馮愛華，鮮玉婷，李曉君，唐蘊(yùn)樵，唐紅燕，趙澤宇

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省八一康復(fù)中心 1.耳鼻咽喉科；2.麻醉科；四川 成都 611135)

慢性化膿性中耳炎為臨床上常見病，其主要病變部位為鼓室，可累及咽鼓管、乳突及鼓竇，同時(shí)該病還可進(jìn)行性破壞中耳及面神經(jīng)、顱底結(jié)構(gòu)等周圍結(jié)構(gòu)，引起外耳流膿、聽力下降[1-2]，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。對(duì)于慢性化膿性中耳炎的治療關(guān)鍵在于控制感染、清除病灶、通暢引流并盡可能保留或提高聽力，手術(shù)治療為該病的主要療法[3]。耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)為近年常用的慢性化膿性中耳炎的微創(chuàng)術(shù)式，因該術(shù)式具有出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4-5]。鼓室成形術(shù)可有效改善慢性化膿性中耳炎患者傳導(dǎo)性聽力減退而保護(hù)聽力，但患者的聽力受多方面因素的影響，本研究旨在通過多因素分析法以找出影響此類患者術(shù)后聽力的關(guān)鍵因素，以指導(dǎo)手術(shù)決策，保護(hù)患者聽力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年11月四川省八一康復(fù)中心收治的靜止期慢性化膿性中耳炎患者131例，其中男71例，女60例；年齡21～69歲，平均43.18±6.02歲；病程1～8年，平均(4.29±1.04)年；均為單側(cè)患病，左側(cè)66例，右側(cè)65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床病史、顳骨影像學(xué)檢查確診為靜止期慢性化膿性中耳炎；②均在我院進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療；③經(jīng)純音聽力檢查證實(shí)為傳導(dǎo)性耳聾；④干耳時(shí)間在1個(gè)月以上；⑤單側(cè)患??；⑥患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中耳癌及結(jié)核性中耳炎的患者；②既往有感音神經(jīng)性耳聾、梅尼埃病等內(nèi)耳病史的患者；③術(shù)中診斷為中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥、膽固醇肉芽腫的患者；④有耳外科手術(shù)史的患者。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月行純音測(cè)聽檢測(cè)結(jié)果，骨氣導(dǎo)間距(air bone gap，ABG)的不同將患者分為兩組，ABG≤20 dB為聽力良好組(81例)，ABG>20 dB為聽力不良組(50例)。

1.2 方法

1.2.1 咽鼓管功能評(píng)估 在術(shù)前采用丹麥MADSEN ZO DIAC-901型聲導(dǎo)抗儀進(jìn)行檢測(cè)，以讀表手動(dòng)ETF-P咽鼓管功能模式由低至高進(jìn)行緩慢加壓，加壓范圍0～200 daPa，當(dāng)出現(xiàn)漏氣時(shí)讀取壓力值，重復(fù)3次計(jì)算平均值。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：通暢為咽鼓管開放壓<50 daPa；輕度阻塞為咽鼓管開放壓50～100 daPa；嚴(yán)重阻塞為咽鼓管開放壓101～200 daPa；完全阻塞為咽鼓管開放壓>200 daPa，將輕度阻塞、嚴(yán)重阻塞及完全阻塞均認(rèn)為是咽鼓管不通[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)，麻醉后取仰臥位，采用德國STORZ公司生產(chǎn)的硬質(zhì)耳內(nèi)鏡及高清顯示系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。以含腎上腺素的利多卡因局部浸潤患側(cè)耳屏皮膚，分離皮下組織，視穿孔大小取下合適軟骨帶軟骨膜，剝離并去除耳道外側(cè)面軟骨膜，晾干制備成大于穿孔的移植物，縫合耳屏切口。再以耳內(nèi)鏡對(duì)上、中、下鼓室，卵圓窗、聽骨鏈及咽鼓管鼓口進(jìn)行全面的觀察，開放上鼓室、乳突氣房等病變組織，引流膿液并清理病灶部位，探查聽骨鏈活動(dòng)情況。根據(jù)探查結(jié)果視患者病情選擇人工聽骨類型及材料進(jìn)行聽骨鏈重建，鐙骨完整者植入部分聽骨贗復(fù)物重建聽骨鏈，對(duì)于僅剩底板者以全聽骨贗復(fù)物重建聽骨鏈，人工聽骨的材料則根據(jù)患者或其家屬的意愿進(jìn)行選擇，所有患者均在一期內(nèi)完成。完成后搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)黏膜，采用內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜，鼓室內(nèi)填塞明膠海綿，復(fù)位鼓環(huán)與鼓膜，再在外側(cè)鋪入可吸收海綿，以碘仿紗條填塞外耳道。

