陸 垚 唐東曉 朱漢祎 關(guān) 穎 王苑曦 張 靜

1 南方醫(yī)科大學(xué) 廣東廣州 510515；2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510635；3 南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510515

2020年10月中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《深化新時(shí)代教育評(píng)價(jià)改革總體方案》，指出要充分發(fā)揮教育評(píng)價(jià)的指揮棒作用，采用信息技術(shù)手段提高教育評(píng)價(jià)的科學(xué)性、專業(yè)性、客觀性[1]。評(píng)估、認(rèn)證、審核作為醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)有效的手段[2]，但隨著信息化時(shí)代的迅速發(fā)展和人工智能時(shí)代的到來，證明質(zhì)量水平高低的技術(shù)手段也越來越豐富[3]，高等醫(yī)學(xué)教育的多元發(fā)展使得傳統(tǒng)上階段性、結(jié)果性的靜態(tài)評(píng)估方式已無法有效滿足教育治理需求[4]。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化的實(shí)現(xiàn)過程，是醫(yī)學(xué)生成長為合格住院醫(yī)師的關(guān)鍵階段。但實(shí)習(xí)階段的教學(xué)受到多種因素影響，整體情況不容樂觀，不同教學(xué)單位間的教學(xué)質(zhì)量存在很大差距[5]。附屬醫(yī)院作為高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主陣地，附屬醫(yī)院的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量直接影響著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

教育監(jiān)測(cè)評(píng)估是對(duì)教育有關(guān)活動(dòng)、環(huán)境、資源等狀態(tài)信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤、客觀描述、及時(shí)反饋、深入挖掘、系統(tǒng)分析，以便直觀呈現(xiàn)教育運(yùn)行狀態(tài)或發(fā)展趨勢(shì)的過程[6]。通過教育監(jiān)測(cè)評(píng)估的方法可以更加實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、有效地了解附屬醫(yī)院的教學(xué)基本狀況，探討二者之間的關(guān)系，以達(dá)到進(jìn)一步完善臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量保障機(jī)制、強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)過程管理、提升醫(yī)院教學(xué)水平的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以穩(wěn)定承接我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)的附屬醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，采用整群抽樣的方法，選取廣東省九個(gè)市(廣州市、佛山市、東莞市、深圳市、中山市、江門市、潮州市、茂名市、云浮市) 的16所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。

1.2 評(píng)價(jià)工具

1.2.1 附屬醫(yī)院教學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 參考實(shí)踐教學(xué)基地評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)[8]以及國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)[9]，結(jié)合附屬醫(yī)院實(shí)際情況，聘請(qǐng)有關(guān)專家多次修訂，確定了與實(shí)踐教學(xué)密切相關(guān)的52項(xiàng)教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)，包括基本規(guī)模、?？平ㄔO(shè)、師資隊(duì)伍、教學(xué)設(shè)施、組織建設(shè)方面(表1)。

表1 附屬醫(yī)院教學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.2.2 實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表 參考國內(nèi)其他高校、醫(yī)院等實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10-12]，結(jié)合實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)際情況，制定了《臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表》(表2)。該量表分10個(gè)維度，從學(xué)生容易理解、能夠客觀評(píng)判的角度設(shè)計(jì)指標(biāo)。每個(gè)維度滿分9分，1～3分為有待加強(qiáng)，4～6分為合格，7～9分為良好。該量表多次征詢專家、師生意見，在多輪的應(yīng)用實(shí)踐中不斷優(yōu)化和完善。量表信度系數(shù)Cronbach’s α=0.941，信度水平較好，內(nèi)部一致性較高；探索性因子分析KMO=0.934, Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001, 量表有良好的結(jié)構(gòu)效度。

表2 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表

1.3 評(píng)價(jià)方法

2021年2月—6月對(duì)廣東省16所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院開展本科教學(xué)質(zhì)量評(píng)估工作。由從事該領(lǐng)域10年以上的臨床教學(xué)和教學(xué)管理的專家組成評(píng)估小組，通過實(shí)地考察、查閱資料等手段獲得教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)。同時(shí)，基于實(shí)習(xí)支持系統(tǒng)向在院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生發(fā)放實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，共回收590例評(píng)價(jià)問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料用頻數(shù)及百分比描述，定量資料采用平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差描述。三組以上組間差異采用單因素方差分析，監(jiān)測(cè)指標(biāo)與實(shí)習(xí)質(zhì)量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響程度采用多元線性回歸分析。選用雙側(cè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院教育監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果

