黃 艷 邵景天 黃麗嫻 袁維蔚

1 江門市五邑中醫(yī)院恩平分院 廣東江門 529400； 2 廣州中醫(yī)藥大學惠州醫(yī)院 廣東惠州 516000

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)包括由各種不同病因、不同致病菌、在不同場合引起的嚴重肺組織炎癥，又分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)，當致病微生物通過呼吸道進入血液引起機體發(fā)生瀑布式炎癥級聯(lián)反應，可導致感染性休克和多個器官功能障礙，累及循環(huán)、泌尿、凝血和神經(jīng)等系統(tǒng)，致死率高達30%～50%[1-2]。而目前研究結果顯示，現(xiàn)有的抗感染治療尚不能進一步降低重癥肺炎的病死率，雖然當下抗生素、疫苗日益更新，但在長期抗菌中多種細菌、病毒的耐藥性也隨之不斷增強[3]，導致其致殘率、致死率居高不下。因此，積極探索其他輔助治療方法，在抗感染治療的同時降低重癥肺炎的病死率，是當前臨床亟待解決問題?；诖?，現(xiàn)本研究將通過探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)輔助治療重癥肺炎患者的臨床療效，以期更好指導臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江門市五邑中醫(yī)院恩平分院2019年5月—2020年4月就診的60例重癥肺炎患者，隨機分為對照組、觀察組各30例。對照組中男性16例，女性14例；年齡30～68歲，平均(53.1±10.9)歲。觀察組中男性15例，女性15例；年齡28～69歲，平均(54.2±11.1)歲。對比兩組患者的性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)江門市五邑中醫(yī)院恩平分院倫理委員會審批同意。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中“重癥肺炎”的診斷標準制定[1]。當滿足下列主要標準1項或次要標準3項以上，則可診斷為重癥肺炎，其中主要標準為:①需氣管插管行機械通氣維持氧合；②經(jīng)積極液體復蘇后仍需使用血管活性藥物維持的膿毒癥休克。次要標準為：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg；③血尿素氮≥7.14 mmoL/L；④收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇；⑤多肺葉浸潤；⑥具有定向障礙和(或)意識障礙。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②年齡在18～75歲之間；③需要機械通氣治療；④對該臨床研究了解知情，同意參與并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②患有心力衰竭、急性心肌梗塞、心源性肺水腫或嚴重心律失常等嚴重心臟疾病者；③存在活動性肺結核、急性哮喘發(fā)作或大咯血患者；④伴有凝血功能障礙者；⑤伴有精神或智力障礙，不能配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]和《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]給予氧療、抗感染、祛痰止咳、解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)基礎治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上予纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療，具體步驟：①術前予全面禁食禁水6小時，有義齒者提前取出；②患者取仰臥位，先予2%利多卡因(5 mL/支，上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：2007T02，國藥準字H31021072)5 mL進行局部麻醉，然后經(jīng)鼻腔將纖維支氣管鏡(奧林巴斯BF-P60)緩慢插入，并逐級觀察氣管、主支氣管及葉、段、亞段支氣管情況，并盡可能地吸凈氣道中分泌物；③到達病灶后，先刷取少許分泌物送細菌培養(yǎng)，再于氣管段或亞段口緩慢注入37 ℃的生理鹽水(250 mL/瓶，四川科倫藥業(yè)有限公司，批號：2101173502，國藥準字H51021157)反復灌洗，灌洗完畢后將支氣管鏡緩慢退出；④術中維持機械通氣且嚴格監(jiān)測患者的生命體征，若患者的血氧飽和度低于85%或心率>120次/min則立即停止灌洗，當恢復到血氧飽和度>95%或心率低于100次/min則可繼續(xù)治療。術后囑患者側(cè)臥位休息15～30 min，并盡量避免劇烈咳嗽。肺泡灌洗術隔天1次，連續(xù)治療1周后對比療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床療效評價 從臨床癥狀、體征、影像學檢查以及檢驗結果等多方面綜合評價兩組的臨床療效，具體如下：①臨床癥狀消失，體溫正常，胸部影像學顯示肺部病灶吸收>90%，且血象恢復正常者為顯效；②臨床癥狀、體征改善，胸部影像學顯示50%≤肺部病灶吸收≤90%，且血象恢復正常者為有效；③臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至惡化，胸部影像學顯示肺部病灶吸收<50%，血象未恢復正常者為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 Murray肺損傷評分(MLIS) 從胸片、氧合指數(shù)、呼氣末正壓以及順應性4個方面評估肺損傷情況，總評分為4分，0分提示無肺損傷，0.25～2.5分提示輕微～中度肺損傷，>2.5分提示嚴重肺損傷。

