季鵬飛，何凱

1.齊河縣人民醫(yī)院骨外科，山東齊河 251100；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

跗骨損傷中常見跟骨骨折，且骨折類型多以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為主。臨床上對跟骨骨折類型的評估主要借助CT 影像技術(shù)，臨床醫(yī)師借助CT 影像技術(shù)能夠?qū)钦鄣男再|(zhì)進(jìn)行更深刻的了解和認(rèn)識，從而提高診斷判定的準(zhǔn)確性[1-3]。 近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步更新，醫(yī)療器械也在不斷的換代升級，手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定器械設(shè)備也獲得了較大的進(jìn)展，對跟骨骨折移位進(jìn)行手術(shù)治療也被廣大患者所接受[4-7]。傳統(tǒng)的手術(shù)切口主要以外側(cè)“L” 形切口為主，此種切口方式術(shù)后易發(fā)皮膚壞死和切口感染等并發(fā)癥，延緩患者的康復(fù)速度，不利于手術(shù)效果的實現(xiàn)[8-10]。基于此，該研究選取該院骨科2018年7 月—2020 年6 月接收的100例SandersⅢ型跟骨骨折患者為研究對象，探究將外側(cè)縱行小切口與跗骨竇切口聯(lián)合應(yīng)用于跟骨移位骨折的治療中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科接收的100例SandersⅢ型跟骨骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字抽樣分組法分為觀察組和傳統(tǒng)組，各50例。 觀察組中男、女分別有26例、24例；年齡20～69 歲，平均(41.53±9.68）歲；其中有16例為車禍損傷，34例為墜落傷； 從受傷到進(jìn)行手術(shù)的時間為5～10 d。 傳統(tǒng)組中男、女分別有28例、22例；年齡19～68 歲，平均(41.26±8.74）歲；其中有20例為車禍損傷，30例為墜落傷；從受傷到進(jìn)行手術(shù)的時間為6～12 d。 所有研究對象傷后均將患肢抬高并使用藥物進(jìn)行消腫治療，分別給予跟骨側(cè)位檢查、CT斷層掃描檢查、三維重建檢查和軸位X 線片檢查。 兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具可比性。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)同意，并且所有患者知情且簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組手術(shù)主刀醫(yī)師均為同一位高年資主任醫(yī)師，均使用跟骨外側(cè)解剖型鎖定鋼板進(jìn)行固定。

觀察組患者采取椎管內(nèi)麻醉方式，單側(cè)及雙側(cè)跟骨骨折分別采取側(cè)臥位或俯臥位。在跟骨后外側(cè)面與跟腱前方取長度為3.5 cm 縱形切口，另外于外踝尖下到第5 跖骨基底做斜行切口長度為3 cm，并將其銳性分離至骨膜下，兩切口形狀呈 “八” 字。 將皮膚和皮下組織進(jìn)行銳性切開分離，在后外側(cè)做一縱行切口直至分離到骨膜后方，使用骨膜起子或手術(shù)刀剝離向前至骨膜下邊緣呈斜形切口，在骨膜下建立兩斜行切口之間的隧道，并注意保護(hù)好腓骨長短肌肌腱避免使之受到損傷，在前方斜行切口線暴露出后距下關(guān)節(jié)面，使用骨膜起子在直視狀態(tài)下撬撥復(fù)位塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨片，完成后將復(fù)位的骨塊使用克氏針進(jìn)行臨時固定，然后將適當(dāng)?shù)匿摪寰o貼跟骨外側(cè)壁從后側(cè)切口處潛行置入，最后使用螺釘進(jìn)行固定。 使用大量的生理鹽水對切口進(jìn)行沖洗后放入1 根負(fù)壓引流管，使用可吸收線對皮下組織進(jìn)行連續(xù)縫合，使用1 號線對切口皮膚進(jìn)行間斷縫合，先用聚維酮碘紗布將切口覆蓋后再用無菌紗布進(jìn)行包扎，延后將止血帶松開使用彈性繃帶進(jìn)行適度的加壓和包扎。

