武 艷

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

在體外受精(In vitro fertilization，IVF)助孕周期中，卵巢儲(chǔ)備是影響成功率的最主要因素之一。卵巢低反應(yīng)(Poor ovarian response，POR)患者往往面臨著高的取消率和低的妊娠率[1]。近年來，開始嘗試黃體期促排卵，它不同于傳統(tǒng)的卵泡期促排卵方案，促排卵過程中高水平孕酮是其特征[2]。國外許多學(xué)者已證實(shí)在黃體期獲得的卵子在體外完全可以發(fā)育成優(yōu)質(zhì)胚胎。本研究將其與拮抗劑方案對比，探討二者在POR高齡患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2015年1月—2020年6月本院收治的399名POR患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡≥35歲；卵巢儲(chǔ)備功能低下，卵巢竇卵泡(AFC)<5個(gè)，抗苗勒管激素(AMH)<1.2 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔疾病嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜環(huán)境者，包括重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生或結(jié)核、宮腔積液等；男方患有逆行射精疾病、無精子癥，需要采取附睪或睪丸穿刺者。根據(jù)患者促排卵方案情況將納入患者分為兩組，基本情況見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2方法 黃體期組：自然周期排卵后或取卵后2d內(nèi)開始促排卵，B超提示雙側(cè)卵巢卵泡直徑小于8 mm，尿促性素(HMG)225 IU/d肌注啟動(dòng)促排卵，根據(jù)B超監(jiān)測卵泡情況調(diào)整促排卵劑量直至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日。取卵后形成的可用胚胎均行玻璃化冷凍，解凍胚胎移植內(nèi)膜的準(zhǔn)備方案采取自然周期或人工周期方案。拮抗劑組：月經(jīng)周期第2天，B超提示雙側(cè)卵巢卵泡直徑小于8 mm，給予HMG 225 IU/每日啟動(dòng)促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)13～14 mm時(shí)，加用拮抗劑-加尼瑞克0.25 mg/d，一次性皮下注射，直至HCG日，取卵后條件合適行新鮮胚胎移植1～2個(gè)胚胎。根據(jù)文獻(xiàn)[4]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胚胎及囊胚的分級描述，選取Ⅰ級至Ⅲ級的胚胎進(jìn)行胚胎移植或冷凍，Ⅰ和Ⅱ級的胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3指標(biāo)評定 HCG日的標(biāo)準(zhǔn)：至少一個(gè)卵泡直徑達(dá)16 mm或主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18 mm。移植結(jié)局：移植術(shù)后2周抽血檢測HCG水平，陽性者于移植后5周進(jìn)行超聲檢查，有孕囊和胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠。第2次減數(shù)分裂中期(MⅡ)的卵率：MⅡ/總獲卵數(shù)，受精率：兩個(gè)原核(2PN)數(shù)/總獲卵數(shù)，優(yōu)胚率：Ⅰ和Ⅱ級的胚胎/卵裂胚胎總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療期間相關(guān)指標(biāo)情況 兩組共507個(gè)促排卵周期，均未發(fā)生卵巢中度或重度刺激。其他詳見表2。取消周期包括未取卵、未取到卵、未行受精、未受精及無可用胚胎周期。

表2 兩組治療期間相關(guān)指標(biāo)情況

2.2兩組妊娠結(jié)局情況 黃體期組：第1次解凍胚胎245個(gè)，死亡2個(gè)，復(fù)蘇率99.2%。其他詳見表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局情況

3 討論

黃體期卵泡刺激是近幾年來開始嘗試的促排卵方案，該方案是指自然周期或者微刺激周期患者在優(yōu)勢卵泡成熟取卵或者自然排出后，卵巢內(nèi)如果還有直徑<8 mm的小卵泡，可以繼續(xù)使用促排卵藥物，促進(jìn)小卵泡的發(fā)育直到成熟并取卵。正常卵巢周期排卵后雌激素下降，誘導(dǎo)卵泡生成素(FSH)上升，可募集卵泡。由于黃體期雌、孕激素峰導(dǎo)致FSH受到抑制，所募集的主導(dǎo)卵泡閉鎖，但給予外源性FSH或氯米芬，可使卵泡在高黃體酮的環(huán)境下解除閉鎖，繼續(xù)生長發(fā)育，這使得黃體期取卵得以在臨床中應(yīng)用[5-6]。本研究也證實(shí)黃體期獲到的卵同樣可以發(fā)育成熟并在體外受精形成優(yōu)質(zhì)胚胎。

本研究中，兩組患者促排卵期間的卵巢反應(yīng)略有差異，總HMG的用藥時(shí)間黃體期組長于拮抗劑組，這可能與促排卵的時(shí)機(jī)有關(guān)。黃體期促排卵由于受孕酮的抑制，卵泡的發(fā)育周期長，而POR患者本身卵泡發(fā)育周期短，這就造成了促排卵期間的兩組間差異。本研究提示：黃體期組周期取消率明顯高于拮抗劑組，這也是為什么黃體期促排卵不是POR患者首選方案的原因，但這種方案可用于其他促排卵治療無法獲得有效胚胎的患者，對這部分患者來說在一個(gè)周期內(nèi)需要盡可能地獲取更多的可用胚胎；兩組最終臨床妊娠結(jié)局方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然拮抗劑組流產(chǎn)率有增高趨勢，但差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析尚無意義，考慮是由于樣本少所致。

黃體期促排卵也有一些弊端：①因?yàn)辄S體期孕酮的影響無法新鮮周期移植，延長了患者治療時(shí)間；②在有的周期因黃體囊腫的形成，在后續(xù)黃體期促排過程中易將黃體囊腫誤認(rèn)作卵泡，干擾醫(yī)生對促排卵泡發(fā)育成熟的判斷，導(dǎo)致獲卵率、受精率下降[7]；③經(jīng)期取卵，有感染的風(fēng)險(xiǎn)。在前期黃體期促排卵方案應(yīng)用的基礎(chǔ)上，2015年Kuang等[8]首次提出了卵泡期高孕激素狀態(tài)下卵巢刺激(PPOS)方案。多數(shù)研究都顯示黃體期促排卵與PPOS方案促排卵的妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-10]。

總之，對POR患者而言，至今尚無滿意的方案可用。目前，常規(guī)的促排卵方案如激動(dòng)劑長方案、拮抗劑方案是卵巢儲(chǔ)備功能正常人群的首選，但仍有部分患者在經(jīng)歷常規(guī)超促排卵治療后，胚胎質(zhì)量仍無法改善。黃體期促排卵或PPOS方案為臨床提供了新的治療思路，可用于其他促排卵治療無法獲得有效胚胎的患者。本研究樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量，來進(jìn)一步研究此方案的臨床實(shí)踐效果。