梁 敏 周新科 余桂芳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 廣東廣州 510700

據(jù)國(guó)家癌癥中心最新公布的資料表明，中國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率均遠(yuǎn)高于全球的平均水平，每年約有41萬(wàn)新發(fā)胃癌病例，死亡病例數(shù)約29萬(wàn)[1]。在我國(guó)有80%的胃癌患者確診胃癌時(shí)即為中晚期，該部分患者即使接受最嚴(yán)格的進(jìn)展期胃癌根治方案，該類患者5年生存率仍低于30%[2]，是我國(guó)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。胃癌患者數(shù)目的居高不下，要求有更多的胃癌專業(yè)人才，也對(duì)胃癌臨床教學(xué)提出了更高要求。近年，腫瘤領(lǐng)域的研究獲得飛速發(fā)展，在胃癌治療方面更是突出。2019年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了PD-1抑制劑派姆單抗(Pembrolizumab)用于胃或胃食管結(jié)合部腺癌的治療，這是FDA有史以來(lái)首個(gè)批準(zhǔn)的胃癌免疫治療藥物[3]；2020年3月11日，PD-1免疫治療藥物納武利尤單抗(Nivolumab)在國(guó)內(nèi)獲批治療晚期胃癌，宣告中國(guó)的胃癌治療走上了免疫治療之路[4]；同年5月FDA批準(zhǔn)了由中國(guó)自主研發(fā)的國(guó)際上首個(gè)針對(duì)claudin18.2的CAR-T細(xì)胞療法CT041，用于治療claudin18.2陽(yáng)性的胃、胃食管連接處或胰腺腺癌患者的研究新藥(IND)許可[5]，揭開了中國(guó)免疫治療走向國(guó)際舞臺(tái)的新時(shí)代。

基于腫瘤治療新藥不斷面市，專業(yè)知識(shí)更新迅速，培養(yǎng)能夠跟上腫瘤治療新理念，能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并處理臨床問(wèn)題的胃腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)生，探討科學(xué)高效的胃癌臨床教學(xué)模式已成為迫在眉睫的時(shí)代要求。與傳統(tǒng)的教師授課LBL(lecture based learning)模式不同的是， PBL(problem based learning)教學(xué)模式改變了既往以教師為主導(dǎo)的形式，是一種讓學(xué)生在教學(xué)全過(guò)程中擔(dān)當(dāng)主體，輔以教師引導(dǎo)的新型教學(xué)模式，使學(xué)生的思維得以充分的開拓，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情被調(diào)動(dòng)起來(lái)[6]。我國(guó)有多家醫(yī)學(xué)院校在臨床教學(xué)領(lǐng)域中采用了PBL教學(xué)模式，使得醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)獲得強(qiáng)化和汲取新知識(shí)新理念的能力受到培養(yǎng)，均已取得很好的效果，逐漸受到臨床教學(xué)工作者和醫(yī)學(xué)生的認(rèn)可[7]。本文將針對(duì)胃癌免疫治療臨床教學(xué)，探討PBL教學(xué)模式在胃癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2020年8月—2021年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培學(xué)生共47名作為研究對(duì)象，均自愿參加本研究，簽署知情同意書，并完成教學(xué)過(guò)程。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組共24人，采用PBL教學(xué)模式，男女人數(shù)比為11 ∶13，年齡23～28歲，平均(25.42±1.84)歲。對(duì)照組共23人，采用LBL教學(xué)模式，男女人數(shù)比為11 ∶12，年齡23～29歲，平均(25.48±2.02)歲。兩組的數(shù)據(jù)資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較 (n)

1.2 教學(xué)方法

兩組規(guī)培學(xué)員在腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，所有臨床帶教老師均為具備5年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及碩士以上學(xué)歷的腫瘤科主治醫(yī)師，均有豐富的臨床胃癌免疫治療經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)所用教材結(jié)合2020版NCCN胃癌治療指南。所有教學(xué)案例均來(lái)自臨床接受過(guò)免疫治療的胃癌患者，組織規(guī)培學(xué)員每周開展一次臨床教學(xué)，內(nèi)容圍繞胃癌患者分期評(píng)估、臨床表現(xiàn)、免疫治療用藥方案及預(yù)后分析四個(gè)方面進(jìn)行。

