李想

萬古霉素是糖肽類抗菌藥物,具有阻止肽聚糖轉(zhuǎn)肽、抑制細(xì)胞壁合成等抗菌作用［1］。但是,治療窗窄,藥物過量易導(dǎo)致腎毒性［2］。TDM 對保障患者用藥安全具有積極意義,萬古霉素谷濃度保持10～15 μg/ml,重癥感染維持15～20 μg/ml,TDM 可提高治療效果、安全性［3］。基于此,回顧分析某三甲醫(yī)院萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果,詳細(xì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年6月～2021年1月期間TDM 室報(bào)告的100例患者萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果。100例患者中,女40例,男60例；年齡＜18 歲20例、18～60 歲42例、＞60 歲38例；感染部位：肺部感染34例,血流感染21例,腹膜感染16例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10例,皮膚軟組織感染5例,其他部位感染患者14例。

1.2 TDM 監(jiān)測 TDM 檢測儀為二維液相色譜系統(tǒng),第一維色譜柱ASTON SC2（3.5 mm×50 mm,5 μm）、流動相MVV-1D、流速0.8 ml/min；第二維色譜柱ASTON SCX4（4.6 mm×125 mm,5 μm）、流動相為萬古霉素-2D、流速1.2 ml/min。萬古霉素參考值10～20 μg/ml,＞25 μg/ml即危急值［4］。

1.3 合理用藥判定 參考《萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識》等指南,綜合評價(jià)患者致病菌病原學(xué)檢查、給藥劑量、聯(lián)合用藥等情況［5］。萬古霉素腎功能損害,用藥期間連續(xù)兩次血肌酐＞44.2 μmol/L［6］。

1.4 觀察指標(biāo) 分析萬古霉素用藥情況、血藥濃度監(jiān)測情況,對比萬古霉素達(dá)危急值時(shí)及未達(dá)危急值時(shí)的腎功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 萬古霉素用藥情況分析 100例患者中,經(jīng)驗(yàn)性使用57例（57.00%）、目標(biāo)治療43例（43.00%）、日劑量（1.20±0.80）g、療程（11.50±4.50）d。聯(lián)用抗菌藥物包括美羅培南、氟康唑、亞胺培南等。革蘭陽性菌病原學(xué)檢查包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。不合理使用8例,其中,5例表皮葡萄球菌致病菌患者應(yīng)使用頭孢類等抗菌藥物,3例劑量不正確。

2.2 血藥濃度監(jiān)測情況分析 送檢科室包括腎內(nèi)科、新生兒科、外科重癥醫(yī)學(xué)科,其中,萬古霉素谷濃度＞20 μg/ml 送檢科室中腎內(nèi)科占比最高,萬古霉素谷濃度＜10 μg/ml 送檢科室中兒科、新生兒科占比最高。送檢及時(shí)性方面,整體送檢時(shí)間偏晚。達(dá)標(biāo)情況方面分析,達(dá)標(biāo)率欠佳,谷值檢測150例次,萬古霉素谷濃度＜10 μg/ml 20例（20.00%）,平均（5.55±2.50）μg/ml,10～20 μg/ml 35例（35.00%）,平均（15.02±2.80）μg/ml,＞20 μg/ml 45例（45.00%）,平均（32.50±8.50）μg/ml。

2.3 萬古霉素達(dá)危急值及未達(dá)危急值患者的腎功能指標(biāo)對比 40例患者報(bào)告達(dá)危急值,39例用藥前后檢查腎功能。60例未達(dá)危急值患者基礎(chǔ)腎功能較好。萬古霉素未達(dá)危急值患者用藥前后肌酐清除率、肌酐、尿素氮、胱抑素C 水水平均優(yōu)于萬古霉素達(dá)危急值患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 萬古霉素達(dá)危急值及未達(dá)危急值患者的腎功能指標(biāo)對比（）

表1 萬古霉素達(dá)危急值及未達(dá)危急值患者的腎功能指標(biāo)對比（）

注：與萬古霉素達(dá)危急值患者同期比較,aP＜0.05

3 討論

近年來,隨著耐藥菌檢出率的不斷上升,萬古霉素的使用率逐年增加,為了確保用藥效果與安全性,需加強(qiáng)萬古霉素血藥濃度監(jiān)測［7］。結(jié)合本文研究,萬古霉素不合理使用情況包括劑量、選藥不適宜,且腎內(nèi)科送檢率最高、超標(biāo)現(xiàn)象普遍。分析原因,主要是此科室患者有不同程度的腎功能不全以及腎功能波動、透析［8］。同時(shí),部分醫(yī)師缺乏萬古霉素劑量優(yōu)化經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致臨床初始劑量偏高的情況。萬古霉素谷濃度過高是腎毒性危險(xiǎn)因素,萬古霉素達(dá)危急值患者腎功能損害發(fā)生率高于未達(dá)危急值患者,可以以此作為參考優(yōu)化萬古霉素給藥方案［9］。相關(guān)研究指出,萬古霉素及時(shí)檢測、危急值的報(bào)告可以保障患者的用藥安全,優(yōu)化初始給藥方案［10］。

綜上所述,加強(qiáng)TDM 室萬古霉素血藥濃度監(jiān)測非常必要,可以作為患者給藥的主要依據(jù)。