楊 楠，孫樓宗，張小舟，王慶大

(自貢市第一人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

脾腫瘤是臨床上少見(jiàn)的腫瘤類型，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率僅占全部腫瘤的0.03%[1]。脾寄生蟲(chóng)病也為臨床上少見(jiàn)的脾臟疾病，如瘧疾可引起脾腫大，包蟲(chóng)病可能出現(xiàn)脾內(nèi)囊性占位。一般通過(guò)患者病史及臨床資料鑒別脾腫瘤與脾寄生蟲(chóng)病并不困難。本科收治脾寄生蟲(chóng)誤診為脾腫瘤1例，具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，因“左上腹隱痛2個(gè)多月”入院。既往有生吃魚(yú)類及海鮮食物史。查體：心肺未見(jiàn)明顯異常，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平坦，雙側(cè)對(duì)稱，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下緣未觸及。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。門(mén)診腹部彩超：脾臟內(nèi)側(cè)靠下極見(jiàn)大小約4.3 cm×4.2 cm×3.0 cm低回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則；其內(nèi)及周邊可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖1)。提示：脾臟內(nèi)側(cè)靠下極實(shí)性占位。入院后完善相關(guān)輔查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.43×109L-1，中性粒細(xì)胞2.9×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞 0.1×109L-1，嗜堿性粒細(xì)胞 0.02×109L-1。腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)、糖類抗原125(CA125)未見(jiàn)明顯異常。腹部增強(qiáng)CT示：脾內(nèi)見(jiàn)腫塊影，最大截面約4.3 cm×3.2 cm，邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。脾前方見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)影，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(圖2)。初步診斷：脾內(nèi)占位，腫瘤性病變可能。

A.CT提示脾臟下極實(shí)性占位，動(dòng)脈期可見(jiàn)強(qiáng)化；B.脾門(mén)、胰尾處可見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)影。

A.術(shù)前彩超提示脾內(nèi)實(shí)性占位；B.占位內(nèi)及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。

圖1 患者術(shù)前彩超檢查結(jié)果

完善相關(guān)術(shù)前檢查，未見(jiàn)手術(shù)禁忌證，于全麻下行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：脾下極見(jiàn)大小約4.0 cm×3.5 cm質(zhì)軟包塊，邊界清楚。胰尾脾動(dòng)靜脈旁見(jiàn)大小分別為1.7 cm×1.5 cm、1.2 cm×1.0 cm質(zhì)軟結(jié)節(jié)。超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，于胰尾上方解剖分離出脾動(dòng)脈主干，以彈性塑料帶懸吊以備阻斷。依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，分離解剖脾下極脾動(dòng)靜脈各級(jí)分支，以Hemolock夾夾閉后離斷。分離過(guò)程中胰尾脾動(dòng)靜脈旁見(jiàn)大小分別為1.7 cm×1.5 cm、1.2 cm×1.0 cm質(zhì)軟結(jié)節(jié)，仔細(xì)分離并予以完整切除。確認(rèn)脾下份缺血帶，確保腫瘤完全處于缺血帶內(nèi)，并沿脾臟缺血線做預(yù)切線。以超聲刀鉗夾法沿預(yù)切線離斷脾實(shí)質(zhì)，如遇粗大脾內(nèi)血管分支，則以Hemolock夾夾閉后離斷，切除創(chuàng)面以百克鉗電凝止血。將切除部分脾臟置入標(biāo)本袋內(nèi)，于臍下做一長(zhǎng)約4 cm切口，將脾臟連同標(biāo)本袋一并取出。切開(kāi)腫塊見(jiàn)切面為白色腐肉狀，將切除標(biāo)本送冰凍活檢：傾向良性病變，不排除寄生蟲(chóng)感染可能。沖洗術(shù)野，于脾窩、脾門(mén)脾動(dòng)脈前方各置腹腔引流管1根，經(jīng)操作孔引出并固定于腹壁。術(shù)后病理檢查示，脾腫塊：肉芽腫性炎，其內(nèi)見(jiàn)較多寄生蟲(chóng)卵樣結(jié)構(gòu)。胰尾小結(jié)節(jié)：淋巴結(jié)肉芽腫性炎，形態(tài)學(xué)符合淋巴結(jié)異物性肉芽腫(圖3)。患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后8 d出院，隨訪至術(shù)后4個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

A.脾臟占位；B.胰尾結(jié)節(jié)。

2 討 論

脾腫瘤是臨床上相對(duì)少見(jiàn)的一類腫瘤性疾病。在所有脾腫瘤中，良性腫瘤的比例高于惡性腫瘤[2]。除患者病史、癥狀、體征外，脾腫瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。該例患者術(shù)前彩超及腹部CT均提示脾內(nèi)實(shí)性占位，彩超可見(jiàn)占位內(nèi)及周邊血流信號(hào)，CT動(dòng)脈期見(jiàn)腫瘤內(nèi)強(qiáng)化，故術(shù)前考慮診斷為脾腫瘤。結(jié)合脾腫瘤良惡性發(fā)病比例及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮該脾腫瘤為良性可能性大。目前脾腫瘤的治療仍以外科手術(shù)為主，部分脾切除可在切除病灶的同時(shí)保留部分脾實(shí)質(zhì)，這對(duì)患者維持術(shù)后正常的免疫功能具有重要作用，尤其是對(duì)于年齡小于6歲的兒童[3-4]。有學(xué)者提出，針對(duì)脾良性腫瘤，在保證徹底清除病灶、防止復(fù)發(fā)的前提下，應(yīng)盡可能地保留脾臟組織。對(duì)脾惡性腫瘤，則應(yīng)盡早手術(shù)，采取以全脾切除為主的綜合治療，同時(shí)徹底清掃淋巴結(jié)[5]。故該例病例術(shù)前制定手術(shù)方案為腹腔鏡脾部分切除術(shù)，但為了警惕惡性可能，術(shù)中同時(shí)行冰凍病理檢查，若提示為惡性，則術(shù)中需更改為全脾切除并行淋巴結(jié)清掃。

