張群英 黃茵 馮玉萍 張光武

目前女性疾病情況在國際范圍內(nèi)受到極大重視，心臟病是全球婦女主要死因和致殘原因[1]，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是常見的危重癥心臟病，嚴重危害女性健康。有研究表明，性別是影響冠心病的重要因素，不同性別間冠心病的發(fā)病存在著一定的差異[2-5]。由于維吾爾族風俗，男女在社會經(jīng)濟、家庭地位、受教育程度等方面存在極大差異，這些也可能導致維吾爾族女性冠心病有著與男性不同的獨特的風險特征。然而目前對于女性急性心肌梗死的研究多以漢族人群為研究對象，對維吾爾族女性急性ST段抬高型心肌梗死的風險因素關(guān)注較少，此類數(shù)據(jù)匱乏。本研究對維吾爾族患有STEMI的女性患者的冠脈病變、介入治療等臨床特征進行分析，并對該人群院內(nèi)死亡相關(guān)的危險因素進行研究，為有效控制女性心血管疾病發(fā)生、發(fā)展，降低心血管事件，更好地進行邊疆地區(qū)心血管病防治工作，提供依據(jù)和指導。

資料與方法

一、研究對象與分組

收集喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院2019年11月至2021年1月因胸痛住院并確診為急性ST段抬高型心肌梗死的維吾爾族患者資料進行回顧性分析，共557例，年齡24～92歲，平均（57.54 ± 12.37）歲。根據(jù)患者性別分為男性組及女性組，其中女性組根據(jù)是否院內(nèi)死亡情況，分為女性死亡組及女性非死亡組。本研究通過喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準（倫理批件號：2021第26號）。

二、方法

診斷標準：本研究中STEMI診斷根據(jù)2019年《中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南（2019）》[6]，需同時滿足以下3條中的至少2條：（1）缺血性胸痛癥狀；（2）心肌壞死的血清標志物動態(tài)改變；（3）心電圖的動態(tài)演變。心電圖相鄰兩個或者兩個以上導聯(lián)ST段抬高≥ 0.1 mV者為STEMI。高血壓診斷根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]。糖尿病診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2017年版》[8]。納入標準：（1）出院診斷為STEMI者；（2）維吾爾族患者；（3）病歷資料完整者。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并活動性出血性疾病者；（4）心肌病、心包疾病者；（5）嚴重肝功能異?；蚰I功能異常者；（6）因介入操作等所致醫(yī)源性心肌梗死患者。

三、資料收集

收集納入患者的病歷資料，由經(jīng)過培訓的專人采集以下指標數(shù)據(jù)：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、入院時體重、身高、靜息心率、血脂、肌酐、肌鈣蛋白峰值、D-二聚體、N末端腦鈉肽前 體（N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）峰值、心功能分級（Killip分級）、室壁瘤、院內(nèi)新發(fā)心衰、院內(nèi)死亡情況、冠脈病變情況、行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）情況。

指標定義：吸煙史是指累積吸煙超過6個月，且入院前有吸煙[9]。體重指數(shù)（body mass index，BMI） = 體重（kg）/ 身高（m）2。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（± s ）表示，采用組間獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗，以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示。計數(shù)資料用頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗。采用單因素及多因素Logistic回歸分析院內(nèi)死亡危險因素，以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價分析結(jié)果分辨度。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、總體情況

557例維吾爾族STEMI患者中，女性98例，占17.6%，年齡34～87歲，平均（62.88 ± 9.91）歲；男性459例，占82.4%，年齡24～92歲，平均（56.40 ±12.55）歲。女性患者院內(nèi)死亡組19例，占19.4%；非死亡組79例，占81.6%（見表1）。

二、不同性別組間臨床資料比較

不同性別兩組臨床資料比較結(jié)果顯示，與男性組相比，女性組BMI指數(shù)、吸煙比率、肌鈣蛋白峰值、血肌酐水平較低，年齡、D-二聚體、NT-proBNP峰值、高密度脂蛋白膽固醇、心功能不全比率、合并高血壓比率、合并糖尿病比率較高，P值均＜ 0.05，差別均有統(tǒng)計學意義。女性組院內(nèi)死亡率顯著高于男性組，P＜ 0.001，差異有統(tǒng)計學意義。兩組間其余臨床資料之間差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05，見表 1）。

