張浩宇 宋英倫 楊洪超 賈建文 鐘紅亮 李雄 李彤 汪陽(yáng) 劉赫

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是最常見的疾病之一，總體人群年發(fā)病率約為3.4～58/100 000[1]。CSDH尤其好發(fā)于老年人，在年齡大于80歲的人群中，年發(fā)病率甚至高達(dá)127.1/100 000[2]。CSDH的一般治療方法為鉆孔引流術(shù)，但主要缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。文獻(xiàn)報(bào)道的CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)5%～30%[3]，盡管有文獻(xiàn)證實(shí)，圍手術(shù)期口服小劑量阿托伐他汀能夠有效降低復(fù)發(fā)率，但仍有約4.8%的患者復(fù)發(fā)[4]。CSDH的復(fù)發(fā)已成為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵問(wèn)題。

關(guān)于CSDH的形成機(jī)制尚無(wú)定論，目前一種理論是“血管外膜形成、再出血”假說(shuō)[5-6]。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，外傷等血腫形成的誘因造成了局部硬腦膜的破壞、出血；硬腦膜下積血產(chǎn)生后，在一系列纖溶及炎性介質(zhì)的參與下，可以引發(fā)非特異性炎性反應(yīng)，使得大量的膠原蛋白和成纖維細(xì)胞散布于硬腦膜的內(nèi)表面，從而形成CSDH包膜的外膜。這些外膜上存在大量新生的脆弱的毛細(xì)血管，這種血管通透性高，會(huì)導(dǎo)致大量血漿外滲以及反復(fù)出血，從而使CSDH持續(xù)擴(kuò)大[7]。而CSDH外膜上新生血管的供血主要來(lái)自腦膜中動(dòng)脈（middle meningeal artery，MMA）。

近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)介入手段栓塞MMA能夠阻斷CSDH外膜新生血管供血，減少新生血管生成及滲出，從而達(dá)到治療CSDH的效果，且與單純行傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)相比能夠減少血腫復(fù)發(fā)、促進(jìn)血腫吸收，且創(chuàng)傷更小[3,8-11]。但目前相關(guān)報(bào)道較少，且皆源自國(guó)外文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)有相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)為CSDH患者實(shí)施MMA栓塞治療，初步探索和驗(yàn)證其安全性和有效性。

資料與方法

一、一般資料

自2019年7月至2021年2月，共納入40例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的CSDH患者。其中2020年8月至2021年1月期間，5例CSDH患者接受MMA栓塞手術(shù)，包括 4例原發(fā)CSDH患者接受了同期腦膜中動(dòng)脈栓塞和硬通道穿刺手術(shù)治療；1例患者接受了單純硬通道穿刺引流術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，實(shí)施了MMA栓塞。

MMA栓塞術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）復(fù)發(fā)CSDH；（2）原發(fā)CSDH血腫厚度大于10 mm，腦組織明顯受壓；（3）原發(fā)CSDH，患者癥狀明顯?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者發(fā)生腦疝，亟需鉆孔引流術(shù)緩解顱內(nèi)高壓；（2）原發(fā)CSDH，血腫厚度小于10 mm，且無(wú)明顯癥狀；（3）腦膜中動(dòng)脈與顱內(nèi)血管存在異常溝通；（4）患者一般狀況較差，無(wú)法耐受介入手術(shù)；（5）患者或家屬拒絕介入手術(shù)治療。

二、治療方法

患者于雜交手術(shù)室中首先接受腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)。在局部麻醉加強(qiáng)化鎮(zhèn)痛下，5F或6F指引導(dǎo)管留置于病變側(cè)頸外動(dòng)脈行腦血管造影（Philips FD20），并利用影像融合技術(shù)確認(rèn)與CSDH相關(guān)MMA責(zé)任分支動(dòng)脈，0.014 synchro微導(dǎo)絲（Stryker）配合echelon-10微導(dǎo)管（Metronic）超選入腦膜中動(dòng)脈，撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管注入二甲基亞砜（DMSO）0.3 mL，在空白“路徑圖”下，緩慢注入Onyx膠，根據(jù)需要選擇性栓塞額支、頂支及枕支中的責(zé)任分支，同時(shí)避免過(guò)度返流。栓塞完畢后復(fù)查造影，觀察栓塞效果。

