彭亞娟

柳州市工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 柳州 545005

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可作為心腦血管疾病的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，晚期會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良心腦血管事件。國(guó)內(nèi)外研究均表明促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平與CIMT相關(guān)[1-2]，TSH可通過多種途徑對(duì)動(dòng)脈粥樣化的發(fā)生與發(fā)展產(chǎn)生影響，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)新診斷糖尿病患者來(lái)說意義重大。該文將通過回顧性分析2019年1—12月在該院內(nèi)分泌科住院的170例甲功正常的新診斷2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，搜集并分析血常規(guī)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、甲功指標(biāo)，來(lái)探討新診斷T2DM患者CIMT與TSH的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集在柳州市工人醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的新診斷2型糖尿病患者170例，以CIMT 1.0 mm為切點(diǎn)，分為CIMT增厚組（CIMT≥1.0 mm）與CIMT正常組（CIMT＜1.0 mm），CIMT增厚組74例，CIMT正常組96例。以血清TSH測(cè)定值P25、P75為切點(diǎn)，分為3組：低TSH組（42例）、中TSH組（86例）、高TSH組（42例）。該研究納入的對(duì)象知曉并了解該研究，并簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病診斷符合WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)；②所有甲功測(cè)定在正常值范圍內(nèi)：血清學(xué)TSH、FT3、FT4均在正常范圍內(nèi)；③病程確診1個(gè)月之內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿?。虎诩谞钕偌膊≌撸谞钕俟δ軠p退、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌等）；③近3月前使用可能影響糖代謝的藥物或影響甲狀腺功能的藥物或調(diào)脂藥物；④近1個(gè)月內(nèi)合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高滲性昏迷等急性并發(fā)癥者；⑤惡性腫瘤史、嚴(yán)重肝腎功能疾病、嚴(yán)重精神疾患史、孕婦、哺乳期婦女、明確的心腦血管疾病者（冠心病、腦梗死、腦出血等）。

1.3 方法

搜集一般資料：年齡、性別、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）、既往史；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：清晨空腹抽血測(cè)血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）；血脂：總膽固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；糖化血紅蛋白（HbA1c）；甲功：促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）。頸部血管超聲檢查由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行，采用GE公司LOGIQ E9-2型號(hào)的彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率11~15 Hz，探頭沿著頸總動(dòng)脈走行方向緩慢進(jìn)行移動(dòng)，觀察動(dòng)脈壁內(nèi)膜情況。測(cè)量方法：測(cè)量后壁的內(nèi)膜表面的強(qiáng)回聲到中層與外膜相移行處強(qiáng)回聲之間的距離，測(cè)量3次，取平均值（即為CIMT的值）。根據(jù)《血管超聲檢查指南》分為CIMT增厚組CIMT（≥1.0 mm）、CIMT正常組（CIMT＜1.0 mm）[3]。

續(xù)表2

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)CIMT值分為CIMT增厚組CIMT（≥1.0 mm）、CIMT正常組（CIMT＜1.0 mm）：兩組間年齡、TG、LDL-C、FT4相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別構(gòu)成比、FT3、TSH、HDL-C、TCHO、HbA1c、TP、Cr、UA等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及TSH比較

2.2 CIMT與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

CIMT值為非正態(tài)分布資料，采用Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示：CIMT與年齡、LDL-C呈正相關(guān)（r=0.473、0.196，P=0.000、0.010），與TG、FT4呈負(fù)相關(guān)（r=-0.183、-0.155，P=0.017、0.044），見表2。

表2 CIMT與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 各指標(biāo)對(duì)CIMT影響的Logistic回歸分析

分別以CIMT是否增厚為因變量（0表示無(wú)增厚，1表示有增厚），以年齡、TSH、FT3、FT4、TG、LDL-C、HDL-C等為自變量，采用二分類資料的Logistic回歸分析得出年齡、LDL-C是CIMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TSH未進(jìn)入到方程中，見表3。

