陳沫，溫瓊

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科，廣東珠海 519000

百日咳是一種由革蘭氏陰性菌百日咳鮑特菌感染引起的高度傳染性呼吸道疾病[1-3]。發(fā)達(dá)國(guó)家的感染率為1%～12%，發(fā)展中國(guó)家的感染率則為5%～50%[4]。雖然在嬰幼兒時(shí)期有疫苗的高覆蓋，但是近年來(lái)，百日咳的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[5-6]。中國(guó)傳染病報(bào)告系統(tǒng)顯示，國(guó)內(nèi)百日咳報(bào)告例數(shù)從2015 年的6 658例猛增到2017 年的10 390例，同時(shí)其發(fā)病率也從0.49/100 000 上升到0.75/100 000。 由此可見(jiàn)，盡管我國(guó)百日咳疫苗接種率高，但是近年來(lái)發(fā)病率仍在逐漸上升，因此百日咳仍然是威脅我國(guó)兒童身體健康的重要疾病之一。目前，百日咳的診斷預(yù)測(cè)仍具有挑戰(zhàn)性，一方面是因?yàn)槠渌≡w的感染也會(huì)產(chǎn)生百日咳樣癥狀，另一方面疾病的臨床表現(xiàn)會(huì)隨著年齡和免疫接種狀態(tài)的不同而有所不同。 在臨床實(shí)踐中，某些臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查能早期診斷預(yù)測(cè)兒童百日咳，通過(guò)對(duì)這些因素進(jìn)行分析和總結(jié)，可為臨床醫(yī)生早期識(shí)別、干預(yù)及改善患兒預(yù)后提供參考。 該研究對(duì)2018 年7月—2020 年7 月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科疑診兒童百日咳的84例患兒住院病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科疑診百日咳的84例患兒的住院資料進(jìn)行研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽＞2周，并且至少有以下癥狀之一者：陣發(fā)性（痙攣性）咳嗽、吸氣性吼聲、咳嗽后嘔吐、結(jié)膜下出血、舌系帶潰瘍等；②新生兒或嬰幼兒有原因不明的陣發(fā)性青紫或呼吸暫停，多無(wú)典型痙咳。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性肺部疾病者：先天性氣道發(fā)育異常者：先天性心臟病者：免疫功能缺陷者：染色體疾病者：神經(jīng)肌肉疾病者。

1.2 方法

進(jìn)一步收集入組患兒臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、入院前病程、疫苗接種史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等。百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床有疑似百日咳癥狀，百日咳桿菌培養(yǎng)或PCR 檢測(cè)陽(yáng)性[7]。類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床有疑似百日咳癥狀，百日咳病原學(xué)檢測(cè)陰性。

病原檢測(cè)： 百日咳桿菌核酸實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)：采集患兒鼻咽分泌物，采用湖南圣湘生物科技有限公司提供的百日咳桿菌核酸檢測(cè)試劑盒（PCR-熒光探針?lè)ǎ┻M(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 百日咳桿菌檢測(cè)結(jié)果

共有84例患兒入組，其中男46例，女38例；年齡1～48 個(gè)月，平均（9.9±11.1）個(gè)月，其中≤3 個(gè)月38例（45.2%），3～6 個(gè)月8例（9.5%），7～12 個(gè)月26例 （31.0%），＞12 個(gè) 月 組12例 （14.3%）。 38例（45.2%）患兒呼吸道分泌物百日咳桿菌核酸實(shí)時(shí)熒光PCR 檢測(cè)陽(yáng)性。

2.2 預(yù)測(cè)百日咳感染的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1單因素分析百日咳組與類百日咳組患兒未接種疫苗、雞鳴樣回聲和白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15 ×109/L 的比例相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、平均年齡、陣發(fā)性痙咳、咳嗽后嘔吐、陣發(fā)性青紫相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 百日咳組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較類百日咳組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.400、2.423,P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 百日咳組和類百日咳組患兒臨床特征比較[n(%)]

表2 百日咳組和類百日咳組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[（±s），×109/L]

表2 百日咳組和類百日咳組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[（±s），×109/L]

血常規(guī) 百日咳組（n=38）類百日咳組（n=46） t 值 P 值白細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)18.46±10.60 11.74±9.00 12.43±5.25 6.53±2.85 2.400 2.423 0.021 0.024

2.2.2多因素分析將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（包括未接種疫苗、雞鳴樣回聲和白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L 的比例）行Logistic 逐步回歸分析，可見(jiàn)未接種疫苗和雞鳴樣回聲是預(yù)測(cè)百日咳感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 百日咳感染的診斷預(yù)測(cè)因素分析

3 討論

百日咳是一種可以通過(guò)接種疫苗來(lái)預(yù)防的高度傳染性疾病[8-9]。該疾病是兒童患病和死亡的主要原因之一，Yeung KHT 等[10]報(bào)道，2014 年全球＜5 歲的兒童中，有2 410 萬(wàn)百日咳病例，其中有1.67 萬(wàn)病例死亡。近年來(lái)，各國(guó)百日咳發(fā)病率特別是發(fā)展中國(guó)家呈上升趨勢(shì)[11]。 面對(duì)病例逐年增多的情況，研究者們也在努力地尋找造成這一現(xiàn)象的原因，顯而易見(jiàn)的是，更有效的針對(duì)百日咳感染的實(shí)驗(yàn)室檢查方法使診斷率大幅提高，但是，疫苗的有效性和有限的持續(xù)保護(hù)時(shí)間可能更能解釋這種疾病的復(fù)燃[12]。 百日咳的臨床表現(xiàn)多樣，從典型到不典型，都有報(bào)道。能夠影響百日咳臨床表現(xiàn)的因素也是多方面的，比如接種疫苗、患兒的年齡、性別等。 對(duì)兒童百日咳進(jìn)行快速地診斷對(duì)于疾病的治療和防治并發(fā)癥都是基本和重要的。然而從臨床角度來(lái)講，診斷百日咳還是面臨評(píng)分困難。

