杜玲玲

PCOS 為臨床常見的婦科內(nèi)分泌疾病,病理特征為代謝紊亂、生殖障礙及內(nèi)分泌異常,是引起早期流產(chǎn)、不孕及子宮異常出血的常見病因,發(fā)病機(jī)制尚不明確［1］,可能與復(fù)雜性多基因功能障礙、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)?；颊叱Ｓ性陆?jīng)失調(diào)、肥胖、痤瘡及多毛等臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)顯示［2］,我國PCOS 的患病率為5%～10%；不孕癥群體中患病率為25.27%。因影響患者生育能力、身心健康,應(yīng)盡早進(jìn)行藥物干預(yù)、對癥治療、促進(jìn)生育。研究表明,PCOS 患者的促排卵治療首選藥物為克羅米芬,其具有抗雌激素和弱雌激素作用,臨床上使用已有40 余年。臨床上使用克羅米芬6 個周期,PCOS 患者妊娠率為40%～45%,而排卵率為75%～80%,但有20%～25%的患者克羅米芬耐藥［3］。Casper 等［4］解釋了克羅米芬高排卵率而低妊娠率的可能機(jī)制是：①克羅米芬占據(jù)子宮內(nèi)膜的雌激素受體,抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育,影響胚胎種植；②克羅米芬占用宮頸的雌激素受體,導(dǎo)致宮頸分泌黏液少而粘稠,不利于精子通過；③在卵泡期抑制雌激素的負(fù)反饋,導(dǎo)致垂體分泌的FSH 水平升高,促進(jìn)多個卵泡發(fā)育；④出現(xiàn)原因不明的克羅米芬抵抗。對于克羅米芬耐藥的患者可以使用促性腺激素誘導(dǎo)排卵,但由于PCOS 患者對促性腺激素的敏感性高,可以引起卵泡多重發(fā)育,導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征（OHSS）［5］。因此促性腺激素的治療需要長期的嚴(yán)密監(jiān)測并有多重排卵和卵巢過度刺激的風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為,采用腹腔鏡下單極電針打孔治療可提高療效、改善排卵［6］,但卵巢熱損傷風(fēng)險仍令人擔(dān)憂、致使其應(yīng)用受限。鑒于此,本文分析克羅米芬抵抗的PCOS 患者行腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月～2020年5月收治的20例克羅米芬抵抗的PCOS 患者,PCOS 診斷依據(jù)鹿特丹ESHRE/ASRM 工作組2003年修訂標(biāo)準(zhǔn)［7］?；颊吣挲g24～35 歲,平均年齡（24.38±5.26）歲；不孕年限1～7年,平均不孕年限（3.86±1.14）年；體重54～78 kg,平均體重（64.38±8.25）kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤25 kg/m2；其中原發(fā)性不孕14例,繼發(fā)性不孕6例；半年內(nèi)造影檢查顯示雙側(cè)輸卵管通暢；男方經(jīng)常規(guī)檢查顯示精液正常；不孕抗體呈陰性；T、LH 及FSH 水平見表1。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者無排卵或稀發(fā)排卵；②存在高雄激素生化指標(biāo)或臨床癥狀；③經(jīng)超聲檢查顯示：多囊卵巢,且卵巢直徑為2～9 mm,卵泡≥12 個或卵巢體積＞10 cm3。符合以上標(biāo)準(zhǔn)中任意一項則可判定。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②術(shù)前造影顯示雙側(cè)輸卵管疏通；③不孕抗體陰性；④事先告知患者及家屬研究內(nèi)容及風(fēng)險性,取得配合；⑤本次研究獲取醫(yī)院倫理委員會支持。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因其他因素而導(dǎo)致繼發(fā)性高雄激素疾病,如甲狀腺功能異常、腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生癥等；②因炎癥、高泌乳血癥、子宮因素、免疫機(jī)制、子宮內(nèi)膜異位癥等因素導(dǎo)致不孕者；③認(rèn)知、意識、精神障礙者；④心肝腎功能不健全者；⑤凝血機(jī)制異常者；⑥有手術(shù)禁忌證者；⑦臨床資料殘缺,無法配合及中途脫離研究者。

1.3 方法 全部患者月經(jīng)結(jié)束后3～7 d 實行腹腔鏡手術(shù),全面探查子宮、輸卵管、卵巢,觀察有無粘連及結(jié)構(gòu)異常,并注入美蘭液行輸卵管通液術(shù),確定輸卵管通暢后在雙側(cè)卵巢表面無血管區(qū)域,利用直徑為1 mm 的穿刺針穿刺10～15 孔,穿刺深度為4～6 mm,保證卵泡液釋放、將卵巢體積縮小。實際操作時需注意,盡量避開卵巢門、降低出血風(fēng)險,成功打孔后利用生理鹽水沖洗盆腔,待沖洗液完全變?yōu)榍宄?將適量透明質(zhì)酸鈉涂抹于創(chuàng)面、避免發(fā)生粘連現(xiàn)象,術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染48 h。術(shù)后對患者排卵情況密切觀察、合理指導(dǎo)同房。

1.4 觀察指標(biāo) ①血清激素水平：所有患者于手術(shù)前后的月經(jīng)期第2～3 天（閉經(jīng)患者給予孕激素撤退）抽取靜脈血,化學(xué)發(fā)光法檢測LH、FSH、T水平。②卵巢體積：所有患者于手術(shù)前后的月經(jīng)期第2～3 天（閉經(jīng)患者給予孕激素撤退）行彩超檢查,測定雙側(cè)的卵巢體積。③排卵率、妊娠率：所有患者術(shù)后門診超聲監(jiān)測6 個月,觀察排卵、妊娠、雙胎或多胎妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清激素水平 患者術(shù)后的T、LH、FSH 水平均低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 20例患者手術(shù)前后的血清激素水平比較（）