在教學(xué)設(shè)施和組織建設(shè)方面監(jiān)測(cè)指標(biāo)沒有明顯差異。各醫(yī)院教學(xué)管理和組織架構(gòu)設(shè)置合理，形成了院級(jí)科教部門-教研室(科室)基本教學(xué)管理架構(gòu)。能夠結(jié)合自身實(shí)際制定相應(yīng)的教學(xué)管理、學(xué)生管理、教師管理的規(guī)章制度。內(nèi)、外、婦、兒科均設(shè)立了教研室(科室)作為基層教學(xué)組織，并設(shè)有教研室主任、教學(xué)秘書等。能夠?yàn)楸究粕峁┙淌?、示教室、宿舍等基本教學(xué)生活條件。進(jìn)一步選取了基本規(guī)模、專科建設(shè)、師資隊(duì)伍中13條有區(qū)分度和代表性的核心指標(biāo)分析(表3)。

表3 醫(yī)院教學(xué)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)

2.2 臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量現(xiàn)狀

采用實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)在院實(shí)習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查，計(jì)算10個(gè)評(píng)價(jià)維度所有醫(yī)院的平均分，結(jié)果如圖1所示。醫(yī)院能夠?yàn)閷?shí)習(xí)生提供明確清晰的學(xué)習(xí)目標(biāo)、計(jì)劃、安排以及要求，能夠讓學(xué)生順利地開展實(shí)習(xí)工作；實(shí)習(xí)帶教老師對(duì)教學(xué)熱情高，能夠主動(dòng)積極地指導(dǎo)學(xué)生問病查體、臨床操作。教學(xué)考評(píng)、動(dòng)手機(jī)會(huì)維度的評(píng)分最低。

圖1 不同評(píng)價(jià)維度的平均分對(duì)比

比較醫(yī)院之間在不同維度評(píng)分間的差異，教學(xué)管理(F=2.086,P=0.009)、入科教育(F=2.453,P=0.002)、規(guī)范教學(xué)(F=1.908,P=0.020)、動(dòng)手機(jī)會(huì)(F=2.861,P<0.001)、病床管理(F=2.011,P=0.013)、修改病歷(F=1.867,P=0.024)、教學(xué)考評(píng)(F=4.003,P<0.001)、教學(xué)效果(F=1.783,P=0.034)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)與實(shí)習(xí)質(zhì)量的相關(guān)分析

進(jìn)一步將有差異的評(píng)價(jià)維度與醫(yī)院教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，展開床位數(shù)、全院醫(yī)師總數(shù)與教學(xué)管理、規(guī)范教學(xué)、教學(xué)考評(píng)呈正相關(guān)；內(nèi)外婦兒科室醫(yī)師進(jìn)修人次與教學(xué)管理、入科教育、教學(xué)考評(píng)呈正相關(guān)；廳市級(jí)科研項(xiàng)目和科研成果數(shù)與教學(xué)管理、教學(xué)規(guī)范、動(dòng)手機(jī)會(huì)、修改病歷、教學(xué)考評(píng)呈正相關(guān)；醫(yī)師論文發(fā)表篇數(shù)與教學(xué)管理、教學(xué)考評(píng)呈正相關(guān)；高級(jí)職稱醫(yī)師占比與修改病歷呈負(fù)相關(guān)(表4)。

表4 醫(yī)院教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)與實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)系數(shù) (r)

2.4 教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)與實(shí)習(xí)質(zhì)量的回歸分析

以不同教學(xué)評(píng)價(jià)維度得分為因變量，以相關(guān)的教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近3年內(nèi)外婦兒科室醫(yī)師進(jìn)修人次每增加一個(gè)單位，教學(xué)管理維度評(píng)分增加0.1個(gè)單位(F=5.908，P=0.015), 入科教育維度評(píng)分增加0.126個(gè)單位(F=9.487，P=0.002)。近3年全院醫(yī)師論文發(fā)表數(shù)每增加一個(gè)單位，教學(xué)考評(píng)維度評(píng)分增加0.1個(gè)單位(F=5.985，P=0.015)。

3 討論

3.1 建立科學(xué)、有效的附屬醫(yī)院教學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估

傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)估過程靜態(tài)化、評(píng)估結(jié)果滯后、對(duì)專家經(jīng)驗(yàn)的依賴程度高，隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，多元化教育評(píng)價(jià)手段應(yīng)運(yùn)而生[13]。醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院是臨床教學(xué)的主陣地，但是學(xué)校對(duì)醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量往往缺乏有效地監(jiān)控，難以實(shí)現(xiàn)多實(shí)習(xí)點(diǎn)的同質(zhì)化問題。在高等醫(yī)學(xué)教育全面改革的背景下，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立教育質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估制度、完善監(jiān)測(cè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)跟蹤、持續(xù)反饋為教學(xué)質(zhì)量的提供了有力保障。

