焦慮，10～14分可能有中度焦慮，15分及以上可能有重度焦慮。何筱衍等［5］研究顯示該量表中文版信效度良好。該量表用作自編量表總分的效標(biāo)。

1.5 新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷

新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷［Corona Virus Disease 2019（COVID-19）Peritraumatic Distress Index，CPDI］以ICD-11精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于特殊恐怖癥以及應(yīng)激相關(guān)障礙［6-7］為理論基礎(chǔ)，在問卷形成初稿時(shí)借鑒了應(yīng)激相關(guān)障礙領(lǐng)域?qū)＜业呐R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)改編了前人量表中的條目。應(yīng)激反應(yīng)的定義中提出的對(duì)應(yīng)激反應(yīng)描述包括生理、心理和行為3個(gè)方面，而通常對(duì)一個(gè)人心理狀態(tài)的描述包括其當(dāng)前情緒、認(rèn)知和行為的表現(xiàn)。因此綜合上述，本量表編制時(shí)分成了情緒、認(rèn)知、行為反應(yīng)及生理反應(yīng)4大類條目。其中，條目1、3、4、5、6、13為情緒反應(yīng)；條目7、9、10、15、16、17為認(rèn)知反應(yīng)；條目2、8、11、12、21為行為反應(yīng)；條目14、18、19、22、23、24為生理反應(yīng)。條目提問內(nèi)容上圍繞本次疫情作為應(yīng)激源而編寫。初稿形成后請(qǐng)2兩名精神科主任醫(yī)師對(duì)問卷的條目進(jìn)行審核，量表的評(píng)分細(xì)則由從事應(yīng)激相關(guān)障礙專業(yè)的1名主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師參考其他相關(guān)量表制定。之后邀請(qǐng)20位普通大眾對(duì)問卷?xiàng)l目詞語表達(dá)的流暢性和準(zhǔn)確性進(jìn)行了校正，量表的語言表達(dá)盡量遵循簡(jiǎn)單明了、通俗易懂、措辭準(zhǔn)確和符合中國(guó)文化背景的原則。研究小組在綜合專家和大眾反饋意見的基礎(chǔ)上，最終形成初始問卷如表1所示。初始問卷共計(jì)條目24條，條目進(jìn)行0～4分的賦值，總分96分。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以x±s表示。CPDI的信度評(píng)估采用內(nèi)部一致性分析計(jì)算克龍巴赫α系數(shù)（Cronbach′s α coefficient，Cronbach′s α）、條目間及條目與總分的相關(guān)性、條目刪除后相關(guān)系數(shù)改變等指標(biāo)來評(píng)定。效標(biāo)效度采用相關(guān)分析，計(jì)算CPDI得分與PHQ-9、GAD-7、SRQ等自評(píng)量表得分的Pearson相關(guān)系數(shù)來評(píng)定。判別效度采用受試者特征曲線（receiver operator characteristic analysis，ROC），以PHQ-9、GAD-7、SRQ綜合評(píng)估結(jié)果作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同分界值下CPDI篩查出現(xiàn)可疑應(yīng)激反應(yīng)和明確應(yīng)激反應(yīng)的靈敏度和特異度，從而確定合適的界值。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，并通過正交旋轉(zhuǎn)法來明確因子結(jié)構(gòu)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

本研究被試的量表評(píng)分及癥狀嚴(yán)重程度情況分布如表2所示。

表2 各量表評(píng)分及嚴(yán)重程度分布情況（n=248）Tab 2 Distribution of scores and severity of each scale（n=248）

2.2 CPDI初始量表的信效度分析結(jié)果及條目篩選過程

2.2.1 24 項(xiàng)CPDI信度分析 線上75 867例問卷的分析結(jié)果顯示4項(xiàng)CPDI的Cronbach′s α=0.953；項(xiàng)目相關(guān)分析結(jié)果顯示條目5與總分的相關(guān)性偏低，為0.410；其余23項(xiàng)目項(xiàng)總計(jì)相關(guān)系數(shù)為0.591 ～0.779 。刪除條目5后Cronbach′s α=0.954 ，故考慮刪除條目5。

2.2.2 24 項(xiàng)CPDI結(jié)構(gòu)效度分析 采用線上75 867份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示從條目5中提取的公因子方差=0.368 ，提取信息＜0.4 ，同樣需考慮刪除條目5。經(jīng)方差最大的正交旋轉(zhuǎn)后提取4個(gè)因子，有8個(gè)條目分別在2個(gè)因子的載荷值均大于0.4 ，且差值＜0.2 ，跨緯度比較嚴(yán)重，分別為條目4、6、7、8、12、18、20、21，故考慮刪除上述條目。經(jīng)過篩選，最終形成15項(xiàng)CPDI量表。