1.4.3 臨床肺部感染評分(CPIS) 從體溫、白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)、胸片、氣管分泌物以及痰培養(yǎng)等方面評估肺部感染情況，總分12分，得分越高則表示患者感染程度越嚴重[6]。

1.4.4 動脈血氣指標 在治療前、后分別取患者股動脈血2 mL，采用300-G型手持式血液分析儀(雅培)檢測其動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平以評估機體有無缺氧情況。

筆者以近期完成的某光伏發(fā)電站建設項目為例，討論該項目壓覆礦產(chǎn)資源的評估。該項目用地范圍為一不規(guī)則多邊形，根據(jù)海南省國土資源廳提供的礦業(yè)權資料和現(xiàn)場調(diào)查驗證，評估區(qū)建設項目用地范圍與1個鋯鈦砂礦區(qū)范圍發(fā)生重疊。

1.4.5 炎癥指標 在治療前、后檢測兩組患者的血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factorc，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin，IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)以及白細胞(WBC)水平以評估患者機體感染情況。

1.4.6 臨床癥狀恢復正常時間 記錄兩組患者的體溫恢復時間、咳嗽消失時間以及肺部啰音消失時間，并進行對比。

1.4.7 安全性評估 在治療過程中及治療后，觀察并記錄兩組患者有無出現(xiàn)心率失常、低氧血癥、氣胸、術后感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 對比兩組患者的臨床療效

治療后，對照組總有效率為60.00%，觀察組總有效率為80.00%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組患者的臨床療效 [n=30,n(%)]

2.2 對比兩組患者的MLIS評分及CPIS評分

治療前，兩組患者的MLIS評分及CPIS評分對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的MLIS評分及CPIS評分均較前下降(P<0.05)，其中觀察組的MLIS評分及CPIS評分均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 對比兩組患者的MLIS評分及CPIS評分 (分，

2.3 對比兩組患者的動脈血氣指標水平

治療前，兩組患者的PaO2及PaCO2對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PaO2較前升高(P<0.05)，其中觀察組的PaO2明顯高于對照組(P<0.05)；治療后，兩組患者的PaCO2較前下降(P<0.05)，其中觀察組的PaCO2明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 對比兩組患者的PaO2及PaCO2

2.4 對比兩組患者的炎癥指標水平

表4 對比兩組患者的PaO2及PaCO2

2.5 對比兩組患者的臨床癥狀恢復正常時間

治療后，觀察組的體溫恢復時間、咳嗽消失時間以及肺部啰音消失時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 對比兩組患者臨床癥狀恢復正常時間

2.6 安全性評估

治療過程中，對照組未出現(xiàn)不良反應，觀察組出現(xiàn)低氧血癥伴心率失常1例(3.33%)，予緊急退鏡并升高吸氧濃度后血氧、心率均恢復正常，并未影響治療。治療后，兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見的一種危重感染性疾病，隨著環(huán)境污染日益嚴重、社會人口老齡化速度加快等，重癥肺炎發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，其往往發(fā)病急，且進展迅速，致死率、致殘率居高不下，嚴重威脅人類生命健康。當肺組織發(fā)生嚴重炎癥反應時，大量炎性分泌物滲出而阻塞氣道，影響機體呼吸功能，導致通氣障礙、機體缺氧，進而導致各種生化、生理代謝功能的異常，最終可誘發(fā)呼吸衰竭、多器官功能衰竭等。故而及時有效地抑制炎癥發(fā)展、清除氣道分泌物、改善通氣功能是治療重癥肺炎及改善其預后的關鍵。

纖維支氣管鏡檢查是當下呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，其管徑小，可深入3～4級支氣管管腔，嵌進有病變的支氣管中，直達病灶，并具有便于活檢及集成治療等優(yōu)勢[7-8]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療是在該技術基礎上衍生的一種新型治療方法。與傳統(tǒng)的吸痰術相比，纖維支氣管鏡可直接進入病變支氣管中，直視病灶，準確地對氣道中分泌物、痰栓進行吸引清除，極大地減少中央氣道的堵塞，通過反復灌洗治療還可稀釋痰液，刺激患者的咳嗽反應，幫助黏性痰液排出，以解除小氣道梗阻，改善通氣功能[9-14]。經(jīng)過反復灌洗治療還可有效地降低肺部病原菌及毒素的濃度，達到局部凈化的效果，有利于控制肺部感染以及減輕肺損傷[15-16]。另外，通過該技術可收集到下呼吸道的痰液標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有助于臨床醫(yī)師開展有針對性的抗感染治療。