表1 20例患者手術(shù)前后的血清激素水平比較（）

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 卵巢體積 患者術(shù)后的左側(cè)及右側(cè)卵巢體積均小于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 20例患者手術(shù)前后的卵巢體積比較（,cm3）

表2 20例患者手術(shù)前后的卵巢體積比較（,cm3）

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 排卵率、妊娠率 術(shù)后3 個月內(nèi)有14例患者排卵,6例患者妊娠,未出現(xiàn)雙胎或多胎妊娠；術(shù)后3～6 個月有2例患者排卵,1例患者妊娠,未出現(xiàn)雙胎或多胎妊娠。總排卵率為80.00%,總?cè)焉锫蕿?5.00%,無雙胎或多胎妊娠發(fā)生。見表3。

表3 20例患者術(shù)后的排卵率、妊娠率［n（%）］

3 討論

PCOS 發(fā)病機(jī)制：①垂體對促性腺激素釋放激素的敏感性升高,導(dǎo)致大量分泌LH,對卵巢膜細(xì)胞、卵巢間質(zhì)造成刺激,從而釋放過量雄激素,進(jìn)而對卵泡成熟抑制,無法形成優(yōu)質(zhì)卵泡；②在外周組織芳香化酶作用下,小卵泡分泌的雄烯二酮和雌二醇被轉(zhuǎn)化為雌酮,并正反饋于下丘腦、垂體,使LH 分泌量增加,無法形成正常的LH 值峰值,出現(xiàn)無排卵現(xiàn)象；③雌激素反饋對FSH 分泌抑制,導(dǎo)致LH/FSH 比值升高,小卵泡發(fā)育停止,無法形成優(yōu)勢卵泡,引起高雄激素-無排卵惡性循環(huán),長期以往卵巢發(fā)生多囊變化。臨床上對PCOS 患者促排卵治療有多種方法,改變生活方式是肥胖PCOS 婦女改變其生殖功能的基礎(chǔ)治療。克羅米芬是最常用的促排卵藥物,在誘導(dǎo)排卵中起著核心作用,并且已被證實是最佳選擇。在克羅米芬失敗或抵抗的女性中,來曲唑被證明對排卵率和活產(chǎn)率均有效［8］,但到目前為止,來曲唑在臨床的使用仍受限制,而促性腺激素的治療需要長期的嚴(yán)密監(jiān)測并有多重排卵和卵巢過度刺激的風(fēng)險。有報道腹腔鏡卵巢手術(shù)在誘導(dǎo)排卵方面的應(yīng)用通常需要輔助治療［9］,腹腔鏡下單極電針打孔治療也有卵巢熱損傷的風(fēng)險。因此,作者選擇腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療,緩解卵巢組織阻力,改善局部血液循環(huán),消退間質(zhì)水腫,恢復(fù)卵巢功能,促進(jìn)卵泡成熟及排卵［10］。其作用機(jī)制可能為：通過卵巢多點穿刺治療對卵巢間質(zhì)造成破壞,使機(jī)體雄激素分泌明顯減少,通過糾正高雄激素血癥、內(nèi)分泌異常,改善患者排卵功能、提高妊娠率；同時可避免能量器械損害卵巢功能,術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究顯示：①患者術(shù)后的T、LH、FSH 水平均低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明術(shù)前患者卵巢內(nèi)T 含量較高,機(jī)體過量堆積未成熟卵泡、增厚卵巢囊壁,發(fā)生不排卵情況,且患者受持續(xù)性激素刺激,引起FSH 水平升高,阻礙卵泡發(fā)育成熟,因此腹腔鏡下卵巢多點穿刺破壞不成熟卵泡,及時解除激素對垂體負(fù)反饋的抑制,促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟、改善血清激素水平,達(dá)到排卵目的。②患者術(shù)后的左側(cè)及右側(cè)卵巢體積均小于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療可糾正異常的內(nèi)分泌環(huán)境,促進(jìn)患者排卵。③術(shù)后3 個月內(nèi)有14例患者排卵,6例患者妊娠,未出現(xiàn)雙胎或多胎妊娠；術(shù)后3～6 個月有2例患者排卵,1例患者妊娠,未出現(xiàn)雙胎或多胎妊娠。總排卵率為80.00%,總?cè)焉锫蕿?5.00%,無雙胎或多胎妊娠發(fā)生。說明腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療可提高排卵率、妊娠率,促進(jìn)卵巢生理功能恢復(fù),且不會過度刺激卵巢,無OHSS 的風(fēng)險。但排卵率及妊娠率在術(shù)后3 個月內(nèi)明顯高于術(shù)后3～6 個月,說明腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療對卵巢生理功能的長期保持仍不理想,有可能對未能成功排卵及未能持續(xù)排卵的患者加用促排卵藥物效果更好,另外本文未持續(xù)隨訪流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等指標(biāo),期待未來有大樣本的隨機(jī)對照試驗來證實。

綜上所述,克羅米芬抵抗的PCOS 患者行腹腔鏡下卵巢多點穿刺治療能改善血清激素水平,縮小卵巢體積,促進(jìn)排卵及妊娠,具有臨床價值。