表1 不同性別組間STEMI患者臨床資料比較

三、病變介入診治情況

（一）不同性別冠脈造影所示病變情況比較

入院后女性組有41例、男性組有256例進行了冠脈造影，男女兩組間梗死相關(guān)血管為前降支（51.2% vs 59.8%）、右冠（39% vs 29.3%）、左回旋支（2.4% vs 7.4%）及非三大分支病變（7.3% vs 3.5%）的比率差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞ 0.05）。兩組間多支病變所占比率差異亦無統(tǒng)計學意義（7.3% vs 4.3%，P= 0.652），見表 2。

（二）不同性別冠脈介入治療情況比較

女性組有33例行PCI術(shù)，占女性STEMI患者98例中的33.7%；男性組有222例行PCI術(shù)，占男性STEMI患者459例中的48.4%。女性行PCI術(shù)的比率低于男性組，P= 0.008，差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 不同性別組間病變及冠狀動脈介入治療情況比較（例，%）

四、女性死亡組與非死亡組間臨床資料分析

女性死亡組及女性非死亡組臨床資料比較，結(jié)果顯示，死亡組血肌酐、D-二聚體、心功能不全比率高于非死亡組，死亡組PCI術(shù)的比率低于非死亡組，P值均＜ 0.05，差別有統(tǒng)計學意義。兩組間其余臨床資料之間比較，P值均＞ 0.05，差別無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 女性STEMI患者院內(nèi)死亡組與非死亡組臨床資料比較

五、 Logistic回歸分析

將女性STEMI患者院內(nèi)死亡危險因素單因素分析（見表4）中差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05)的變量血肌酐、D-二聚體、PCI治療情況、心功能分級納入方程，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血肌酐水平及D-二聚體與女性STEMI患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)，P＜ 0.05（見表 5）。

表4 女性STEMI患者院內(nèi)死亡單因素分析

表5 維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡的危險因素Logistic分析

六、對分析結(jié)果的分辨度研究

采用ROC曲線（見圖1）對分析結(jié)果的分辨度進行評價，結(jié)果顯示血肌酐水平、D-二聚體的ROC曲線下面積分別為0.784、0.814，P值均＜ 0.001，分析結(jié)果的分辨度較好，預測價值較高（見表6）。

表6 各影響因素的ROC曲線下面積

圖1 各影響因素對維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡的預測價值的ROC曲線

討 論

隨著人們生活習慣的改變，國人的死亡疾病譜也發(fā)生了巨大的變化，心腦血管疾病已成為我國居民首要死因。有研究表明，性別是影響冠心病的重要因素，不同性別間冠心病的發(fā)病存在著一定的差異[2-5]。2020年高潤霖等通過對大樣本行PCI術(shù)患者的前瞻性觀察分析，發(fā)現(xiàn)不同性別間臨床表型對行PCI的冠心病患者預后的影響具有顯著差異[3]。女性冠心病特點已成為人們關(guān)注的熱點[2-5]。新疆地區(qū)急性心肌梗死發(fā)病率高[10]，流調(diào)顯示，新疆男性每10萬人中有超過50人發(fā)病，嚴重危害新疆人民的生命健康。而維吾爾族女性急性ST段抬高型心肌梗死臨床特征及其危險因素的研究較少，需加強關(guān)注，以便更好地指導邊疆女性的心血管疾病防治。