百日咳的受累人群以嬰幼兒多見(jiàn)。 陣發(fā)性痙咳、雞鳴樣回聲為其主要臨床表現(xiàn)[13-15]。該研究顯示，百日咳組患兒中有28例（73.7%）出現(xiàn)陣發(fā)性痙咳，咳嗽劇烈時(shí)有面色潮紅，有26例（68.4%）出現(xiàn)雞鳴樣回聲。對(duì)于百日咳組與類百日咳組患兒來(lái)說(shuō)，雞鳴樣回聲出現(xiàn)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步多因素分析提示，雞鳴樣回聲是診斷百日咳感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 雞鳴樣回聲出現(xiàn)的原因分析為嬰幼兒咳嗽乏力，呼吸道和胸壁組織薄弱，氣道管壁柔軟易于塌陷，管腔相對(duì)狹窄，聲門(mén)較小，故患兒易出現(xiàn)雞鳴樣回聲。最近一項(xiàng)關(guān)于兒童和成人百日咳臨床癥狀準(zhǔn)確性的系統(tǒng)綜述表明，典型的百日咳臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性痙咳且不伴發(fā)熱，具有高敏感性[93.2%（CI,83.2～97.4），81.8%（CI,72.2～88.7） 和低特異性(20.6%（CI,14.7～28.1）,18.8%（CI,8.1～37.9）]；而咳嗽后嘔吐和雞鳴樣回聲則敏感度較低[32.5%（CI,24.5～41.6）,29.8%（CI,8.0～45.2）)，但特異度較高(77.7%（CI,73.1～81.7）,79.5%（CI,69.4-86.9）][16]。 另一項(xiàng)關(guān)于百日咳癥狀和體征的診斷準(zhǔn)確性的Meta 分析中，Ebell MH 等[17]的研究表明，兒童相對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，陣發(fā)性痙咳、咳嗽后嘔吐和雞鳴樣回聲對(duì)于確診百日咳的準(zhǔn)確率更高。

在百日咳感染的患兒中，還有一些特征可以作為診斷的預(yù)測(cè)因素，F(xiàn)erronato AE 等[18]的研究表明外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L 或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 增加了百日咳感染診斷的可能性，而且在調(diào)整混雜因素后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多是百日咳診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 另一項(xiàng)回顧性的研究顯示，淋巴細(xì)胞增多是6 個(gè)月以下嬰兒百日咳診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19]。 薛黎明等[20]的研究顯示百日咳組患兒和類百日咳組患兒外周血白細(xì)胞總數(shù)分別為（18.83±11.54）×109/L、（12.46±6.01）×109/L，外周血淋巴總數(shù)分別為（10.62±8.48）×109/L、（6.54±5.13）×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明百日咳組患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于類百日咳組。 該研究顯示，百日咳組患兒和類百日咳組患兒外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（18.46±10.60）×109/L、（12.43±5.25）×109/L，外周血淋巴計(jì)數(shù)分別為（11.74±9.00）×109/L、（6.53±2.85）×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述報(bào)道結(jié)果相似，同時(shí)比較百日咳組和類百日咳組白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L 的患兒所占百分比分別為63.2%和30.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 這些結(jié)果均提示白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可能是臨床診斷預(yù)測(cè)百日咳的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的原因可能為百日咳桿菌產(chǎn)生的毒素不僅能夠促進(jìn)白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增殖，而且還動(dòng)員外周血儲(chǔ)備池淋巴細(xì)胞釋放。

眾所周知，兒童普遍接種疫苗后，百日咳的感染率降低[21]，由此可見(jiàn)疫苗在預(yù)防百日咳感染上起著非常重要的作用。 在一項(xiàng)前瞻性研究中，Stefanelli P 等[22]的結(jié)果表明在年齡6 個(gè)月且未接種疫苗的嬰兒中，如果他們有呼吸道癥狀，則50%的患兒都顯示百日咳桿菌感染。 而且，其研究中有12%的患兒接種了一劑百日咳疫苗，只有4%的患兒接種了兩劑疫苗，接種疫苗的患兒都避免了百日咳感染，也就是說(shuō)，部分免疫也能預(yù)防百日咳。 王琨等[23]的研究表明未接種百白破疫苗的嬰兒感染百日咳的可能性增加，即使是＞3 個(gè)月齡組感染率也不低。該研究數(shù)據(jù)顯示未接種疫苗是百日咳診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

綜上所述，未接種百日咳疫苗、雞鳴樣回聲和白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L 可診斷預(yù)測(cè)兒童百日咳，基于這些臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)兒童百日咳進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)，能夠在一定程度上改善患兒預(yù)后。