1.3 隨訪情況

所有患者術(shù)后6個(gè)月均行純音測(cè)聽檢測(cè)，分別記錄0.25、0.5、1、2及4 kHz的氣導(dǎo)閾值與骨導(dǎo)閾值，并分別計(jì)算以0.5、1、2及4 kHz的閾值均值作為氣導(dǎo)平均聽閾與骨導(dǎo)平均聽閾，計(jì)算兩者之間的差異為ABG，以ABG≤20 dB認(rèn)為聽力改善較好[7]，ABG>20 dB認(rèn)為聽力改善不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

干耳時(shí)間均為術(shù)后6～12周，平均(7.51±2.15)周；5例在術(shù)后1～3個(gè)月鼓膜出現(xiàn)針尖樣小穿孔，鼓室內(nèi)干燥，在停止咽鼓管吹張后痊愈。106例患者鼓膜生長良好，14例肥厚，11例局部菲薄內(nèi)陷；術(shù)后31例患者自覺有耳鳴，其中26例為術(shù)前原有耳鳴，5例術(shù)前無耳鳴者術(shù)后出現(xiàn)耳鳴，另外有19例術(shù)前耳鳴者術(shù)后癥狀消失。術(shù)前131例患者平均ABG(33.75±9.36)dB，術(shù)后6個(gè)月平均ABG(22.06±7.24)dB，術(shù)前所有患者均ABG>20 dB，術(shù)后ABG≤20 dB者81例，ABG>20 dB者50例。

2.2 影響聽力的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：患者鐙骨、鼓膜張肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管情況和人工聽骨類型及材料的不同，術(shù)后聽力差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎患者聽力的單因素分析 [例

2.3 影響聽力的多因素分析

納入的可能影響因素分別為鐙骨、鼓膜張肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管情況和人工聽骨類型及材料，各因素賦值情況見表2。以似然比前進(jìn)法篩選變量，行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示鐙骨完整并活動(dòng)、鐙骨完整活動(dòng)不佳、存在鼓膜張肌腱、咽鼓管通暢及人工聽骨材料為鈦合金為慢性化膿性中耳炎患者行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后聽力影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎患者聽力的多因素分析

3 討論

慢性化膿性中耳炎手術(shù)治療的主要目的在于清除病變組織，并通過重建鼓膜、聽骨鏈及鼓室含氣腔以恢復(fù)聽力，近年來隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)已可基本達(dá)到干耳的作用[8-9]。本研究中131例患者干耳時(shí)間為術(shù)后6～12周，平均(7.51±2.15)周；術(shù)前患者平均ABG(33.75±9.36)dB，術(shù)后6個(gè)月平均ABG(22.06±7.24)dB，術(shù)前所有患者均ABG>20 dB，術(shù)后81例患者ABG≤20 dB，提示耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)可一定程度改善患者聽力，該術(shù)式具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)[10-13]：①在進(jìn)入中耳腔內(nèi)耳時(shí)可通過調(diào)節(jié)、移動(dòng)耳內(nèi)鏡的鏡頭而清晰地將鼓室、鼓膜及外耳道等解剖結(jié)構(gòu)展示給術(shù)者，有效避免不必要的手術(shù)損傷；②耳內(nèi)鏡探查部位廣泛、術(shù)野清晰，有助于病變組織的徹底清理，同時(shí)還可由不同角度對(duì)同一解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，為術(shù)者提供更為全面的術(shù)區(qū)信息；③耳內(nèi)鏡可越過器械遮擋，有效解決術(shù)野被遮擋的問題。同時(shí)耳內(nèi)鏡下手術(shù)接近鼓膜，有助于取出穿孔邊緣上皮組織，并不會(huì)對(duì)殘余鼓膜造成損傷?；谝陨媳姸嗟膬?yōu)勢(shì)，近年來該技術(shù)的使用逐步增加，但隨著該技術(shù)的大量應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分患者聽力恢復(fù)不理想，對(duì)于如何有效提高聽力仍是臨床關(guān)注的主要問題。

