廖永紅，傅小云，鐘曉春

福建省龍巖市第二醫(yī)院麻醉科，福建 龍巖 364000

糖尿病足是糖尿病引發(fā)的下肢血管動(dòng)脈硬化，血管閉塞和細(xì)菌感染導(dǎo)致的足部疼痛、感覺異常、畸形、潰瘍、壞疽[1]，在我國，糖尿病足多發(fā)生在吸煙、合并糖尿病腎病或是糖尿病周圍血管病變的患者中，若糖尿病患者做過下肢截肢手術(shù)，足部有潰瘍或雞眼、足部畸形，則患糖尿病足的概率在80%以上。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)典型癥狀，并結(jié)合患者體格檢查和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來確診、判斷，非手術(shù)治療無效的患者需要截肢手術(shù)治療，但是由于老年患者的綜合素質(zhì)比較差，手術(shù)耐受能力差[2]，所以在手術(shù)前需要行阻滯麻醉，緩解患者手術(shù)中疼痛，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[3]。基于此，該文對該院2018年1月—2021年8月收治的40例高齡糖尿病患者進(jìn)行研究，通過比較腰硬聯(lián)合麻醉，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉兩種麻醉方式的持續(xù)作用時(shí)間和起效時(shí)間，評估神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例高齡糖尿病患者作為該次研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法對患者分組，研究組（n=20）和對照組（n=20），所有患者均知曉該次研究，并簽署知情同意書，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究組中男11例，女9例；最大年齡79歲，最小年齡61歲，平均年齡（68.29±1.23）歲；糖尿病最長病程24年，最短病程4年，平均病程（11.52±2.16）年；體質(zhì)量區(qū)間為49~81 kg，平均體質(zhì)量（61.85±6.27）kg。對照組中男10例，女10例，最大年齡78歲，最小年齡60歲，平均年齡（69.21±1.34）歲；糖尿病最長病程22年，最短病程3年，平均病程（12.15±2.59）年；體質(zhì)量區(qū)間為49~79 kg，平均體質(zhì)量（61.52±5.75）kg，比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

給予兩組患者0.5 mg阿托品和10 mg地西泮，監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度、心電圖、脈搏和心率。開放靜脈通路，平衡液以10 mL/kg的劑量輸入，隨后行麻醉。

對照組行腰硬聯(lián)合麻醉，在第3~4腰間脊柱間隙行針，硬膜外穿刺，應(yīng)用AS-E/S型16號(hào)穿刺針，成功置入25號(hào)內(nèi)針，見腦脊液外滲后，應(yīng)用2 mL濃度為0.5%的羅哌卡因與1 mL注射用水混合后注入，常規(guī)留置導(dǎo)管，觀察20 min后無異常行手術(shù)治療。

研究組行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取患者屈膝側(cè)臥位，患肢在上，應(yīng)用神經(jīng)刺激器連接100 mm神經(jīng)刺激針引導(dǎo)，行后路腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，腰叢神經(jīng)阻滯：兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與棘突連線交點(diǎn)向術(shù)側(cè)旁開4~5 cm作為穿刺點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)后，將神經(jīng)刺激器的電流設(shè)置為1 mA,頻率為2 Hz，與穿刺針連接，進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮后，減少電流到0.4 mA，若仍有肌群收縮表現(xiàn)，則在確定回吸無血后將20 mL濃度為1%的利多卡因和0.375%的羅哌卡因混合液注入其中。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：取髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的連線，在中垂線與骶裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子連線的交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)方法同腰叢神經(jīng)阻滯一致，待成功后確定回吸無血后將15 mL濃度為1%的利多卡因和0.375%的羅哌卡因混合液注入其中。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的持續(xù)作用時(shí)間與起效時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯麻醉起效與持續(xù)作用時(shí)間比較

研究組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的持續(xù)作用時(shí)間高于對照組，起效時(shí)間高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者阻滯麻醉起效與持續(xù)作用時(shí)間對比[（±s），min]

表1 兩組患者阻滯麻醉起效與持續(xù)作用時(shí)間對比[（±s），min]

運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 感覺神經(jīng)組別 持續(xù)作用時(shí)間 起效時(shí)間 持續(xù)作用時(shí)間 起效時(shí)間對照組（n=20）研究組（n=20）t值P值295.54±26.41 384.41±32.04 9.572＜0.001 5.78±0.48 14.32±3.02 12.490＜0.001 386.15±18.54 486.54±28.46 13.218＜0.001 4.21±0.28 12.21±2.39 14.868＜0.001

2.2 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR結(jié)果分析

研究組麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3、表4。

表2 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)SBP變化結(jié)果分析對比[（±s），mmHg]

表2 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)SBP變化結(jié)果分析對比[（±s），mmHg]

組別 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手術(shù)結(jié)束對照組（n=20）研究組（n=20）t值P值95.38±8.42 128.34±12.61 9.721＜0.001 92.13±8.15 124.85±11.56 10.346＜0.001 89.61±7.71 120.34±9.84 10.994＜0.001 87.61±7.56 118.42±7.69 12.777＜0.001

表3 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束DBP變化結(jié)果分析對比[（±s），mmHg]

表3 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束DBP變化結(jié)果分析對比[（±s），mmHg]

組別 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手術(shù)結(jié)束對照組（n=20）研究組（n=20）t值P值60.81±3.11 79.52±6.04 12.316＜0.001 59.13±4.18 77.16±5.84 11.227＜0.001 57.81±4.32 72.61±7.16 7.915＜0.001 55.46±4.31 70.12±6.84 8.109＜0.001

表4 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束HR變化結(jié)果對比[（±s），次/min]

