時 巖，臧艷靜，張玉鳳，董利萍

缺血性腦卒中是由于腦供血動脈閉塞或狹窄、腦供血不足導(dǎo)致腦組織壞死的病理過程[1]，該病好發(fā)于老年群體，且男性多于女性。近年來，隨著老齡化進程加劇，缺血性腦卒中發(fā)病率呈升高趨勢，且不斷趨于年輕化。目前臨床針對缺血性腦卒中的治療以西醫(yī)類藥物為主，氯吡格雷臨床常用于預(yù)防和治療心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾病[2]。臨床研究證實，單一藥物治療起效較慢，且長期大量應(yīng)用副作用大，療效難以達到預(yù)期[3]。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“中風(fēng)”范疇，主要病機為瘀血阻滯、腦脈痹阻、氣流逆亂，主張治療舒筋活絡(luò)、活血化瘀[4]。化瘀通脈湯具有清熱利濕、活血化瘀、軟堅散結(jié)的功效[5]。本研究觀察化瘀通脈湯聯(lián)合氯吡格雷對缺血性腦卒中病人血清炎性因子和神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月—2019年12月保定市第二醫(yī)院收治的150例急性缺血性腦卒中病人，其中女71例，男79例，年齡55～67(60.85±4.31)歲；發(fā)病至入院時間(38.59±4.46)h；體質(zhì)指數(shù)(23.53±1.29)kg/m2；合并疾病：糖尿病16例，高血壓12例，高脂血癥13例。隨機分為對照組和研究組。對照組75例，女34例，男41例；年齡(60.57±5.28)歲；發(fā)病至入院時間(38.26±5.47)h；體質(zhì)指數(shù)(23.69±1.17)kg/m2；合并疾病：糖尿病7例，高血壓5例，高脂血癥6例。研究組75例，女37例，男38例；年齡(61.13±5.46)歲；發(fā)病至入院時間(38.91±4.58)h；體質(zhì)指數(shù)(23.36±1.26)kg/m2；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓7例，高脂血癥7例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)保定市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(編號：LQ2017032)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]；病人或家屬知情本研究且簽署同意書；經(jīng)顱腦CT、磁共振成像等確診；病人為首次發(fā)病，發(fā)病時間≤72 h。排除標準：合并惡性腫瘤；合并精神障礙、認知功能障礙；合并凝血功能障礙；大面積腦卒中致昏迷；合并感染、免疫缺陷疾病等。

1.3 方法 所有病人入院后均給予臥床休息、營養(yǎng)神經(jīng)、吸氧、脫水降顱壓、抗凝、改善腦循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予氯吡格雷(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20203269，規(guī)格：每片75 mg)治療，每次75 mg，每日1次。研究組給予氯吡格雷聯(lián)合化瘀通脈湯治療，氯吡格雷治療方法同對照組，化瘀通脈湯組方：丹參、當(dāng)歸、王不留行各15 g，紅花、桃仁、水蛭、穿山甲、乳香、沒藥、川芎、甘草各10 g，上述藥方加水500 mL煎煮至300 mL，分早晚兩次溫服。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、皮疹、胃腸道不適、肝功能異常。②于治療前、治療14 d后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定病人神經(jīng)功能，NIHSS評分總分42分，分數(shù)越高提示神經(jīng)損傷越嚴重。③采集兩組治療前、治療14 d后空腹靜脈血4 mL，血標本采集完畢后靜置0.5 h，經(jīng)離心處理后待測。參考試劑盒(上海通威生物工程有限公司)說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測神經(jīng)生長因子(NGF)、白細胞介素-6(IL-6)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.5 療效評定標準 痊愈：NIHSS減分率≥91%，肢體麻木、視物模糊、偏癱等臨床癥狀消失；顯效：NIHSS減分率為45%～90%，肢體麻木、視物模糊、偏癱等臨床癥狀顯著改善；有效：NIHSS減分率為18%～44%，肢體麻木、視物模糊、偏癱等臨床癥狀有所改善；無效：NIHSS減分率≤17%，肢體麻木、視物模糊、偏癱臨床癥狀未改善甚至加重。NIHSS減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%[6]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(90.67%與74.67%，χ2=16.246，P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能指標比較 治療前，兩組NIHSS評分、NGF、BDNF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，兩組NIHSS評分降低，且研究組低于對照組(P<0.01)；治療14 d后，兩組NGF、BDNF均升高，且研究組高于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能指標比較(±s)