1.2.1 觀察組 將觀察組24名規(guī)培學(xué)生隨機(jī)分為4組，每組學(xué)生人數(shù)為6名，各設(shè)立組長(zhǎng)1名。帶教老師提前3天將胃癌患者的病例資料及相關(guān)檢查結(jié)果發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生結(jié)合胃癌流行病學(xué)、TNM分期、臨床癥狀、用藥方案及預(yù)后等方面查閱文獻(xiàn)和相關(guān)指南進(jìn)行預(yù)習(xí)。課堂上學(xué)生結(jié)合獲得的胃癌相關(guān)知識(shí)進(jìn)行分組討論，記錄病情分析結(jié)果及處理意見，由帶教老師陪同進(jìn)行醫(yī)患溝通，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步掌握胃癌免疫治療所設(shè)計(jì)的作用機(jī)制及患者用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等知識(shí)點(diǎn)。最后帶教老師統(tǒng)一總結(jié)補(bǔ)充，充分將知識(shí)點(diǎn)與臨床病例結(jié)合。

1.2.2 對(duì)照組 將對(duì)照組23名規(guī)培學(xué)生隨機(jī)分為4組，其中3個(gè)小組學(xué)生人數(shù)為6名，1個(gè)小組學(xué)生人數(shù)為5名，各設(shè)立組長(zhǎng)1名。采用傳統(tǒng)的統(tǒng)一授課方法，由帶教老師詳細(xì)介紹免疫治療的歷史和基本概念，引入腫瘤免疫微環(huán)境、免疫逃逸等知識(shí)點(diǎn)，詳細(xì)講授胃癌治療與免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系，各類免疫治療藥物的的免疫檢查點(diǎn)及目前存在的不足與展望。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 臨床綜合能力考核 結(jié)合理論知識(shí)、文獻(xiàn)閱讀和臨床實(shí)踐能力三個(gè)部分對(duì)兩組規(guī)培學(xué)生進(jìn)行考核，理論知識(shí)50分，文獻(xiàn)閱讀20分，臨床實(shí)踐能力30分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示成績(jī)?cè)胶??？己藘?nèi)容涵蓋理論知識(shí)、病史采集、臨床診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)患溝通、預(yù)后判斷、文獻(xiàn)閱讀等多個(gè)方面。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 教學(xué)活動(dòng)結(jié)束之后，組織兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷填寫，問(wèn)卷由腫瘤科教學(xué)秘書設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括教學(xué)滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)掌握、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力等5個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)均以20分為滿分，60分以下為不滿意，60～79分為基本滿意，80～89分為滿意，90分及以上為非常滿意，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)教學(xué)方式認(rèn)可度越高，滿意度=非常滿意比例+滿意比例+基本滿意比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合能力比較分析

觀察組和對(duì)照組的規(guī)培學(xué)生臨床綜合能力考核總分分別為(80.46±4.95)分、(72.52±5.56)分，觀察組學(xué)生得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。其中，觀察組學(xué)生的文獻(xiàn)閱讀和臨床實(shí)踐能力得分明顯高于對(duì)照組學(xué)生(P<0.05)。見表2。

表2 兩組規(guī)培學(xué)生臨床綜合能力比較 (分，

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查滿意度比較分析

觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)掌握、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力等5個(gè)項(xiàng)目的滿意度均高于對(duì)照組，總滿意度分別為95.83%、69.56%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查的分析 (分，

表4 兩組滿意度調(diào)查情況比較 n(%)

3 討論

胃癌是我國(guó)的高發(fā)癌種，因受異質(zhì)性、治療藥物有限等因素的限制，患者整體預(yù)后水平欠佳[8]。近幾年，免疫治療越來(lái)越受到醫(yī)療工作者的重視，在包括胃癌在內(nèi)的多個(gè)癌種的治療中均取得了優(yōu)異的療效[9]。胃癌免疫治療的原理是基于免疫學(xué)的機(jī)制和方法，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，進(jìn)而使機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)得到提高，且將免疫細(xì)胞和免疫因子輸入宿主的體內(nèi)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗癌功能[10]。現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，晚期胃癌治療中已廣泛應(yīng)用PD-1等免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑，臨床前研究開展了多項(xiàng)免疫治療聯(lián)合化療及靶向治療的項(xiàng)目[11]。胃癌免疫治療研究的飛速發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作也提出了更高的要求，我們?cè)谠O(shè)計(jì)教學(xué)課程時(shí)需要與現(xiàn)今的研究進(jìn)展進(jìn)行有效融合，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)和更新本領(lǐng)域的知識(shí)，充分做到理論與實(shí)踐結(jié)合。