本研究結(jié)果顯示，維吾爾族女性STEMI患者年齡顯著高于男性，由于女性更年期前雌激素對冠心病有著一定的保護作用，因此其冠心病較男性發(fā)病時間晚[11]，這點與其他民族相同。高血壓、糖尿病血脂異常、吸煙、肥胖是冠心病重要的危險因素，維吾爾族女性STEMI患者中合并高血壓、糖尿病的發(fā)生率明顯高于男性，吸煙及BMI指數(shù)低于男性，提示高血壓及糖尿病對維吾爾族女性STEMI的發(fā)生有著重要的作用，而吸煙和肥胖則是男性STEMI更主要的易患因素。對并發(fā)癥分析結(jié)果顯示，女性STEMI患者NT-proBNP、Killip心功能級別高者比率顯著高于男性，提示女性STEMI更易出現(xiàn)心力衰竭。從這些結(jié)果可以看出，維吾爾族女性STEMI確實有著與男性不同的特性，對于有高血壓病、糖尿病等心血管慢性病的女性患者，應密切監(jiān)測其危險因素、定期進行心血管事件風險評估，加強STEMI防治。

維吾爾族女性STEMI患者介入診治情況顯示，女性行PCI血運重建者的比率顯著低于男性，女性死亡組19例中有18例未實施PCI治療，女性未行PCI者死亡率顯著高于行PCI術(shù)者。PCI是目前治療心肌梗死的重要手段，自其臨床規(guī)范應用以來，心肌梗死病死率得到了大幅下降[12-13]。維吾爾族女性進行PCI術(shù)者顯著少于男性，這可能是導致女性STEMI患者心功能較男性差及院內(nèi)死亡率高的原因之一。這些性別差異，可能是多種因素混雜所致。首先，有研究報道，女性急性ST段抬高型心肌梗死患者典型胸痛、既往心絞痛發(fā)作均較男性少，使其不能獲得盡早防治，死亡率較高[2]。其次，由于維吾爾族風俗，女性經(jīng)濟地位、受教育水平均較男性差，接受PCI術(shù)者明顯較男性少；與男性相比，女性心功能情況差，使PCI風險增高，部分患者及家屬不愿承擔手術(shù)風險而拒絕PCI，也是導致女性PCI比率較低的原因。另外，有研究表明女性STEMI患者在機體功能、認知水平和社交等方面較脆弱，這種脆弱性是此類患者死亡率升高的獨立危險因素[14]。由于維吾爾族在男女家庭地位、社會經(jīng)濟、受教育程度方面存在差異，因此部分女性STEMI患者脆弱狀態(tài)更為嚴重，死亡率也更高。本研究中女性院內(nèi)死亡組未行PCI術(shù)的比率顯著高于于非死亡組，提示PCI血運重建對于減少維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡，改善預后非常重要。

本研究中女性STEMI院內(nèi)死亡率達19.4%，顯著高于男性。對女性STEMI患者院內(nèi)死亡危險因素進行分析，結(jié)果顯示血肌酐、D-二聚體與維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)。血肌酐是腎功能指標，既往在漢族人群的研究中，已有報道肌酐與急性心肌梗死患者住院期間死亡密切相關(guān)[15]。本研究與其相符，證實了在維吾爾族女性中，肌酐與STEMI患者院內(nèi)死亡也密切相關(guān)。D-二聚體是體內(nèi)血栓情況的反映，有研究報道它與老年急性心肌梗死院內(nèi)猝死密切相關(guān)[16]。米合爾古麗·吐爾遜太等[17]的一項新疆地區(qū)研究顯示，D-二聚體與冠狀動脈病變嚴重程度相關(guān)，對冠狀動脈內(nèi)血栓事件有一定的預測價值，這可能是它對維吾爾族女性院內(nèi)死亡有一定預測價值的原因。

綜上所述，可以看出：（1）維吾爾族STEMI的特性存在性別差異；（2）血肌酐、D-二聚體與維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)，臨床應關(guān)注血肌酐及D-二聚體水平；（3）女性未行PCI者死亡率顯著高于行PCI術(shù)者，女性行PCI血運重建者的比率顯著低于男性，這可能是導致女性STEMI患者心功能較男性差及院內(nèi)死亡率高的原因之一，需要社會及醫(yī)務人員更多地關(guān)注維吾爾族女性，增強其對冠心病心肌梗死及心臟介入治療的認知，加大防治力度，以改善女性維吾爾族STEMI患者預后。

本文采用的是單中心、回顧性研究，未進行隨訪，樣本量及數(shù)據(jù)存在一定局限性，研究結(jié)果有待大樣本、長期隨訪的前瞻性研究進一步證實。