蒙志平，謝文坦

貴港市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西貴港 537100

慢性腎衰竭屬于臨床腎內(nèi)科非常常見的疾病類型之一，引起慢性腎衰竭患者發(fā)生死亡的主要因素就是慢性心力衰竭。 研究顯示，慢性腎衰竭并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率是腎功能正常人群的15 倍，且43.6%的終末期腎病患者均死于心血管疾病[1]。 而腦鈉肽（BNP）作為診斷心血管疾病的重要指標(biāo)，屬于從心室肌細(xì)胞分泌出來的一種多肽類神經(jīng)激素，在腎臟疾病領(lǐng)域中也占據(jù)著重要的位置，能夠反映出心力衰竭患者心臟收縮及舒張的情況，因此受到越來越多的人群關(guān)注，也用于判斷患者預(yù)后的主要指標(biāo)。 多數(shù)研究顯示，血漿N-末端前體腦鈉肽（NT-proBNP）也能夠用于慢性腎衰竭合并心力衰竭的早期診斷中[2-3]。 目前，我國(guó)關(guān)于慢性腎衰竭合并心力衰竭患者檢測(cè)NT-proBNP 水平的相關(guān)研究還比較少。 該文選擇該院2018 年2月—2020 年2 月接收的100例慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象，探討對(duì)慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者進(jìn)行血漿NT-proBNP 水平檢測(cè)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收的100例慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象，依據(jù)是否合并心力衰竭進(jìn)行分組。研究組65例合并心力衰竭，男35例，女30例；年齡40～80 歲，平均（60.74±5.46）歲；CKD 3 期有20例患者，CKD 4 期有22例患者，CKD 5 期有23例患者； 根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心衰程度（NYHA）分級(jí)分為4 個(gè)亞組，其中，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組35例不伴心力衰竭，男20例，女15例;年齡42～80 歲，平均（61.56±4.37）歲。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰竭的患者診斷均符合美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)改善腎臟疾病預(yù)后及生存質(zhì)量（NKFK/DOQI）[4]頒布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)，符合CKD3、4、5 期；合并心力衰竭的患者均經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢查符合《成人心力衰竭診斷及治療指南》[5]中標(biāo)準(zhǔn)；該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)接受透析治療者；糖尿病，惡性腫瘤，伴有感染性疾病者；近期服用過激素藥物，免疫抑制劑或近期有過手術(shù)史者。

1.2 方法

兩組患者均在入院后的次日清晨采取5 mL 空腹外周靜脈血，收集的標(biāo)本進(jìn)行離心10 min，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，然后留取上層血清，儀器使用羅氏的411 及配套試劑，采取電化學(xué)發(fā)光分析儀器對(duì)患者的血漿NT-pro BNP 進(jìn)行測(cè)定，操作的步驟嚴(yán)格根據(jù)說明書進(jìn)行。然后以飛利浦公司生存的彩色心臟超聲儀器測(cè)定患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對(duì)兩組患者的血漿NT-proBNP 及LVEF水平進(jìn)行記錄，同時(shí)對(duì)合并心力衰竭的患者不同亞型之間的NT-proBNP 及LVEF 水平進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿NT-proBNP 及LVEF 水平對(duì)比

研究組NT-proBNP（5 633.67±1 134.45）pg/mL 高于對(duì)照組，LVEF（50.38±4.26）%低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血漿NT-proBNP 及LVEF 水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血漿NT-proBNP 及LVEF 水平對(duì)比（±s）

組別NT-proBNP（pg/mL） LVEF（%）研究組（n=65）對(duì)照組（n=35）t 值P 值5 633.67±1 134.45 223.64±25.83 28.143＜0.001 50.38±4.26 61.34±4.39 12.142＜0.001

2.2 研究組不同NYHA 分級(jí)患者之間NT-proBNP及LVEF 水平對(duì)比

不同分級(jí)患者之間，隨著患者NYHA 分級(jí)越為嚴(yán)重，患者的血漿NT-proBNP 呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，LVEF 水平呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 研究組不同NYHA 分級(jí)患者之間NT-proBNP 及LVEF 水平對(duì)比（±s）

表2 研究組不同NYHA 分級(jí)患者之間NT-proBNP 及LVEF 水平對(duì)比（±s）

分級(jí)NT-proBNP（pg/mL） LVEF（%）Ⅰ級(jí)（n=10）Ⅱ級(jí)（n=18）Ⅲ級(jí)（n=25）Ⅳ級(jí)（n=12）2 104.64±435.27 3 678.52±523.88 6 573.55±900.67 8 645.66±1 241.68 58.74±5.45 52.45±4.29 47.66±4.56 40.56±4.35

3 討論

眾所周知，慢性腎衰竭屬于全球性危害公共健康的重要疾病類型，屬于公共衛(wèi)生問題。 心血管疾病是導(dǎo)致慢性腎臟病患者死亡的首要因素，根據(jù)相關(guān)研究顯示，在我國(guó)進(jìn)行維持性血液透析治療的患者中，有一半以上的患者均死于心腦血管疾病，其中心力衰竭約占32%[6]。 慢性腎臟病的患者隨著病程的延長(zhǎng)，其發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)也越高，同時(shí)也是導(dǎo)致慢性腎臟病患者反復(fù)入院治療的主要因素。之所以會(huì)出現(xiàn)上述情況是因?yàn)?，慢性腎臟病患者隨著病情的發(fā)展，其心臟結(jié)構(gòu)上會(huì)發(fā)生改變，如左心室肥厚、瓣膜病變、血管病變、心肌間質(zhì)纖維化等，在心功能上，會(huì)出現(xiàn)舒張或收縮障礙，出現(xiàn)癥狀性心力衰竭的情況。 而引起心血管疾病的因素中，與透析方式的選擇，蛋白尿、細(xì)胞外細(xì)胞容量增加，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥狀態(tài)及鈣磷代謝紊亂等因素密切相關(guān)。對(duì)于心血管疾病治療的關(guān)鍵在于早期診斷及有效預(yù)防，如果患者心衰程度比較嚴(yán)重，很容易得到診斷，如果處于早期心衰，往往會(huì)出現(xiàn)誤診和漏診的情況，進(jìn)而對(duì)患者的治療造成延誤，一旦病情加重，就會(huì)引起患者病情快速惡化，甚至出現(xiàn)死亡的情況[7-8]。 因此，及時(shí)有效的明確診斷對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