本文選取了52項(xiàng)教學(xué)指標(biāo)對(duì)附屬醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療規(guī)模較大的醫(yī)院其教學(xué)管理和教學(xué)實(shí)施的規(guī)范性更高，主要科室醫(yī)師進(jìn)修人次、醫(yī)師論文發(fā)表數(shù)、科研項(xiàng)目和科研成果數(shù)是教學(xué)質(zhì)量的顯著影響因素。體現(xiàn)了可以將教學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為抓手，通過建立科學(xué)、有效、常態(tài)化監(jiān)測(cè)評(píng)估，滿足不同層級(jí)教學(xué)管理者質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)的需要，為教學(xué)管理和政策制定提供依據(jù)。

3.2 基于實(shí)習(xí)支持系統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于臨床教學(xué)資源緊張，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)生多分布于不同個(gè)地市的實(shí)習(xí)點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)很難實(shí)現(xiàn)全面有效的采集，存在教學(xué)信息收集片面、反饋不及時(shí)、依賴教學(xué)專家的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等問題，質(zhì)量閉環(huán)監(jiān)控管理效果不理想[14]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代誕生了新的數(shù)據(jù)生成方式和新的數(shù)據(jù)獲取方式，由我校自主開發(fā)的實(shí)習(xí)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)評(píng)價(jià)由線下向線上、由繁瑣向精簡、由手動(dòng)向自動(dòng)的轉(zhuǎn)變。通過數(shù)據(jù)收集與分析進(jìn)行不同醫(yī)院、科室、學(xué)生等層面之間的橫向及縱向比較，能夠全面、公正、客觀地揭示實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)教學(xué)問題、反饋改進(jìn)意見等，凸顯教學(xué)評(píng)價(jià)的過程性、動(dòng)態(tài)性、發(fā)展性。

本文中實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的維度涉及教學(xué)管理、臨床教學(xué)實(shí)施、教學(xué)考評(píng)和效果等方面，包含了實(shí)習(xí)階段對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院的核心質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)，能夠全面地反應(yīng)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)手機(jī)會(huì)、教學(xué)考評(píng)的醫(yī)院評(píng)分最低，反應(yīng)了實(shí)習(xí)生在附屬醫(yī)院的動(dòng)手機(jī)會(huì)存在提升空間，教學(xué)考評(píng)工作落實(shí)不到位的問題。

3.3 以評(píng)價(jià)為導(dǎo)向提升附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量

人才培養(yǎng)是持續(xù)提高診療水平、科研實(shí)力的重要基石。在國家“雙一流”建設(shè)及“醫(yī)教協(xié)同”背景下，附屬醫(yī)院臨床師資教學(xué)水平對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有舉足輕重的作用[15]。但當(dāng)前仍存在師資隊(duì)伍建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入不足[16]、考核評(píng)價(jià)機(jī)制不完善等普遍問題[17]。本研究發(fā)現(xiàn)主要科室醫(yī)師的進(jìn)修人次是教學(xué)質(zhì)量的顯著影響因素，提示醫(yī)院應(yīng)采用“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”等多種形式，鼓勵(lì)并積極協(xié)助中青年骨干教師前往國內(nèi)外知名高校和醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)培訓(xùn)，不斷拓展教師的培養(yǎng)途徑。

醫(yī)療、教學(xué)與科研是附屬醫(yī)院三大職能，三者之間相輔相成、相互促進(jìn)。目前部分附屬醫(yī)院存在著對(duì)醫(yī)療、教學(xué)與科研發(fā)展不均衡的現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)教學(xué)工作的重要性認(rèn)識(shí)明顯不足，缺乏責(zé)任意識(shí)，使得教學(xué)質(zhì)量得不到保證[18]。本研究發(fā)現(xiàn)科研項(xiàng)目、科研成果以及高水平論文數(shù)與教育質(zhì)量密切相關(guān)，科研能力強(qiáng)的醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量更有保障。提示了科研與教學(xué)的協(xié)同關(guān)系，科研能夠?yàn)榻虒W(xué)提供源源不斷的新知識(shí)和領(lǐng)域，學(xué)生在教學(xué)中提升崗位勝任力并投身科學(xué)研究中，不斷促進(jìn)附屬醫(yī)院醫(yī)教研事業(yè)協(xié)同發(fā)展。