2.3 15 項(xiàng)CPDI量表信度分析

通過對(duì)線上75 867例問卷的分析，15項(xiàng)CPDI的Cronbach′s α系 數(shù) 為0.932 ，去 除 每 項(xiàng) 后，該 量 表 的Cronbach′s α系數(shù)為0.924 ～0.930 ，達(dá)到信度≥0.700 的標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)總計(jì)相關(guān)系數(shù)為0.580 ～0.784 ，均符合≥0.300 的標(biāo)準(zhǔn)，說明各個(gè)條目均是必須且同等重要。具體情況如表3所示。

表3 項(xiàng)目總計(jì)統(tǒng)計(jì)量Tab 3 Total item statistics

2.4 15 項(xiàng)CPDI量表結(jié)構(gòu)效度

采用線上75 867份問卷數(shù)據(jù)對(duì)15項(xiàng)CIPD進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析。為保證量表各項(xiàng)目具有共同的變異性，先進(jìn)行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗(yàn)與Barlett′s球形檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為：KMO＝0.951 ，Bar let t′s檢驗(yàn)P=0.000 ；提示量表的結(jié)構(gòu)效度可以采用因子分析法。經(jīng)最大方程差旋轉(zhuǎn)后顯示該量表中有2個(gè)因子的特征根＞1，2因子結(jié)構(gòu)累積貢獻(xiàn)率為60.02 3%（滿足提取信息最低要求），3因子累積貢獻(xiàn)率為66.41 2%，4因子負(fù)荷為0.491 ～0.681 累積貢獻(xiàn)率為72.00 6%（信息提取比較充分）；根據(jù)原先量表設(shè)計(jì)的4個(gè)內(nèi)容構(gòu)想，提取了4個(gè)因子。4個(gè)因子分別歸納為情緒因子（條目1、2、3）、焦慮相關(guān)認(rèn)知行為因子（條目9、10、11）、抑郁相關(guān)認(rèn)知行為因子（條目13、14、15、16、17）、軀體化因子（條目19、22、23、24）。具體條目?jī)?nèi)容詳見表1。具體分析過程如表4～表6所示。其中情緒因子維度的內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.953；焦慮相關(guān)認(rèn)知行為因子維度內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.783；抑郁相關(guān)認(rèn)知行為因子維度內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.914；軀體化因子維度的內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.848。

表4 公因子方差Tab 4 Common factor variance

表6 旋轉(zhuǎn)成分矩陣Tab 6 Rotation component matrix

表5 解釋的總方差Tab 5 Total variance of the explanation

2.5 15 項(xiàng)CPDI量表效標(biāo)效度

采用線下248份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行效標(biāo)效度分析。以PHQ-9、GAD-7及SRQ-20作為效標(biāo)。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷與PHQ-9的相關(guān)系數(shù)為0.670 （P=0.000 ），與GAD-7的相關(guān)系數(shù)是0.699 （P=0.000 ），與SRQ-20的相關(guān)系數(shù)是0.711 （P=0.000），說明本量表對(duì)應(yīng)激相關(guān)癥狀的預(yù)測(cè)效度是比較理想的。

2.6 15 項(xiàng)CPDI量表分界值判別

采用線下248份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分界值判別。判別15項(xiàng)CPDI篩查可疑存在癥狀分界值時(shí)，先把被試分為2組，分別為正常組和可疑存在癥狀組，判別標(biāo)準(zhǔn)為PHQ≥5分且GAD≥5分，最終得到其ROC曲線下面積為0.861；劃界分為10分時(shí)，靈敏度為0.822 ，特異度為0.811 （圖1）。判別篩查確定存在癥狀分界值時(shí)，把被試分成無確定癥狀組和確定存在癥狀組，判別標(biāo)準(zhǔn)為PHQ≥10且GAD≥10且SRQ≥8，最終得到其ROC曲線下面積為0.879；劃界分為14分時(shí)，靈敏度為0.815 ，特異度為0.824 （圖2）。具體分界值判別情況如表7所示。

圖1 篩查正常/可疑存在癥狀的ROC曲線Fig 1 Roc curve of screening normal/suspected symptom

圖2 篩查無確定癥狀/確定存在癥狀的ROC曲線Fig 2 Roc curve of screening unconfirmed symptom/confirmed symptom

表7 不同分界值劃分靈敏度及特異度情況Tab 7 Sensitivity and specificity of different boundary values

3 討論

本研究問卷的編制是為了有針對(duì)性地了解新型冠狀病毒肺炎疫情之下民眾產(chǎn)生的急性心理應(yīng)激反應(yīng)情況，并篩查其嚴(yán)重程度，以便盡早對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)。

