高建朝，李利利，高致柄

風(fēng)濕性二尖瓣膜病變(rheumatic valve disease，RHVD)為臨床常見的二尖瓣膜病之一，多表現(xiàn)為二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，病人若未得到及時(shí)治療，出現(xiàn)心功能損傷，進(jìn)而引發(fā)心房顫動(dòng)、心力衰竭等病理情況[1]。臨床上，RHVD多采用藥物治療與手術(shù)治療，該病對(duì)瓣膜有器質(zhì)性損害，藥物治療無法消除或逆轉(zhuǎn)該癥狀[2]。目前RHVD治療以二尖瓣置換術(shù)(mitralvalve replacement，MVR)為主，可改善病人血流動(dòng)力學(xué)紊亂，有利于預(yù)后。傳統(tǒng)MVR術(shù)后并發(fā)癥較多，且存在抗凝及出血風(fēng)險(xiǎn)，無法確保病人長(zhǎng)期生存并保證生存質(zhì)量[3]。綜合性二尖瓣重建術(shù)(comprehensive mitral valve apparatus reconstruction，COMVAR)應(yīng)用于RHVD的治療，優(yōu)勢(shì)在于瓣膜修復(fù)過程可最大限度地減少瓣膜結(jié)構(gòu)損傷[4]。二尖瓣成形術(shù)(mitral valvuloplasty，MVP)通過對(duì)病變二尖瓣及其附屬組織進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)心臟二尖瓣原始作用，促進(jìn)心臟血液循環(huán)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效提高病人生存率[5]。臨床研究表明，相較于MVR，COMVAR與MVP應(yīng)用于RHVD治療，病人臨床療效較理想[6-7]。COMVAR與MVP治療RHVD的對(duì)比研究較少。本研究觀察COMVAR與MVP對(duì)RHVD病人心功能及左心房血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病人出現(xiàn)勞累性呼吸困難等臨床癥狀；聽診心前區(qū)出現(xiàn)隆隆樣舒張期雜音；胸片或心電圖檢查提示左心房增大，且心臟彩超顯示二尖瓣明顯狹窄；病人具有良好的依從性；對(duì)本研究知情且簽署同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并精神疾病；合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；生活無法自理；孕期或哺乳期女性。

1.2 一般資料 選取2018年2月—2020年2月我院收治且行二尖瓣膜手術(shù)的RHVD病人101例，其中男31例，女70例；年齡35～65歲(51.87±4.61)歲；心房顫動(dòng)53例，左房血栓22例，高血壓16例；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)82例，Ⅲ級(jí)19例。采用隨機(jī)數(shù)字表分為A組和B組，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 兩組均給予全身麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)，均取胸骨正中切口，在心臟停搏后，以冰屑覆蓋心臟表面保護(hù)心肌。

1.3.1 A組 行COMVAR治療。心臟右房-房間隔入路28例，左房房間溝切口入路19例，心外探查主肺動(dòng)脈關(guān)系，心內(nèi)探查左心房，其中11例病人左心房布滿血栓，將血栓取出，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，二尖瓣瓣葉出現(xiàn)增厚鈣化攣縮，交界粘連。使用長(zhǎng)柄小圓刀片將瓣葉切薄，撕脫增厚層片，范圍控制在瓣葉邊緣至瓣環(huán)間，使得瓣葉變?nèi)彳洠髴?yīng)用特制擠壓鉗進(jìn)行擠壓將鈣化組織去除，恢復(fù)交界瓣體活動(dòng)度，以自然交界走行位置為依據(jù)，切開交界。切開前后交界至瓣環(huán)處3 mm，一般切口長(zhǎng)度約3.5 cm，手術(shù)過程中，若出現(xiàn)腱索斷裂及退化情況，可選擇人工腱索。應(yīng)用探針對(duì)二尖瓣瓣環(huán)口進(jìn)行探查，并選擇合適的二尖瓣成形環(huán)予以置入。同時(shí)，針對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全病人進(jìn)行相應(yīng)處理，行注水試驗(yàn)，確保瓣葉開閉良好。

