湯銀江，徐 鷗，張春梅

（云南省阜外心血管病醫(yī)院 1．肺血管與綜合內(nèi)科；2．ICU，云南 昆明 650000）

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是指來(lái)源于下肢靜脈、右心系統(tǒng)的血栓栓子或者肺動(dòng)脈局部形成的血栓，脫落至肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈局部管腔重構(gòu)，壓力升高，右心室后負(fù)荷加重，最終失代償繼而出現(xiàn)右心衰竭[1]?，F(xiàn)介紹1例血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導(dǎo)下CTEPH 患者經(jīng)皮肺動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary angioplasty，BPA）治療1例，療效顯著。

1 臨床資料

患者，女，68 歲，退休會(huì)計(jì)，因“體力活動(dòng)后氣促9年。”于2019年11月入住我科；患者2011年12月因“胃病”在外院住院，住院期間活動(dòng)后氣喘，下肢靜脈超聲提示雙下肢血栓形成，肺動(dòng)脈造影增強(qiáng)CT 提示：右下肺栓塞，長(zhǎng)期服用華法林，仍反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘。既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊病史。入院后血?dú)夥治觯ㄎ次酰?pH 值7.431，二氧化碳分壓36.00mmHg，氧分壓52.90mmHg，血氧飽和度91.00%。D-二聚體0.32ng/dL，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.23，B 型利鈉肽前體1417pg/mL；易栓兩項(xiàng)、自身免疫性血管炎套組檢查未見(jiàn)異常。心臟超聲：右房、右室內(nèi)徑增大；重度肺動(dòng)脈高壓。下肢靜脈超聲：左側(cè)靜脈陳舊性血栓形成。肺功能檢測(cè)：第一秒最大呼氣量（FEV1） （實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)%）76.8；FEV1/用力肺活量（FVC） 74.4，肺容量和通氣功能正常，小氣道功能減退，肺彌散量正常。CTPA：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，外周部分分支纖細(xì)、閉塞，部分分支開(kāi)口狹窄。6min 步行距離158 米。入院后診斷為：⑴慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓；⑵肺源性心臟病，右房、右室內(nèi)徑增大，心功能III級(jí)。入院后給呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛口服，利奧西呱、西地那非雙聯(lián)靶向藥物應(yīng)用、利伐沙班抗凝。右心導(dǎo)管：RAP 12/10/9mmHg，PAP 68/34/44mmHg，PAWP 11mmHg，CO 3.70L/min，CI 2.1L/min/m2，PVR 8.92WoodU，混合靜脈氧飽和度（SVO2） 64.6；使用5Fpig 導(dǎo)管行肺動(dòng)脈造影示：左肺及右肺上葉、下葉多處亞段及亞段以下肺動(dòng)脈條索狀血栓病變，部份呈環(huán)形狹窄。隨后行BPA 術(shù)，手術(shù)過(guò)程如下：下肢鞘內(nèi)放入80cm長(zhǎng)鞘，將JL.3.5 指引導(dǎo)管放入長(zhǎng)鞘內(nèi)，將指引導(dǎo)管及長(zhǎng)鞘通過(guò)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下同時(shí)置入入肺動(dòng)脈。導(dǎo)管徑路：右側(cè)股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈，將Runthrough 導(dǎo)絲通過(guò)指引導(dǎo)管放入肺動(dòng)脈，通過(guò)病變血管，置入2.5*15mm 球囊擴(kuò)張病變，在微導(dǎo)管支撐下放入壓力導(dǎo)絲，根據(jù)壓力導(dǎo)絲測(cè)定值確定病變部位FFR 數(shù)值，確定病變部位擴(kuò)張效果，部份靶血管再次置入springter 2.0*15mm 球囊擴(kuò)張病變。各支靶血管擴(kuò)張壓力為6-12 大氣壓（atm），各支靶血管FFR 數(shù)值擴(kuò)張前為0.41～0.65，擴(kuò)張后為0.81～0.91，術(shù)中及術(shù)后無(wú)咯血、肺水腫，術(shù)后氣促癥狀較術(shù)前有所緩解，術(shù)后予“利奧西呱、利伐沙班”長(zhǎng)期口服。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，體力活動(dòng)無(wú)明顯氣促。半年及1年再次復(fù)查右心導(dǎo)管及經(jīng)皮肺動(dòng)脈成形術(shù)，療效顯著，臨床指標(biāo)記錄，見(jiàn)表1。

表1 BPA 術(shù)前及術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比

2 討論

臨床上一旦確診CTEPH，需要終生抗凝[2]，同時(shí)需要口服靶向藥物，靶向藥物推薦利奧西呱，但單純藥物治療療效有限[3]。對(duì)于肺動(dòng)脈肺葉及肺段一級(jí)病變，首選外科肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy，PEA），對(duì)于亞段以下病變首選BPA，亞段一級(jí)病變，可以選擇PEA，也可以選擇BPA。BPA 可有效改善右心，降低肺血管阻力[4]。近年來(lái)，光學(xué)相干斷層攝像掃描（opticalcoherence tomography，OCT）、血管內(nèi)超聲（intra vascular ultrasound，IVUS）等腔內(nèi)影像學(xué)逐漸應(yīng)用于BPA 術(shù)，但OCT 及IVUS 無(wú)法顯示肺血管局部血流狀況。2014年Sotoh 教授在BPA 術(shù)中率先使用FFR 指導(dǎo)球囊擴(kuò)張[5]，F(xiàn)FR 有效避免了BPA 術(shù)中靶血管的過(guò)度擴(kuò)張，可降低肺水腫發(fā)生。

本例患者確診CTPEH，給患者分次行BPA術(shù)。術(shù)中使用FFR 指導(dǎo)下選擇病變部位，精確定位，避免了過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致肺動(dòng)脈夾層及肺水腫等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)滿意。

綜上所述，F(xiàn)FR 指導(dǎo)下的分次球囊擴(kuò)張療效顯著，有效避免了肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。但此項(xiàng)技術(shù)在全球各肺血管中心推廣應(yīng)用僅10 余年，遠(yuǎn)期療效仍有待臨床大數(shù)據(jù)隨訪監(jiān)測(cè)。