表4 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束HR變化結(jié)果對比[（±s），次/min]

組別 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手術(shù)結(jié)束對照組（n=20）研究組（n=20）t值P值63.51±3.05 84.46±5.21 15.519＜0.001 62.25±3.01 81.64±4.94 14.990＜0.001 61.13±2.91 78.49±5.81 11.948＜0.001 59.56±3.02 76.22±5.18 12.426＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均無局部麻藥中毒，局部血腫的并發(fā)癥，研究組中手術(shù)后24 h內(nèi)有1例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，除去1例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱外，患肢感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，對照組中手術(shù)后24 h內(nèi)有2例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，除去2例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱外，1例運(yùn)動(dòng)恢復(fù)不良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.360，P＞0.05）。

3 討論

糖尿病足屬于內(nèi)分泌疾病之一，臨床癥狀表現(xiàn)為起病慢、病程長，主要是指糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，因?yàn)橹車窠?jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，引起足部軟組織和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞和畸形形成，屬于我國常見慢性病[4]。糖尿病足患者會(huì)出現(xiàn)足部畸形，皮膚干燥和發(fā)亮，還會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽，臨床治療應(yīng)該以控制血糖[5]，給予營養(yǎng)支持為主。臨床對糖尿病足進(jìn)行分類，包括缺血型（臨床癥狀為間歇性跛行，足部發(fā)涼，行走困難），神經(jīng)型（臨床癥狀為下肢感覺異常，皮溫正常，伴有潰瘍），神經(jīng)缺血型（臨床癥狀為合并有足背部發(fā)涼，感覺異常等表現(xiàn)），其中神經(jīng)缺血型最為常見。流行病學(xué)研究表明，糖尿病患者中糖尿病足患病率為4%~10%，目前，糖尿病年輕化和老年人患病增多[6]，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)病率也逐漸升上，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，糖尿病足潰瘍的病死率在10%以上，患者在糖尿病足后多數(shù)需要截肢，而截肢的病死率為20%左右[7-8]。

糖尿病足的發(fā)病原因是糖尿病患者的下肢血管病變，多數(shù)患者均合并高血壓或是心腦血管等慢性疾病，患者的基礎(chǔ)疾病較多，長期臥床，該病癥的病程較長，一定程度增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，所以麻醉的選擇方式十分重要。臨床多應(yīng)用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，對患者的生命體征穩(wěn)定有影響，若患者手術(shù)中有低血壓出現(xiàn)，其自身臟器會(huì)出現(xiàn)低灌注，老年人脆弱的重要臟器就會(huì)面臨缺血的風(fēng)險(xiǎn)，對其極為不利。有學(xué)者研究表明，糖尿病足圍術(shù)期心肌缺血的概率在8%~37%之間，嚴(yán)重會(huì)高達(dá)73%[9-11]，若患者自身合并心血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病，那么圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)病率在90%以上。該次研究的患者多數(shù)合并兩種以上并發(fā)癥，再加上患者自身為高齡老年人，病程長，臟器與細(xì)胞功能退化，體質(zhì)弱，所以在選擇麻醉方式時(shí)，需要充分考慮患者手術(shù)后的恢復(fù)情況[12-13]。

糖尿病足截趾手術(shù)患者自身機(jī)體的代償功能會(huì)減退，心血管阻滯對麻醉藥物較為敏感，全身麻醉后會(huì)引發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增大，所以臨床多應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉來滿足外科手術(shù)麻醉的需求，充分保證患者的生命安全。腰硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉方式之一，主要通過局部麻醉來阻斷患者的交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和脊神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和松弛肌肉的作用[14-15]。但是患者很容易出現(xiàn)低血壓或心率過緩的征象，所以手術(shù)過程風(fēng)險(xiǎn)不可控。而腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉不會(huì)干擾患者的循環(huán)功能，對改善阻滯麻醉成功率和減少麻醉后血壓下降等不良情況有積極作用[16]。

神經(jīng)阻滯麻醉操作簡便、安全，對患者的影響比較小，應(yīng)用在老年患者圍術(shù)期效果明顯。上述研究結(jié)果表明：研究組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的持續(xù)作用時(shí)間高于對照組，起效時(shí)間高于對照組，研究組麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR均高于對照組，兩組均無局部麻藥中毒、局部血腫的并發(fā)癥，研究組中1例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱，手術(shù)后24 h內(nèi)有1例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，對照組2例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱，有2例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，1例運(yùn)動(dòng)恢復(fù)不良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，下肢神經(jīng)阻滯適用于高齡糖尿病足截趾術(shù)患者中。分析原因可能是糖尿病患者的神經(jīng)纖維對局部麻醉藥物敏感度高，由于糖尿病對神經(jīng)纖維微血管造成的損傷大，或是由于老年患者病程長，合并周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而對疼痛的耐受力比較高。該次研究結(jié)果與馬軍[17]的研究結(jié)果相似，在其研究中，主要對90例糖尿病足截肢患者進(jìn)行研究，觀察組和對照組各45例，對照組手術(shù)常規(guī)的麻醉方式，觀察組采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,結(jié)果顯示：兩組患者在麻醉有效率和圍術(shù)期麻醉原因所導(dǎo)致的不良反應(yīng)例數(shù)的對比中，觀察組優(yōu)于對照組，結(jié)論為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)麻醉法能有效地增加患者麻醉時(shí)間,減少患者痛感且對患者的身體傷害較小，阻滯影響小，效果顯著。

綜上所述，糖尿病足截趾術(shù)患者應(yīng)用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果確切，可延長阻滯麻醉持續(xù)作用時(shí)間，且對患者影響小，值得臨床應(yīng)用探討。