目前，臨床上對(duì)于心力衰竭的診斷一般是通過NYHA 分級(jí)進(jìn)行處理，輔助心電圖、射線等手段進(jìn)行檢查，不過很容易受到患者主觀感受的影響，進(jìn)而和檢查結(jié)果造成偏差，因此存在診斷不足或者過度診斷的現(xiàn)象[9-10]。 近年來，隨著NT-pro BNP 及BNP 用于診斷心衰的價(jià)值，受到越來越多的醫(yī)者重視，其中，BNP一般是心室分泌，屬于心臟神經(jīng)疾病，是32 個(gè)氨基酸組成的多肽，具有擴(kuò)張血管、利尿、排鈉及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，與左心室心功能之間的關(guān)系密切，患者在發(fā)生心力衰竭時(shí)，其血漿中的BNP 濃度會(huì)顯著升高[11-12]。NT-proBNP 是BNP 在心肌細(xì)胞將內(nèi)BNP 前體原脫去N 端信號(hào)進(jìn)而成為proBNP（BNP 前體），而proBNP 一般存在于心室肌和心房分泌的顆粒中，在分泌時(shí)會(huì)裂變?yōu)橛谢钚缘哪X鈉肽及無活動(dòng)的N 末端BNP 前體[13-14]。人體在處于生理狀態(tài)下，兩者的比例為1∶1，如果機(jī)體心臟功能受到損傷，其NT-proBNP 濃度就會(huì)明顯升高，顯著高于BNP，兩者之間的比值也增加，而NT-proBNP 與BNP 比較，更穩(wěn)定，變異性更小，半衰期更長(zhǎng)，因此，作為早期判斷心功能受損的標(biāo)志物，NT-proBNP 更具有敏感性[15]。不過該指標(biāo)并非特異性診斷工具，會(huì)受到年齡，肝腎功能等因素的影響，因此，還需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合考究。 研究顯示，NT-proBNP 不會(huì)與清除受體結(jié)合，進(jìn)而不會(huì)被肽鏈內(nèi)切酶進(jìn)行降解，只能在腎臟內(nèi)被降解，因此，腎功能起著重要的作用[16-17]。還有研究指出，NT-proBNP 水平增加在慢性腎衰竭中很常見，考慮和患者腎臟清除減少，細(xì)胞外液的容量增加等有關(guān)系，其中心臟功能是用于反應(yīng)NT-proBNP 升高的主要因素[18-19]。 也有研究質(zhì)疑NT-proBNP 是否可以作為可靠的診斷參考指標(biāo)[20]，該文研究結(jié)果顯示，研究組NT-proBNP （5 633.67±1 134.45）pg/mL 高于對(duì)照組，LVEF（50.38±4.26）%低于對(duì)照組（P＜0.05），這與趙陽(yáng)[21]的研究中，觀察組NT-proBNP（5 656.35±1 141.67）pg/mL 高于對(duì)照組，LVEF （51.21±3.27）%低于對(duì)照組的結(jié)果一致，由此可證實(shí)，心衰是導(dǎo)致NT-proBNP 升高的主要因素。 該研究還發(fā)現(xiàn)，研究組不同分級(jí)患者之間，隨著患者NYHA 分級(jí)越為嚴(yán)重，患者的血漿NT-proBNP 呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，LVEF 水平呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明心功能分級(jí)越嚴(yán)重，患者的NT-proBNP 越高，射血分?jǐn)?shù)越低，這與劉紅偉等[22]的研究中，通過對(duì)慢性腎衰竭患者的NT-proBNP 進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，不同分級(jí)患者之間，隨著患者NYHA 分級(jí)越為嚴(yán)重，患者的血漿NT-proBNP 呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，LVEF 水平呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的結(jié)果一致，證實(shí)心功能分級(jí)越嚴(yán)重，患者的NT-proBNP 越高，射血分?jǐn)?shù)越低，該結(jié)果再次充分證實(shí)，對(duì)于慢性腎衰竭的患者，能夠完全采用NT-proBNP 來反應(yīng)患者的左心室功能[23]。 不過該研究認(rèn)為，雖然NT-proBNP在診斷慢性腎衰竭合并心衰中具有重要的價(jià)值，還是需要結(jié)合LVEF 進(jìn)行綜合評(píng)估。

綜上所述，慢性腎衰竭患者的NT-proBNP 水平普遍升高，且伴有心衰的患者，更加顯著，可結(jié)合超聲心電圖聯(lián)合作為參考指標(biāo)，不過該研究還缺乏一定的理論支持，考慮與樣本量少有關(guān)，因此，后續(xù)也需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探究，證實(shí)血漿NT-proBNP 水平在慢性腎衰竭合并心力衰竭患者中檢測(cè)的意義。