余雪豐，但 潔，賴維菊，蔡蘭萱，劉 林，劉 泉△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院：1.科教部；2.燒傷整形外科，重慶 408099)

傳統(tǒng)的實習醫(yī)師外科培訓課程主要由床旁演示教學和基礎外科臨床技能模擬訓練組成，缺乏提前對每名實習醫(yī)師詳細介紹實際培訓計劃、技能評估指標和反饋系統(tǒng)。傳統(tǒng)的臨床實習教學，實習醫(yī)師的外科手術技能由帶教教師評估，并提供反饋[1]。與這些主觀評估相反，目前國際上報道了幾種兼具有效性和可靠性的外科臨床技能客觀評估方法。其中客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估(OSATS)是多倫多大學自1990年以來一直使用的客觀技能評估方法之一[2-3]。OSATS是使用基于仿真模型的訓練和評估，其由2個組件組成：特定于實踐操作清單和評分量表[3]。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是在OSATS基礎上引入了標準化病人，主要用于對非創(chuàng)傷性檢查和操作的考核；廣義上OSATS包括OSCE，OSCE是OSATS的分支；而狹義的OSATS是在模擬場景和仿真教具上完成的。因此兩者并不矛盾，但OSATS適用范圍更廣，OSCE主要用于內(nèi)科、藥學、護理教學，不適用于外科有創(chuàng)操作的教學[4-10]。

OSATS考站適合于外科技能模擬考核。每個站點擁有8～15 min的實踐評估，考核的站點可根據(jù)需要的學習進度進行設置。考官使用2種評估工具對績效進行評分：特定的操作清單和總體評分表[11]。目前，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中已經(jīng)全面展開OSATS教學，但是本科及?？婆R床實習教學仍以傳統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)教學為主。由于實習醫(yī)師存在實習時間短，前期缺乏較為規(guī)范和系統(tǒng)的技能培訓，臨床實踐學習中參與動手機會較少等問題。如何在有限時間內(nèi)提高臨床實習醫(yī)師的外科技能培訓質(zhì)量是亟需解決的問題。重慶市涪陵中心醫(yī)院作為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，擁有1 700 m2的臨床技能中心，此外，前期已招募有興趣的臨床實習醫(yī)師嘗試開展了OSATS教學，有較強的OSATS教學能力，逐漸完善而成熟的技能培訓課程和考核評估評分標準[12-13]。

1 資料與方法

1.1對象 通過隨機數(shù)字表法抽取2019年1月至2020年1月本院參與OSATS教學的臨床實習醫(yī)師48名(OSATS教學組)和進行傳統(tǒng)外科技能培訓教學臨床實習醫(yī)師48名(傳統(tǒng)教學組)。2組實習醫(yī)師外科輪轉(zhuǎn)時間間隔3個月，寢室安排分隔，保持各自獨立的學習狀態(tài)，減少干擾和知曉。

1.2方法 OSATS教學組由專任教師，固定時間，固定場地，統(tǒng)一教學標準及流程，通過3個月示范學習、床旁學習和模擬技能學習及基本情況(包括臨床輪換情況，對穿隔離服和手套、外周靜脈置管、局部麻醉、皮膚準備、縫合、打結(jié)有多少經(jīng)驗，是否收到過任何關于這些任務的反饋的正式直接指導)調(diào)查后進行OSATS考核[7]。OSATS考核設為6站案例貫穿式(穿隔離服和手套、外周靜脈置管、局部麻醉、皮膚準備、縫合、打結(jié))，考核內(nèi)容涵蓋了外科基本技能，使用統(tǒng)一的評分表來評價[14-15]。評分表包括維持無菌區(qū)域、器械識別和物品處理、靜脈穿刺和注射質(zhì)量、縫合質(zhì)量、打結(jié)質(zhì)量、組織維護、動作和流程7個維度，按照評分由低到高，從“技術差”到“卓越技術”分為5個等級，通過1周的學習和考核，在很大程度上解決了外科基本操作的問題，并且可以讓學員清楚自己的弱項在哪里，以及時進行針對性的加強訓練。