關(guān)于量表的編制，本研究結(jié)合了ICD-11精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于特殊恐怖癥以及應(yīng)激相關(guān)障礙的主要癥狀條目為量表編制的理論基礎(chǔ)。我們知道新型冠狀病毒是在人體發(fā)現(xiàn)的一種新型的病毒，會(huì)對(duì)感染者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，甚至死亡。在疾病暴發(fā)之初，由于缺乏對(duì)病毒和疾病的了解及應(yīng)對(duì)，故人們的心理反應(yīng)類似恐懼癥，例如人們可能對(duì)此過度防護(hù)，談“病毒”色變，同時(shí)對(duì)新冠病毒相關(guān)的內(nèi)容有明顯恐懼情緒。同時(shí)作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，病毒的快速傳播及廣泛致病，導(dǎo)致人們社會(huì)生活發(fā)生重大改變，也對(duì)人們的心理產(chǎn)生沖擊，因此會(huì)讓人們產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、低落、擔(dān)心、恐懼、憤怒、否認(rèn)等等。本研究通過參考以往常用的評(píng)估抑郁、焦慮以及應(yīng)激相關(guān)量表，如PHQ-9、GAD-7及SRQ-20問卷，對(duì)相應(yīng)的情緒癥狀進(jìn)行評(píng)估。本問卷初始問卷共計(jì)條目24條，條目進(jìn)行0～4分的賦值，經(jīng)過信效度分析進(jìn)一步進(jìn)行條目篩選，后確定為15項(xiàng)CPDI為最終版本的問卷。本量表在所選取的較大樣本中展現(xiàn)了較好量表內(nèi)部信度。

在量表效度方面，我們對(duì)該量表的效標(biāo)效度及結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行了分析。應(yīng)激反應(yīng)實(shí)際上是人的心理、生理及行為的綜合反應(yīng)，其中抑郁、焦慮情緒是最常見以及最核心的應(yīng)激心理反應(yīng)。PHQ-9問卷囊括了抑郁相關(guān)心理、認(rèn)知、行為及軀體癥狀的綜合表現(xiàn)，GAD-7則囊括了焦慮相關(guān)的心理及軀體癥狀，SRQ-20則包括了與抑郁、焦慮有關(guān)的多維度癥狀，與GAD-7及PHQ-9相互補(bǔ)充。因此選用這3個(gè)量表作為效標(biāo)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)CPDI與PHQ-9、GAD-7及SRQ-20均有較高的相關(guān)性，說明與現(xiàn)行的常用量表相比，本量表對(duì)于應(yīng)激之后的抑郁、焦慮及心理痛苦相關(guān)的內(nèi)容的預(yù)測(cè)具有較高的真實(shí)性。根據(jù)因子分析的結(jié)果，本量表得出4個(gè)因子，分別為情緒、焦慮/抑郁認(rèn)知行為、軀體化相關(guān)癥狀，這些因子較好地反映了應(yīng)激相關(guān)心理困擾的特點(diǎn)，說明本量表內(nèi)部結(jié)構(gòu)合理。

在分界值制定方面，最佳分界值應(yīng)同時(shí)具有高敏感性和高特異性的篩查作用。本研究采用的ROC曲線分析為診斷性試驗(yàn)研究中最常用的分析法；AUC是用來評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)效果的指標(biāo)，其值越大，說明試驗(yàn)的診斷價(jià)值越大［8］。本研究中得到AUC分別為0.861 和0.879 ，表示診斷準(zhǔn)確度較高?？赡艽嬖谛滦凸跔畈《痉窝紫嚓P(guān)應(yīng)激及心理痛苦的分界值為10/11分，確定存在新型冠狀病毒肺炎相關(guān)應(yīng)激及心理痛苦的分界值為14/15分，該分界值有助于找出癥狀相對(duì)嚴(yán)重的人群，并對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的心理干預(yù)。

本研究存在一定的局限性。本次調(diào)查是在本次疫情暴發(fā)1月內(nèi)，而被試的應(yīng)激狀態(tài)是隨著時(shí)間的推移而變化的。我們知道，應(yīng)激反應(yīng)包括了急性應(yīng)激反應(yīng)和慢性應(yīng)激反應(yīng)。本研究問卷主要針對(duì)的是急性應(yīng)激反應(yīng)，而隨著應(yīng)激源的變化或時(shí)間的流逝，大多數(shù)的急性應(yīng)激反應(yīng)會(huì)逐漸消失，只有小部分可能會(huì)發(fā)展成慢性應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因此本問卷的使用主要適用于對(duì)急性應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，存在一定的時(shí)效性。另外，本次調(diào)查雖然線上有較大的樣本量，但并非抽樣選取不同特征人群，并沒有形成常模，還有待進(jìn)一步完善各不同人群的常模。從目前來看疫情呈現(xiàn)全世界暴發(fā)態(tài)勢(shì)，可能較長(zhǎng)時(shí)間存在，同時(shí)在中國(guó)不能完成排除有再次暴發(fā)的可能，因此本評(píng)估工具可以持續(xù)評(píng)估疫情對(duì)民眾心理的影響。

本研究顯示本量表的內(nèi)部一致性信度、效標(biāo)效度及結(jié)構(gòu)效度良好。所以本研究所編制的量表可推薦用于新型冠狀病毒肺炎疫情相關(guān)心理癥狀的篩查，10/11分可作為可能存在相關(guān)心理癥狀的分界點(diǎn)，14/15分可作為確定存在相關(guān)心理癥狀的分界點(diǎn)。

參·考·文·獻(xiàn)

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