機(jī)體聲音傳播方式有氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)2種，正常情況下以前者為主[14]。氣傳導(dǎo)主要通過外耳收集聲波、振動(dòng)鼓膜并帶動(dòng)聽骨鏈，再經(jīng)中耳的傳音使鐙骨底板振動(dòng)刺激內(nèi)耳淋巴，繼而振動(dòng)基底膜將其上部的聽毛細(xì)胞收集的刺激轉(zhuǎn)化為聽覺感受器的動(dòng)作電位傳輸至聽覺中心而被人體所感知，在此過程中任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可引起聽力損傷。過去的研究認(rèn)為慢性化膿性中耳炎病變尚未累及耳蝸，因而認(rèn)為該病引起的聽力下降主要是因氣導(dǎo)傳播受損所致，但隨著對(duì)該病研究的深入發(fā)現(xiàn)，慢性化膿性中耳炎患者還伴有感音性耳聾的現(xiàn)象，有出現(xiàn)混合性耳聾的表現(xiàn)[15]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)對(duì)活動(dòng)期慢性化膿性中耳炎患者聽力的改善受多方面因素的影響，目前雖然關(guān)于手術(shù)對(duì)于慢性中耳炎患者聽力影響因素方面的研究已有相關(guān)報(bào)道，但就耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)這一術(shù)式而言報(bào)道較少。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)：鐙骨完整并活動(dòng)、鐙骨完整活動(dòng)不佳、存在鼓膜張肌腱、咽鼓管通暢及人工聽骨材料為鈦合金為耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎患者聽力的獨(dú)立性影響因素(P<0.05)。具體分析如下：①聽骨鏈在鼓膜及前庭窗間起傳導(dǎo)作用，對(duì)聲波具有杠桿擴(kuò)音的作用，慢性化膿性中耳炎的患者多伴有聽骨鏈的破壞而引起傳導(dǎo)性聽力損傷。關(guān)于鐙骨底板或其板上結(jié)構(gòu)完好對(duì)患者聽力恢復(fù)影響方面已進(jìn)行了大量的研究，鐙骨的完整程度越高對(duì)于患者的聽力恢復(fù)越有利[16]；②本研究發(fā)現(xiàn)鼓膜張肌腱存在者聽力恢復(fù)更好，部分患者術(shù)中為徹底清除病變，防止錘骨頭的上鼓室粘連需將錘骨頭剪去并切除鼓膜張肌腱，以防止鼓膜塌陷，保留其運(yùn)動(dòng)功能。鼓膜張肌收縮時(shí)可牽拉錘骨柄向內(nèi)并增加鼓膜張力，當(dāng)鼓膜張肌腱缺損時(shí)可致鼓膜張力下降，活動(dòng)受阻而影響聽力[17-18]；③咽鼓管主要起溝通鼓室與鼻咽通道的作用，咽鼓管可通過調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)氣壓保持與外界壓平衡，本研究發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能對(duì)于耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)患者聽力中具有重要的影響。當(dāng)咽鼓管不通時(shí)可使中耳出現(xiàn)負(fù)壓而引起鼓膜內(nèi)陷甚至是鼓室內(nèi)廣泛黏連或鼓膜再穿孔而導(dǎo)致聽小骨贗復(fù)物擠脫，導(dǎo)致聽力受損[19]；④人工聽骨的材料對(duì)于聽力同樣具有重要的影響，目前臨床上常用的人工聽骨材料主要有生物陶瓷和鈦合金，鈦合金相對(duì)于生物陶瓷而言具有較高的生物相容性，同時(shí)其重量較輕，可塑性較強(qiáng)，連接穩(wěn)定性更高。有研究曾對(duì)不同聲壓條件下鈦合金與生物陶瓷人工聽骨振幅比較發(fā)現(xiàn)，鈦合金聽骨贗復(fù)物振幅與人體鐙骨底板振幅較為接近。而生物陶瓷術(shù)中長度不可調(diào)試且其質(zhì)硬易碎，但其價(jià)格較低[20]。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)可以在一定程度上改善靜止期慢性化膿性中耳炎患者聽力，其聽力恢復(fù)效果主要受鐙骨狀況、鼓膜張肌腱、咽鼓管功能及人工聽骨材料的影響。