對(duì)于伴有中線移位或血腫厚度大于15 mm的患者，在MMA栓塞后行硬通道穿刺引流術(shù)。根據(jù)頭部CT顯示的血腫部位，選取血腫最厚部位，使用2.0 cm長(zhǎng)度硬通道穿刺針鉆透顱骨，接無(wú)菌引流管，使用Xper CT確認(rèn)穿刺針位置準(zhǔn)確后，生理鹽水反復(fù)沖洗至引流液色淡，接無(wú)菌引流袋。術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT情況，每日持續(xù)等位引流，必要時(shí)給予尿激酶鞘內(nèi)注射，48～72 h拔除穿刺針。

三、隨訪與觀察

本研究主要觀察患者的并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況?；颊咝g(shù)后48 h復(fù)查頭部CT觀察顱內(nèi)情況后拔出穿刺針，出院后每2～4周來(lái)院復(fù)查頭部CT，隨訪患者血腫變化情況，并與出院前CT進(jìn)行比較，如出現(xiàn)血腫厚度增加或血腫密度增加則定義為血腫復(fù)發(fā)。通過(guò)定期電話隨訪了解患者癥狀變化，術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的新發(fā)癥狀定義為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

一、患者資料及療效分析

35例接受單純硬通道穿刺引流的CSDH患者，手術(shù)過(guò)程均順利，手術(shù)成功率100%。35位患者平均年齡（73.5 ± 14.1）歲，其中24位（68.6%）存在明確外傷史?；颊咂骄[最大厚度（24.0 ±5.1）mm，平均中線移位（7.9 ± 4.1）mm。所有35位患者術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示血腫清除良好，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。平均隨訪時(shí)間（8.1 ± 3.7）周，隨訪期間2例（5.7%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的2位患者中，1位患者接受MMA栓塞治療（病例2）；另1位患者家屬拒絕進(jìn)一步治療。

5例CSDH患者共進(jìn)行了7次腦膜中動(dòng)脈栓塞治療，栓塞過(guò)程順利，手術(shù)成功率100%。表1中列出了5位患者的病例特點(diǎn)。5位患者平均年齡（73.4 ± 15.7）歲，其中3位患者（60%）1個(gè)月內(nèi)存在明確外傷史，1位患者（20%）長(zhǎng)期口服抗血小板藥物史?；颊咂骄[最大厚度為（21.6 ±6.4）mm，平均中線移位（5.6 ± 4.9）mm。術(shù)前患者主要癥狀包括肢體無(wú)力（80%）及頭痛（20%），我們的病例組中包括了4例原發(fā)病例（80%）以及1例復(fù)發(fā)病例（20%）。4位原發(fā)CSDH患者均先接受血腫側(cè)MMA栓塞術(shù)后再接受硬通道穿刺引流術(shù)；其中病例3為雙側(cè)CSDH患者，由于患者右側(cè)血腫量較小（最大厚度小于10 mm），故行雙側(cè)MMA栓塞后僅行左側(cè)硬通道穿刺引流。1位患者為穿刺引流術(shù)后復(fù)發(fā)CSDH，鑒于患者癥狀不明顯且無(wú)明顯中線移位，我們選擇了單純栓塞雙側(cè)MMA為患者治療。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%，中位隨訪時(shí)間為（19 ± 7）周，患者術(shù)后癥狀均較前緩解，且隨訪過(guò)程中均無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

表1 接受腦膜中動(dòng)脈栓塞患者的病例特點(diǎn)

二、典型病例

病例1：患者為63歲女性，發(fā)病2個(gè)月前于外院行右側(cè)椎動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、走路不穩(wěn)，行頭部CT檢查提示左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫，最大血腫厚度23.6 mm（圖1A）?；颊呷朐汉笮凶髠?cè)MMA栓塞及左側(cè)慢性硬膜下血腫硬通道穿刺引流術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后造影顯示MMA額支及頂支閉塞（圖2）。術(shù)后引流2 d后復(fù)查CT提示血腫清除滿意，順利拔除穿刺針（圖1B），患者癥狀較入院時(shí)緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查CT提示血腫無(wú)復(fù)發(fā)（圖1C），患者癥狀明顯改善。