傳統(tǒng)組患者麻醉方式和體位選擇同觀察組，于跟骨外側(cè)作一 “L” 形延長切口，從外踝上3 cm 處的腓骨后緣到跟腱后緣中點，垂直向下延伸到足底皮膚和足背的交界點處，然后向前延伸到距第5 跖骨基底附近1 cm 的范圍。 借助圓形刀片將骨膜和軟組織沿骨折外側(cè)面骨面逐漸剝離，并全層掀起皮瓣，盡量避免使用電刀和拉鉤，避免腓腸神經(jīng)受損。 然后借助無牽拉技術(shù)將皮瓣向上掀起至切口敞開，使用克氏針3 枚分別向骰骨、腓骨遠(yuǎn)端和距骨外側(cè)突處插入，并將克氏針彎曲向上將皮瓣牽開，將距下關(guān)節(jié)和骨折端暴露出來。 先對跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，然后將跟骨外側(cè)皮質(zhì)后掀開，使用骨膜剝離器將跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊由內(nèi)向外進(jìn)行撬撥復(fù)位，將克氏針按照由外向內(nèi)的方向置入并將其于載距突處進(jìn)行臨時固定。然后將較粗的克氏針置入跟骨后部并向后下方進(jìn)行牽拉操作，對跟骨高度及寬度進(jìn)行恢復(fù)，對跟骨內(nèi)翻畸形進(jìn)行糾正。 使用C 臂機(jī)進(jìn)行側(cè)軸位透視，對內(nèi)翻畸形糾正情況、Bohler角及Gissane 角恢復(fù)、關(guān)節(jié)面復(fù)位情況進(jìn)行檢查確認(rèn)。復(fù)位完成后將1 塊鎖定鋼板（跟骨解剖型）貼于跟骨外側(cè)，并使用鎖定螺釘進(jìn)行固定。 縫合包扎方法同觀察組。

術(shù)后將患側(cè)肢體抬高并使用藥物進(jìn)行消腫治療，術(shù)后第3 天開始踝關(guān)節(jié)和足趾功能鍛煉，術(shù)后13 d左右拆線，術(shù)后9 周左右開始負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后13周左右復(fù)查患肢，根據(jù)恢復(fù)情況決定是否完全進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。 術(shù)后對患者進(jìn)行定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

安排患者分別在術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1年時間到該院門診進(jìn)行跟骨側(cè)軸位檢查和復(fù)查，對切口皮膚及軟組織狀況進(jìn)行觀察和記錄。 對術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時的跟骨Bohler 角及Gissane 角進(jìn)行檢測并記錄，采用AOFAS 評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后1 年患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究取得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析和歸納，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗； 計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間和影像學(xué)比較

觀察組的手術(shù)時間為（68.9±12.3）min，傳統(tǒng)組的手術(shù)時間為（65.7±11.9）min，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.322,P=0.189)；觀察組術(shù)后Bohler角（26.9±4.9）°與術(shù)前Bohler 角（12.8±5.2）°比較有顯著的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.954,P＜0.05）。 觀察組術(shù)后Gissane 角（123.2±4.8）°與術(shù)前Gissane 角（108.3±9.0）°比較有顯著的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.329,P＜0.05）。 傳統(tǒng)組術(shù)后Bohler 角（27.8±5.6）°與術(shù)前Bohler 角（11.6±5.0）°比較有顯著的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.259,P＜0.05）。傳統(tǒng)組術(shù)后Gissane角（125.0±5.2）°與術(shù)前Gissane 角（108.9±8.7）°比較有顯著的改善，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=11.232,P＜0.05）。 兩組末次隨訪手術(shù)療效與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者影像學(xué)對比[（±s），°]

表1 兩組患者影像學(xué)對比[（±s），°]

注：t1 為同組術(shù)后與術(shù)前對比，P1＜0.05；t2 為同組末次隨訪與術(shù)前對比，P2＜0.05

時間觀察組（n=50）Gissane 角 Bohler 角傳統(tǒng)組（n=50）Gissane 角 Bohler 角術(shù)前術(shù)后末次隨訪t1 值P1 值t2 值P2 值108.3±9.0 123.2±4.8 122.5±4.8 10.329＜0.001 9.844＜0.001 12.8±5.2 26.9±4.9 25.1±4.9 13.954＜0.001 12.173＜0.001 108.9±8.7 125.0±5.2 125.2±4.6 11.232＜0.001 11.712＜0.001 11.6±5.0 27.8±5.6 25.6±5.3 15.259＜0.001 13.586＜0.001