腹腔鏡脾部分切除較腹腔鏡全脾切除手術(shù)更復(fù)雜，手術(shù)要求更高。作者認(rèn)為，在行脾部分切除術(shù)中需著重關(guān)注以下幾點(diǎn)：(1)做好脾動(dòng)脈主干的解剖。脾臟為一儲(chǔ)血器官，血供異常豐富，脾臟斷面存在著大量錯(cuò)綜復(fù)雜的血管網(wǎng)。行脾實(shí)質(zhì)離斷前，充分游離、懸吊脾動(dòng)脈主干，并在脾實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中予以阻斷，對(duì)減少斷面滲血及術(shù)中失血量具有重要作用[6]。(2)精細(xì)解剖分離脾門(mén)處各脾動(dòng)靜脈分支。脾門(mén)處脾動(dòng)靜脈分支離斷后，相應(yīng)脾血管供應(yīng)區(qū)脾實(shí)質(zhì)將出現(xiàn)缺血改變，隨著脾動(dòng)靜脈分支離斷增多，缺血區(qū)域?qū)⒅饾u擴(kuò)大。需反復(fù)確認(rèn)待切除病灶完全處于缺血區(qū)域內(nèi)，根據(jù)缺血線明確切除范圍。(3)超聲刀小口鉗夾離斷脾實(shí)質(zhì)。選擇性部分或全肝血流阻斷配合超聲刀小口鉗夾法在肝切除術(shù)中已得到廣泛臨床應(yīng)用[7]，但在脾部分切除中的應(yīng)用報(bào)道較少。在脾動(dòng)脈阻斷的前提下，超聲刀小口鉗夾離斷脾實(shí)質(zhì)，可盡可能地顯露斷面中較為粗大的血管分支，再以血管夾可靠夾閉后離斷，以降低術(shù)后斷面再出血的風(fēng)險(xiǎn)。(4)切除斷面仔細(xì)止血。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查斷面情況，對(duì)于細(xì)小血管出血，可采用各種電外科工具進(jìn)行凝閉止血[8]。對(duì)于較粗大血管出血，估計(jì)電凝設(shè)備難以達(dá)到止血效果，甚至有增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇縫合止血。

該病例術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查均提示脾內(nèi)占位為脾寄生蟲(chóng)，與術(shù)前診斷存在較大差異。臨床上一些人體寄生蟲(chóng)病也可累及脾臟，其臨床表現(xiàn)一般具有典型特點(diǎn)，如瘧原蟲(chóng)脾病一般表現(xiàn)為明顯的脾臟腫大，無(wú)明顯脾臟局部占位改變[9]。脾包蟲(chóng)病發(fā)病相對(duì)較為常見(jiàn)，臨床報(bào)道較多，但均表現(xiàn)為脾臟囊性占位病變。影像學(xué)表現(xiàn)為囊內(nèi)密度不均，囊壁可見(jiàn)鈣化，注射造影劑無(wú)強(qiáng)化等[10]。該例患者術(shù)前行腹部彩超及腹部CT檢查提示脾內(nèi)實(shí)性占位。彩超示占位周圍及占位內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)占位邊界清楚，動(dòng)脈期強(qiáng)化，故術(shù)前診斷為脾腫瘤，直到術(shù)中行冰凍病理檢查才確診為脾寄生蟲(chóng)。因脾寄生蟲(chóng)亦屬良性疾病，其手術(shù)治療方式可選擇全脾切除，亦可行脾部分切除。有報(bào)道指出，脾包蟲(chóng)病在行全脾切除或脾部分切除后，在疾病復(fù)發(fā)、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面并沒(méi)有明顯差異[11]，但保留部分脾臟卻對(duì)機(jī)體免疫功能及預(yù)防兇險(xiǎn)性感染具有重要意義[12]。故病理診斷雖與術(shù)前診斷不符，但術(shù)中無(wú)須更改手術(shù)方式。

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)與資料，表現(xiàn)為脾內(nèi)局部實(shí)性占位的寄生蟲(chóng)病變極為罕見(jiàn)，該病例根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)容易誤診為脾腫瘤，但患者既往有生吃魚(yú)類及海鮮食物嗜好，提示有患寄生蟲(chóng)病可能，術(shù)后胰尾結(jié)節(jié)病理檢查為淋巴結(jié)異物性肉芽腫亦支持了脾寄生蟲(chóng)的診斷。故對(duì)于脾內(nèi)局限性占位病變，即使占位為實(shí)性病灶，也應(yīng)充分了解患者既往史、生活旅居史。尤其是對(duì)于有疫區(qū)接觸史或生吃肉類、海鮮食物嗜好的患者，或者雖影像學(xué)考慮為良性脾腫瘤，但脾門(mén)周圍可見(jiàn)反應(yīng)性淋巴結(jié)增生者，需將脾寄生蟲(chóng)納入診斷考慮范圍。對(duì)于診斷明確的脾寄生蟲(chóng)病，若病灶允許，腹腔鏡脾部分切除是一種安全、有效的手術(shù)方式。