圖1 病例1，左側(cè)額顳頂CSDH，術(shù)中及術(shù)后的頭CT平掃

圖2 病例1，術(shù)中造影確認(rèn)左MMA額支為CSDH相關(guān)供血?jiǎng)用}，并實(shí)施栓塞術(shù)

病例2：患者為83歲男性，發(fā)病前1個(gè)月曾有頭部外傷史，當(dāng)時(shí)患者無(wú)明顯不適，未就診。半個(gè)月前逐漸出現(xiàn)頭痛、頭暈、雙下肢無(wú)力，行頭部CT檢查提示為雙側(cè)慢性硬膜下血腫（圖3A）?；颊呷朐汉蠼邮茈p側(cè)硬膜下血腫硬通道穿刺引流術(shù)，術(shù)后引流2 d，復(fù)查提示血腫清除滿意，患者癥狀較前緩解，患者順利出院（圖3B）。隨訪5周后，患者仍偶有頭痛，復(fù)查頭部MRI提示右側(cè)慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)，保守治療無(wú)效，最大血腫厚度14.1 mm（圖3C）。為防止血腫進(jìn)一步發(fā)展，患者于我院接受雙側(cè)MMA栓塞術(shù)，栓塞過(guò)程順利（圖4），患者無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭部MRI，血腫較前明顯減?。▓D3D），患者癥狀緩解。隨訪19周患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)血腫復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

圖3 病例2，雙側(cè)慢性硬膜下血腫穿刺術(shù)后5周復(fù)發(fā)，術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查

圖4 病例2，雙側(cè)慢性硬下血腫穿刺術(shù)后5周復(fù)發(fā)，術(shù)中情況

討 論

CSDH的傳統(tǒng)外科治療方法主要是血腫鉆孔引流術(shù)。對(duì)于癥狀明顯、血腫占位效應(yīng)明顯、中線移位的患者，血腫鉆孔引流術(shù)能夠盡快緩解高顱壓、清除血腫、緩解患者的癥狀，此時(shí)鉆孔引流術(shù)仍為首選治療方法。雖然復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括高齡、腦萎縮、口服抗凝藥物、凝血功能異常、血腫量較大、雙側(cè)CSDH、血腫內(nèi)信號(hào)混雜、手術(shù)后未放置引流、術(shù)后顱內(nèi)積氣等[5,12]，但根本原因在于無(wú)法徹底清除CSDH外膜，這使得傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于多次復(fù)發(fā)或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的CSDH患者，行MMA栓塞治療能夠降低復(fù)發(fā)率、促進(jìn)血腫吸收，是可選的治療方法之一[8,12]。

盡管早在20余年前，就有關(guān)于MMA栓塞治療CSDH的研究的報(bào)道[13]，且近年來(lái)有大量關(guān)于使用MMA栓塞治療CSDH的研究取得了不錯(cuò)的結(jié)果，但大多數(shù)的研究納入的病例數(shù)較少，且患者的入組標(biāo)準(zhǔn)及治療方法不統(tǒng)一，難以提供決定性的證據(jù)支持。一項(xiàng)納入138例CSDH患者的前瞻性多中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在接受單純MMA栓塞治療的CSDH患者中，95.9%的患者血腫發(fā)展得到控制；70.8%的患者在隨訪期間血腫厚度減少50%以上；僅有9例（6.5%）的患者在隨訪過(guò)程中需要接受進(jìn)一步外科手術(shù)治療；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與MMA栓塞有關(guān)的并發(fā)癥[14]。這一研究證實(shí)了MMA栓塞術(shù)治療CSDH的安全性和有效性。本組病例中，病例2及病例3的右側(cè)血腫采取了單純MMA栓塞的治療方式，分別隨訪19周，結(jié)果顯示兩位患者的血腫體積均縮小50%以上，無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