表3 各指標(biāo)對(duì)CIMT的Logistic回歸分析

2.4 不同血清TSH水平組CIMT增厚患者檢出率的比較

根據(jù)測(cè)得的血清TSH值的P25（TSH 0.99 mIU/L）、P75（2.04 mIU/L）為切點(diǎn)，分為3組，低TSH組42例（CIMT增厚者18例），中TSH組86例（CIMT增厚者41例），高TSH組42例（CIMT增厚者16例），3組的CIMT增厚患者檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.086，P=0.581）。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)，人民生活水平的提高，糖尿病患病率逐年升高，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟預(yù)測(cè)，如果不采取任何措施，到2040年，將會(huì)有6.42億人患有糖尿病[4]，而我國(guó)糖尿病患病人數(shù)位居全球第一，糖尿病大血管病變是影響糖尿病患者預(yù)后及死亡的重要因素[5]，若能對(duì)糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期的干預(yù)，將會(huì)極大減輕糖尿病大血管疾病對(duì)社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）是糖尿病患者心腦血管疾病重要風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，頸動(dòng)脈粥樣硬化能夠預(yù)測(cè)心血管事件及腦血管事件的發(fā)生[6]。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及粥樣硬化斑塊可早期反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生。該文選擇甲功正常的新診斷2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，以探討在新診斷的2型糖尿病患者中CIMT與年齡、TSH、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的關(guān)系，以期對(duì)CIMT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行及早干預(yù)。

該研究結(jié)果顯示，在甲功正常的新診斷2型糖尿病患者中，CIMT與年齡、LDL-C呈正相關(guān)，與TG、FT4呈負(fù)相關(guān)，年齡、LDL-C是CIMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管彈性下降，心腦血管疾病患病率增加，根據(jù)不同年齡段制定相應(yīng)的血管病變篩查，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)及治療心腦血管疾患尤為重要。楊雪等[7]、李正宏等[8]的研究認(rèn)為T2DM的亞臨床甲減狀態(tài)可顯著增加頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)近年來(lái)有研究納入甲狀腺功能正常2型糖尿病患者探討TSH與CIMT的關(guān)系，結(jié)果均顯示TSH、年齡與CIMT獨(dú)立相關(guān)[9-10]。與多數(shù)研究結(jié)果一樣[11]，該研究亦認(rèn)為年齡與CIMT獨(dú)立相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)TSH與CIMT相關(guān)，且在不同血清TSH水平組CIMT增厚患者檢出率的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），后者與顧葉青[12]的研究結(jié)論一致，此外，孟永霞等[13]研究將甲狀腺功能正常的基線未患頸動(dòng)脈粥樣硬化者3 543人納入分析，Cox回歸分析結(jié)果顯示，在經(jīng)過多因素調(diào)整后，F(xiàn)T3、FT4、TSH與頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），甲狀腺功能正常人群中基線甲狀腺功能與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，與該文的結(jié)論一致。該研究樣本量偏小，在新診斷2型糖尿病患者中，TSH與CIMT之間的關(guān)系還存在一定的爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，男性患病率更高，相關(guān)危險(xiǎn)因素存在性別差異[14]。亦有研究認(rèn)為心腦血管疾病發(fā)病率具有明顯的性別、年齡差別[15]。因此，CIMT與糖尿病病程、年齡、性別、吸煙等因素均有一定的關(guān)系，既往的研究選取的對(duì)象多為已有較長(zhǎng)病程的糖尿病患者或者為健康人群，若能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)選取不同病程的糖尿病患者及健康人群作為研究對(duì)象，根據(jù)性別、有無(wú)吸煙、年齡等因素分層分析，或許能更進(jìn)一步揭示TSH與CIMT之間的關(guān)系。

既往研究表明，LDL-C是預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo)[16]。該研究結(jié)果亦證實(shí)LDL-C在CIMT增厚組顯著高于CIMT正常組，LDL-C與CIMT呈正相關(guān)，且前者是后者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是導(dǎo)致缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，LDL-C在促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，臨床上不但要對(duì)心腦血管事件高發(fā)人群進(jìn)行防治，檢查其血脂變化情況，同時(shí)還需要對(duì)患者進(jìn)行頸部彩超檢查，特別是針對(duì)血脂出現(xiàn)異常，同時(shí)伴有CIMT增厚或斑塊形成的患者，需要對(duì)其進(jìn)行盡早檢查和診治，從而降低腦血管意外的發(fā)生。該文行相關(guān)分析提示TG與CIMT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與既往多數(shù)研究結(jié)果不一致，可能與該次研究選擇的對(duì)象有關(guān)系，該文選擇的是新診斷2型糖尿病患者，未經(jīng)治療的糖尿病患者TG受血糖及入院前的飲食習(xí)慣影響大，待血糖控制平穩(wěn)一段時(shí)間后，再次復(fù)查TG，探討TG與CIMT的關(guān)系會(huì)比較準(zhǔn)確。

綜上所述，在甲功正常的新診斷2型糖尿病患者中，年齡及LDL-C是CIMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于中老年及LDL-C偏高的患者應(yīng)定期完善頸部血管B超以便及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可能存在的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。在該文的研究中尚未發(fā)現(xiàn)在正常范圍內(nèi)的TSH水平與CIMT存在相關(guān)關(guān)系。