2.2 兩組患者AOFAS 評分比較

統(tǒng)計末次隨訪時的AOFAS 評分情況，觀察組平均評分為（83.9±9.2）分，傳統(tǒng)組AOFAS 平均評分為（83.5±8.9）分，兩組AOFAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.171,P＞0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)組相比明顯較低(8.0%＜34.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

跟骨屬于人體跗骨的一部分，近年來跟骨骨折患者明顯升高，多為高空墜落或交通事故所致，由于軸負(fù)荷的巨大偏差大多會對跟骨后關(guān)節(jié)面造成嚴(yán)重的損傷，骨折類型以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為主[11-12]。跟骨發(fā)生骨折以后，關(guān)節(jié)的寬度增加、高度減小，足弓呈塌陷狀態(tài)，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足部疼痛等功能性障礙，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[13-15]。因此需要經(jīng)過手術(shù)來使跟骨的長度、寬度和高度、Gissane 角Bohler 角得到恢復(fù)，特別是跟骨后關(guān)節(jié)面解剖位置的恢復(fù)[16-18]。 傳統(tǒng)的跟骨骨折治療方式以骨外側(cè) “L” 形切口為主，這種治療方式可以充分暴露骨折位置，能夠在直視狀態(tài)下清晰的觀察到完整的跟骨外側(cè)壁，并將骨折線清晰地暴露出來，對跟骨關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁、后關(guān)節(jié)面、進(jìn)行復(fù)位重建，保護(hù)腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)免受損傷[19-20]。 其缺點在于剝離范圍較廣，容易對跟骨外側(cè)血供造成破壞，并容易引發(fā)術(shù)后切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥，無法清晰的判斷內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和跟骨內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位狀況[21]。 該次研究將外側(cè)縱行小切口與跗骨竇切口聯(lián)合應(yīng)用于跟骨移位骨折的治療中，療效較為理想。 研究結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)時間為（68.9±12.3）min，傳統(tǒng)組的手術(shù)時間為（65.7±11.9）min，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；觀察組術(shù)后Bohler 角（26.9±4.9）°與術(shù)前Bohler 角（12.8±5.2）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 觀察組術(shù)后Gissane 角（123.2±4.8）°與術(shù)前Gissane 角（108.3±9.0）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 傳統(tǒng)組術(shù)后Bohler 角（27.8±5.6）°與術(shù)前Bohler 角（11.6±5.0）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 傳統(tǒng)組術(shù)后Gissane 角（125.0±5.2）°與術(shù)前Gissane 角（108.9±8.7）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 兩組末次隨訪時的AOFAS 評分分別為（83.9±9.2）分、（83.5±8.9）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)組相比明顯較低(8.0%＜34.0%)（P＜0.05)。 劉磊等[22]通過選擇44例SandersⅢ型跟骨骨折患者進(jìn)行研究，根據(jù)不同的切口為觀察組（跗骨竇切口）和對照組（傳統(tǒng) “L” 形切口），觀察組出院時Bohler 角、Gissane 角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）； 觀察組術(shù)后10 個月Bohler 角、Gissane 角同均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。 對照組出院時Bohler 角、Gissane 角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）；對照組術(shù)后10 個月Bohlerr 角、Gissane 角同術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后10 個月時，A0FAS 評分觀察組（81.5±7.0）分，對照組為（79.2±8.6）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 與該研究基本相同，說明跗骨竇切口結(jié)合跟骨解剖型鎖定鋼板治療跟骨SandersⅢ型跟骨骨折療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，將跗骨竇與外側(cè)小切口聯(lián)合應(yīng)用于SandersⅢ型跟骨骨折的治療中臨床療效與傳統(tǒng)外側(cè)“L” 形切口相當(dāng)，能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，骨折復(fù)位和固定效果較為理想，值得臨床推廣。