胃癌免疫治療知識(shí)的突飛猛進(jìn)和傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的相對(duì)遲延，對(duì)臨床帶教老師跟上當(dāng)下的教學(xué)改革要求提出了很大的挑戰(zhàn)。過(guò)去的傳統(tǒng)教學(xué)方式僅僅簡(jiǎn)單的講課本知識(shí)和信息進(jìn)行傳授和輸灌，這對(duì)于學(xué)生主觀能動(dòng)性的提高、分析處理疑難問(wèn)題能力的培養(yǎng)以及思維創(chuàng)新都是欠缺的，且與臨床基本脫節(jié)，無(wú)法達(dá)到當(dāng)下教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)的要求。PBL教學(xué)法將實(shí)際問(wèn)題作為課程基礎(chǔ)，把學(xué)生放在主體地位，教師利用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)指引學(xué)生開展討論式教學(xué)，能夠有效把枯燥的理論應(yīng)用于實(shí)踐，有利于加強(qiáng)學(xué)生的印象與理解，并能夠充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，讓其主動(dòng)查閱文獻(xiàn)解決難點(diǎn)，培養(yǎng)自學(xué)的好習(xí)慣，獲得更優(yōu)的教學(xué)效果[12]。PBL教學(xué)法有別于傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸，需要教師學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)換自己的角色，把“教”和“學(xué)”擺在同等重要的地位，輔助學(xué)生主動(dòng)思考，讓學(xué)生把問(wèn)題提出來(lái)進(jìn)行討論[13]。教師在討論結(jié)束之后針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、解惑、總結(jié)，對(duì)于當(dāng)中部分獨(dú)特的觀點(diǎn)鼓勵(lì)為主，在教學(xué)過(guò)程中充分激發(fā)學(xué)生的潛能和學(xué)習(xí)熱情[14]。這種教學(xué)模式也對(duì)教師掌握本專業(yè)知識(shí)和過(guò)硬的職業(yè)素質(zhì)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，教師在課前也需要及時(shí)了解指南的更新和拓展知識(shí)面，以高質(zhì)量完成教學(xué)任務(wù)。

在本研究中，我們將PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)方式分別用于胃癌免疫治療的臨床教學(xué)工作中，結(jié)果顯示，觀察組的臨床綜合能力考核得分(80.46±4.95)分要明顯高于對(duì)照組(72.52±5.56)分，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且觀察組學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)閱讀和臨床病例的實(shí)踐分析能力均要明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明在胃癌免疫治療教學(xué)中采用PBL教學(xué)的方式可以更好引導(dǎo)學(xué)業(yè)上主動(dòng)查閱胃癌免疫治療相關(guān)研究進(jìn)展，且提高在臨床實(shí)踐中獲取信息的能力。此外，觀察組對(duì)教學(xué)總體滿意度為95.83%,明顯高于對(duì)照組的69.56%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且對(duì)于教學(xué)滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)掌握、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力等方面的認(rèn)可度觀察組均高于對(duì)照組，表明胃癌免疫治療教學(xué)中采用PBL教學(xué)的方式顯著提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床帶教的滿意度。PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)開展教學(xué)工作，可有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)習(xí)過(guò)程豐富而不枯燥，有利于達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果[15]。PBL教學(xué)模式要求帶教老師全程參與學(xué)生的學(xué)習(xí)，利用自己的專業(yè)知識(shí)提供查閱信息平臺(tái)，結(jié)合臨床解析醫(yī)學(xué)生在閱讀文獻(xiàn)時(shí)碰到的難題，循序漸進(jìn)的剖析問(wèn)題[16]，并在進(jìn)行病例討論時(shí)，建立團(tuán)隊(duì)合作的觀念。為醫(yī)學(xué)生在今后的臨床工作中能夠更好地發(fā)揮合作精神打下基礎(chǔ)。

綜上所述，免疫治療是如今腫瘤治療的新風(fēng)向，胃癌的臨床帶教模式仍有很大的改善空間，這是時(shí)代對(duì)我們提出的新要求。在胃癌免疫治療教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式能有效提高規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)更多高水平的胃癌專業(yè)人才，滿足學(xué)科發(fā)展的需求。