2.3 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，兩組IL-6、TNF-α、CRP均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.667，P=0.414)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病理改變，因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦灌注量降低，引起局灶性神經(jīng)功能缺損[8]。目前，關(guān)于缺血性腦卒中的發(fā)病機制尚不明確，其中炎性因子生成、血栓形成是該病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。缺血性腦卒中約占全部腦血管疾病的70%，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點，嚴重影響病人生命健康，故而給予積極的早期治療可有效改善病人預(yù)后[9]。西醫(yī)認為缺血性腦卒中主要是由于動脈粥樣硬化形成，常規(guī)治療包括抗凝、改善腦循環(huán)、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)等，但西醫(yī)治療存在治療副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)等問題[10]。中醫(yī)學(xué)認為，本病病位在腦，以痰、風(fēng)、瘀為標，肝腎虧虛為本，主要病機為氣血虧虛、氣滯血瘀，采用益氣化瘀、活血通絡(luò)的方法治療[11]。

氯吡格雷是一種高效的抗血小板活性藥物，主要作用機制在于氯吡格雷通過抑制血小板表面二磷酸腺苷受體，發(fā)揮預(yù)防血栓形成、抗血小板聚集的作用；氯吡格雷通過抑制CD40L表達，維持粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，進一步阻止疾病進展。Pan等[12]研究顯示，氯吡格雷治療缺血性腦卒中可有效恢復(fù)灌注血流?；鐾}湯的主要成分為丹參、當(dāng)歸、王不留行、紅花、桃仁、水蛭、穿山甲、乳香、沒藥、川芎、甘草，其中丹參可增加微循環(huán)血流速度，降低紅細胞聚集程度，抗血栓形成及抗氧化損傷的作用；紅花、川芎、桃仁、水蛭、穿山甲、當(dāng)歸等均具有較強的活血化瘀作用，上述諸中藥均可降低血小板黏性并改善微循環(huán)；王不留行、乳香、沒藥均可擴張血管、降低膽固醇、增加腦流量的功效；甘草具有抗炎、抗過敏的作用[13]。整個藥方共奏化瘀通脈之效，可使病人正氣得復(fù)、氣血旺盛，經(jīng)脈得以暢通，筋肉得以滋養(yǎng)。本研究以氯吡格雷為對照藥物，與化瘀通脈湯聯(lián)合氯吡格雷治療的病人進行比較，結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療可發(fā)揮協(xié)同增效、益氣化瘀、活血通絡(luò)之效，提高療效。

IL-6、TNF-α、CRP是臨床常見的炎性因子，其中IL-6可激活基質(zhì)金屬蛋白酶，擴大炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致血腦屏障破壞，通透性增加，腦損害加重；TNF-α介導(dǎo)多種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，在凝血和血管內(nèi)皮損傷中發(fā)揮著重要作用；CRP水平升高與動脈粥樣硬化存在和嚴重性具有明顯的相關(guān)性[14]。NGF、BDNF同屬神經(jīng)生長因子家族，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用[15]。本研究結(jié)果顯示，氯吡格雷聯(lián)合化瘀通脈湯治療缺血性腦卒中可能是由于化瘀通脈湯通過多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點發(fā)揮保護腦血管作用，包括改善星形膠質(zhì)細胞功能，抑制腦血管動脈粥樣硬化和神經(jīng)細胞凋亡，恢復(fù)腦組織能量代謝，興奮性氨基酸及炎癥介質(zhì)釋放并減少血管自由基等[16]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠，病人接受度較佳。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合化瘀通脈湯治療缺血性腦卒中，可減輕病人神經(jīng)功能損害，改善機體炎癥反應(yīng)。