另外，MMA栓塞聯(lián)合鉆孔引流治療CSDH的效果也優(yōu)于單純鉆孔引流。一項(xiàng)納入46例CSDH患者的隨機(jī)前瞻實(shí)驗(yàn)的試點(diǎn)研究結(jié)果顯示：MMA栓塞聯(lián)合鉆孔引流治療原發(fā)CSDH與單純鉆孔引流相比能夠加速血腫的吸收，但血腫復(fù)發(fā)率未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。該研究缺點(diǎn)是樣本量較小，聯(lián)合治療組和單純鉆孔引流組的病例數(shù)分別只有21例和25例，所以關(guān)于MMA栓塞與鉆孔引流聯(lián)合治療CSDH的優(yōu)勢(shì)仍需大宗病例的研究結(jié)果支持。本研究中，接受 MMA栓塞聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療CSDH的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率小于接受單純鉆孔引流術(shù)治療CSDH的患者，在一定程度上提示MMA栓塞聯(lián)合硬通道穿刺引流可能能夠減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)，但由于樣本量較小，仍需后續(xù)大樣本量的研究證實(shí)。

目前還有一些研究主要針對(duì)利用MMA栓塞治療復(fù)發(fā)CSDH。Link等[8]利用單純MMA栓塞治療了6例CSDH患者，其中5例在隨訪過(guò)程中血腫明顯縮小，只有1例患者出現(xiàn)血腫增加再次接受了鉆孔引流術(shù)治療。Kim等[11]回顧了43例復(fù)發(fā)CSDH患者，其中20例復(fù)發(fā)后接受MMA栓塞，23例接受傳統(tǒng)鉆孔治療，結(jié)果顯示MMA栓塞組的患者血腫再?gòu)?fù)發(fā)率更低，且腦組織復(fù)原時(shí)間更短。Tempaku等[16]的研究主要針對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)≥2次）的CSDH患者，其中4位鉆孔引流術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的CSDH患者接受了MMA栓塞聯(lián)合鉆孔引流治療，1位患者接受了單純MMA栓塞，5位患者均未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)。我們的研究中，有1位復(fù)發(fā)CSDH患者接受了單純MMA栓塞治療，隨訪過(guò)程中患者血腫明顯減小，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)。雖然上述研究病例數(shù)普遍較少，但研究結(jié)果均肯定了MMA栓塞對(duì)于治療復(fù)發(fā)CSDH特別是反復(fù)復(fù)發(fā)的CSDH的治療效果，能夠有效減少CSDH的再?gòu)?fù)發(fā)。

當(dāng)患者口服抗血小板藥物或抗凝藥物時(shí)，鉆孔引流術(shù)常需要暫停此類藥物的使用，以避免造成出血等并發(fā)癥，而MMA栓塞手術(shù)則不受此類藥物影響[3]。故對(duì)于伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病不適合停用抗凝、抗板藥物的患者，單純MMA栓塞或MMA栓塞聯(lián)合鉆孔引流可能是更好的選擇。

目前已有的各項(xiàng)研究中進(jìn)行MMA栓塞時(shí)所用的材料也各不相同，常用的材料包括聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）[8-11]、N-羥丁基 2-氰基丙 烯 酸 酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）[17]、Onyx膠[3]以及彈簧圈[18-19]等。盡管有研究者認(rèn)為PVA能夠彌散至更末梢的血管，所以栓塞效果要優(yōu)于Onyx膠和NBCA[9]，但目前并無(wú)充分的證據(jù)證明不同栓塞材料的手術(shù)效果之間存在差異[14]。本病例組采用Onyx膠作為栓塞材料，所有患者手術(shù)過(guò)程均順利，栓塞效果良好。操作中需注意，注入栓塞材料時(shí)要謹(jǐn)慎，避免栓塞材料返流或通過(guò)MMA與眼動(dòng)脈的吻合支進(jìn)入顱內(nèi)而引起相應(yīng)并發(fā)癥。

綜上所述，我們率先開展MMA栓塞聯(lián)合硬通道血腫穿刺引流術(shù)治療CSDH，并取得了良好效果，初步證實(shí)了該術(shù)式治療CSDH的安全性及有效性。而且MMA栓塞術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高，有利于臨床推廣。但本研究仍有其局限性，需要更多病例積累和更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，來(lái)提供更加確鑿的依據(jù)。