1.3.2 B組 行MVP治療。右房-房間隔入路行MVP，將心臟二尖瓣充分暴露于手術(shù)視野，將二尖瓣病變部分切開，使其前后交界部分分離，清除病變二尖瓣鈣化及增厚部分，使得瓣葉恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)；手術(shù)過程中，動(dòng)作輕柔緩慢，避免心臟瓣葉組織出現(xiàn)損傷。以間斷縫合法將二尖瓣成形環(huán)置入其中，并進(jìn)行反復(fù)注水試驗(yàn)，確認(rèn)二尖瓣無明顯反流后，將房間隔切口縫合，同時(shí)排出氣體，再將右心房予以縫合，開放上腔靜脈、下腔靜脈及升主動(dòng)脈，密切監(jiān)測(cè)病人各項(xiàng)心臟指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)病人胸液量，判斷拔管時(shí)間進(jìn)行拔管處理，拔管后進(jìn)行抗凝治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)，于術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880 型)，檢查時(shí)連接同步心電圖，監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)，包括左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左房?jī)?nèi)徑(left atrium diameter，LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。②記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。③監(jiān)測(cè)左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，于術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月監(jiān)測(cè)左心房面積(left atrial area，LAA)、左心房容積(left atrial volume，LAV)、二尖瓣平均跨瓣壓差(mitral valve transmitral pressure gradient，MPGmv)、二尖瓣速度時(shí)間積分(mitral valve velocity time integral，VTImv)、二尖瓣壓差降半時(shí)間(mitral valve pressure half-time，PHTmv)、二尖瓣E峰血流速度(mitral valve E-peak flow velocity，Emv)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組LVESD、LVEDD、LAD、LVEF變化球形檢驗(yàn)(Mauchly′s Test of Sphericity)結(jié)果均顯示P<0.05，不符合Huynh-Leldt條件。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組LVESD、LVEF以時(shí)間為源的主體內(nèi)效應(yīng)及以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)、以組別為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組LVEDD、LAD以時(shí)間因素為主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以時(shí)間與組別為源的主體內(nèi)效應(yīng)及以組別因素為源的主體間效應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示兩組LVESD、LVEDD、LAD、LVEF均隨時(shí)間變化，且LVESD、LVEF時(shí)間因素因組別不同存在差異。術(shù)前1周，兩組LVESD、LVEDD、LAD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組LVEDD、LAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組LVESD低于B組、LVEF高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2、表3。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

表3 手術(shù)前后心功能指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表4。應(yīng)用Graghpad Prism軟件對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行繪圖分析，詳見圖1。

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv以時(shí)間為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Emv以時(shí)間為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv、Emv以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)及以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均低于術(shù)前1周(P<0.01)；兩組術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月Emv比較，差異無均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv和Emv比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5、表6。

表5 兩組左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表6 手術(shù)前后左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

3 討 論

RHVD主要病理變化為心臟瓣葉發(fā)生纖維化，心臟瓣葉腱索融合縮短，且隨著病情逐步發(fā)展，心臟瓣膜易出現(xiàn)鈣化、卷縮、硬化等，引起瓣膜活動(dòng)受限，進(jìn)而發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全或狹窄[3]。單純性二尖瓣病變是臨床常見的風(fēng)濕性心臟瓣膜病變，由于瓣膜存在器質(zhì)性損害，藥物治療無法消除或逆轉(zhuǎn)該狀況，因此，治療多以外科手術(shù)為主[8]。其中，MVR較常用，將原有病變瓣膜以人工心臟瓣膜替換，恢復(fù)病人心功能，在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用過程中，MVR弊端明顯，病人需長(zhǎng)期使用抗凝藥物，術(shù)后易出現(xiàn)室性期前收縮、栓塞，且有出血傾向，對(duì)臨床療效產(chǎn)生嚴(yán)重影響，關(guān)鍵在于長(zhǎng)期的抗凝問題，影響病人遠(yuǎn)期生存時(shí)間及生存質(zhì)量[9]。

COMVAR是由韓國(guó)宋明根教授首創(chuàng)，基于治療風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、缺血性病變、黏液性病變這4種不同病因所致的二尖瓣病變歸納總結(jié)而來，概括為維持收縮期前后瓣葉位置，增加瓣葉活動(dòng)度，防止形成狹窄，縮小瓣環(huán)并重塑瓣環(huán)。此術(shù)式可保留瓣膜組織，無須終身抗凝，且無抗凝相關(guān)并發(fā)癥[10]。MVP術(shù)通過對(duì)病變二尖瓣及其附屬組織進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)心臟二尖瓣原始作用，促進(jìn)心臟血液循環(huán)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效提高生存率[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1周，兩組心功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LAD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組LVEDD、LAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組LVESD低于B組(P<0.01)，LVEF高于B組(P<0.01)。兩組術(shù)后3個(gè)月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均低于術(shù)前1周(P<0.01)。提示COMVAR與MVP治療RHVD療效相當(dāng)，均可改善病人心功能及左心房血流動(dòng)力學(xué)。分析原因：COMVAR通過清除瓣葉增厚及鈣化部分，以增加瓣葉活動(dòng)度，前瓣葉運(yùn)動(dòng)不受后瓣環(huán)限制，允許后瓣葉向前運(yùn)動(dòng)，限制后環(huán)上下運(yùn)動(dòng)，后瓣環(huán)的向上懸吊可增加收縮期瓣葉重疊面積和舒張期開放面積，最大限度發(fā)揮瓣膜的單向閥門功能，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)[12]；MVP將心臟瓣葉上鈣化及增厚組織清除后，恢復(fù)心臟瓣葉，并以物理性方式減少心臟瓣葉限制，可使心臟后瓣葉自如向前活動(dòng)，瓣環(huán)懸吊可使心臟瓣葉開放及重疊面積增大，心臟瓣膜閥門作用得到較好的應(yīng)用，病人血液循環(huán)流動(dòng)力得到提高，進(jìn)而改善心功能[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間短于B組(P<0.001)，術(shù)中出血量多于B組(P<0.001)，說明COMVAR與MVP對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行靈活合理選擇。

綜上所述，COMVAR與MVP均可有效改善RHVD病人心功能及左心房血流動(dòng)力學(xué)，二者療效相當(dāng)，在圍術(shù)期指標(biāo)方面，COMVAR與MVP各有優(yōu)劣。