傳統(tǒng)教學組由帶教教師分別進行為期3個月的專項培訓和考核，前期用了1個星期調(diào)查了96名實習醫(yī)師外科技能的基本情況，調(diào)查內(nèi)容與OSATS教學組相同，最后1個月間隔2周進行2次同樣的考核，最終統(tǒng)計分數(shù)。

評估教師是由本院臨床培訓師資組成，并進行專題考核評估培訓，而不是簡單教學打分評估。為了確保評估的客觀性，在啟動該評估系統(tǒng)前，所有評估者都負責對至少3名不同的受訓者進行外科技能訓練，每名受試者由3名評估者分別打分并取平均值，對評分進行了標準匹配。本研究采用的評分表見圖1。

圖1 評分表

2 結(jié) 果

2組實習醫(yī)師性別、年齡、外科基礎考試成績及外科實習成績比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表1。技能考試成績用Kolmogorov-Smirnov法進行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性。OSATS教學組平均得分成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組實習醫(yī)師基礎資料比較

表2 2組臨床技能測試成績比較分)

3 討 論

隨著醫(yī)學教育規(guī)模的擴大，以及患者維護自身權利及隱私的意識逐漸增強，本就有限的醫(yī)學實習資源越發(fā)局促，臨床實習壓力逐漸增大。但同時，醫(yī)學教育與其他學科不同，注重臨床技能，所以出現(xiàn)很多實習醫(yī)師畢業(yè)后說起基礎知識頭頭是道，但具體操作卻左右為難。所以如何提高實習醫(yī)師的外科技能并長期保持，轉(zhuǎn)化為臨床思維，是臨床實習教學中一個重要且艱巨的問題，國內(nèi)外眾多學者進行了很多有益的嘗試[16-19]。我們也試圖通過OSATS改變臨床教學的窘境。

我們發(fā)現(xiàn)OSATS是非常有效的外科評估方式，同時對實習醫(yī)師的臨床技能提高有很大的幫助，也利于他們長期保留技能和臨床思維，并且避免床旁教學和評估具有的潛在傷害，但是由于需要額外的人員、手術器械、時間和成本，因此目前并未得到廣泛使用。因此，我們后期需繼續(xù)優(yōu)化和普及其運用。OSATS方法也有其局限性和缺點：(1)不同的評估教師進行評估可能會引起分數(shù)的差異；(2)評估人員可能是實習醫(yī)師的帶教教師，可能也會使分數(shù)產(chǎn)生偏差；(3)某些操作沒有得到及時評估，也會影響評估的精確性；(4)評估方法主要旨在評估技術績效，但沒有反映決策、溝通、領導等非技術技能的影響，非技術技能與技術技能同等重要，非技術技能評估在以后的教學中需要整合進來。

總而言之，盡管OSATS存在一些問題和局限性，但我們認為其對實習醫(yī)師外科技能的培訓有積極的影響，應用成熟后，可推廣到住培生的技能考核和評估中。本院對參與OSATS教學的48名實習醫(yī)師進行了一對一回訪和收集其帶教教師反饋意見，總體反饋比進行評估前和往年同期都有質(zhì)的提高，實習醫(yī)師實際掌握技能的能力提高，更加結(jié)合臨床，有效地實現(xiàn)了理論與實踐的融合。通過新方法強化培訓后的其中4名實習醫(yī)師參加省級臨床實習醫(yī)師技能競賽獲得一等獎。OSATS基于客觀、可靠和臨床相關的訓練和評估，在臨床實習醫(yī)師外科培訓和考核中起著至關重要的作用。隨著 OSATS 的嘗試獲得初步成果，我們會更廣泛地應用于臨床實習醫(yī)師的相關考核，這使得臨床技能的考核和評估進入了標準化和量化的時代，使本院的臨床技能教學水平能夠更上一個臺階，也期望為同行提供參考價值。