重癥肺炎屬于炎癥性疾病，可通過檢測患者體內(nèi)的炎癥因子水平，以評估疾病轉(zhuǎn)歸。肺部感染時，細菌分泌的毒素可刺激巨噬細胞、T淋巴細胞等產(chǎn)生大量TNF-α、IL-6等促炎因子，并促進急性反應蛋白釋放，介導炎癥反應的發(fā)生，動態(tài)監(jiān)測TNF-α、IL-6、CRP這三個炎性指標有助于評估感染的嚴重程度及評價治療效果[17]。PCT是一種炎性蛋白質(zhì)，當發(fā)生嚴重細菌感染時，PCT水平會急劇升高，能客觀地反映肺部細菌感染的嚴重程度，且對重癥肺炎的預后有較高的評估價值[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組TNF-α、IL-6、PCT、CRP及WBC水平均明顯下降，其中觀察組降低更為顯著，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術能有效減少體內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生，控制炎癥發(fā)展。同時，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療的患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，而且其體溫恢復時間、咳嗽及肺部啰音消失時間均較觀察組明顯縮短，這與祝國強等[21]、吳燕廷等[22]、賴偉坤等[23]的研究結果亦相符，由此可充分說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療能夠有效地控制患者的肺部炎癥，從而減輕感染癥狀，縮短治療時間，提高臨床療效。

MLIS評分和CPIS評分綜合了臨床查體、實驗室檢查及影像學等多方面指標，前者能客觀地評估肺損傷的嚴重程度，后者則可很好地反映肺部感染情況。本研究通過對比兩組患者治療后MLIS評分和CPIS評分的變化情況，發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡灌洗不僅可改善患者肺部感染情況，還能明顯減輕其肺組織損傷程度。分析其原因，考慮可能是肺泡灌洗術在清除氣道分泌物之余，還能沖洗掉部分肺內(nèi)的病原菌和毒素，起到凈化肺內(nèi)環(huán)境的效果，進而控制感染，減輕病原菌對肺組織的損傷。

PaO2和PaCO2是用于評估機體呼吸功能的重要指標，能客觀地評估機體有無缺氧、通氣障礙等情況。本研究結果顯示，治療后觀察組的PaO2明顯高于對照組，而PaCO2明顯低于對照組，說明通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可顯著改善機體缺氧情況，減少二氧化碳潴留，這可能與灌洗后氣道內(nèi)的大量痰液、痰栓被清除，氣道阻塞減輕，通氣功能改善有關。相關研究[24]亦表明，通過生理鹽水灌洗病變部位，可清除炎性分泌物和病原微生物，使氣道通暢，并誘導咳嗽反射促進分泌物排出，從而恢復正常通氣功能。

纖維支氣管鏡下肺泡灌洗屬于一種侵入性操作，入鏡時容易刺激患者咽喉和氣管內(nèi)感受器，引起氣道痙攣，而誘發(fā)缺氧、心律失常甚至心跳驟停等并發(fā)癥。本研究中觀察組在支氣管肺泡灌洗過程中僅有1例患者出現(xiàn)短暫性低氧血癥伴心律失常，給予高流量吸氧后可恢復正常，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，亦未影響后續(xù)治療。由此可知，纖維支氣管鏡行肺泡灌洗術治療的安全性能良好，通過嚴格把控適應癥及禁忌癥，規(guī)范操作，全過程精心護理[25]，可預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術具有直達病所、多靶點作用的優(yōu)勢，一方面可通過抑制炎癥因子滲出，凈化肺內(nèi)環(huán)境，以控制肺部炎癥的發(fā)展，并且起到減輕肺組織損傷的作用，另一方面，又可通過減輕氣道阻塞，以改善機體通氣功能及缺氧癥狀，從而緩解癥狀、縮短病情恢復時間，并且安全性能良好，是治療重癥肺炎的重要手段，值得臨床推廣。