賀嘉男 張永裕 王大帥 趙逆 黃偉樂 郭輝

下肢靜脈曲張是最常見的慢性靜脈疾病。在我國(guó)，下肢靜脈曲張患者超過1億，其成人發(fā)病率約15%[1]。其中，部分患者常因早期癥狀較輕未予重視，而逐漸出現(xiàn)潰瘍、出血、血栓性淺靜脈炎等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[2-3]。當(dāng)前，靜脈曲張的診療多關(guān)注于隱股瓣及隱腘瓣的反流；而研究表明，下肢靜脈曲張患者若合并有穿通靜脈功能不全（incompetent perforator veins，IPVs），則其下肢靜脈潰瘍發(fā)生率高達(dá)30%[4]；而高達(dá)60.3%的靜脈潰瘍患者合并有IPVs[5]。此外，研究表明IPVs是下肢靜脈曲張常規(guī)治療后復(fù)發(fā)的主要原因之一[6-7]。因而，IPVs的治療已逐漸為下肢靜脈曲張治療領(lǐng)域所關(guān)注。本文回顧性分析了2019年6月至2021年6月在我院行經(jīng)皮穿通靜脈閉合治療（percutaneous ablation of perforator veins，PAPS）的36例下肢靜脈曲張合并IPVs患者的臨床資料及其隨訪觀察資料，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年6月至2021年6月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院診斷下肢靜脈曲張合并IPVs的患者，共計(jì)36例（總計(jì)47條患肢）；所有患者均接受大隱靜脈主干腔內(nèi)消融聯(lián)合曲張靜脈泡沫硬化治療及經(jīng)皮穿通靜脈閉合治療；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪及療效評(píng)估。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～80歲，心、肺、肝、腎等臟器功能良好；（2）慢性靜脈疾病的分類及評(píng)估方法（clinical-etiology- anatomy-pathology classification system，CEAP）分級(jí)為 C2～C6；（3）超聲診斷為IPVs，穿通靜脈反流持續(xù)時(shí)間＞ 0.5 s，或穿通靜脈直徑＞ 3.5 mm；（4）征得患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)告知書。以上4條必須同時(shí)符合方可考慮入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）深靜脈血栓形成或有易栓癥等血栓相關(guān)疾病史；（2）急性炎癥期；（3）難以糾正的凝血功能障礙；（4）存在右向左分流心臟病變者。存在以上4條中任意1條者均須排除。

二、方法

術(shù)前收集記錄患者基本資料、CEAP分級(jí)評(píng)分等信息，完善相關(guān)術(shù)前檢驗(yàn)檢查，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前所有患肢均經(jīng)手術(shù)醫(yī)師行超聲評(píng)估，并繪制異常及病變段血管。

（一）術(shù)中相關(guān)設(shè)備及器械

DSA血管造影機(jī)（UNIQ Clarity FD20C，飛利浦，荷蘭）；彩色多普勒超聲診斷儀（Arietta 60，日立，日本）；射頻消融導(dǎo)管（ClosureFast? CF7-7-60，美敦力，美國(guó)）；微波消融導(dǎo)管（微波系統(tǒng)ECO-100F-2522，南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司，中國(guó)）；射頻消融針（射頻電極針10-131281，邁德醫(yī)療科技有限公司，中國(guó)）；16G穿刺套管針（Angiocath，BD，美國(guó)）；聚桂醇（10 mg∶100 mL聚桂醇注射液，陜西天宇制藥有限公司，中國(guó)）等。

（二）手術(shù)方案

所有患者均于局麻下行手術(shù)治療。對(duì)于大隱靜脈主干，使用射頻消融導(dǎo)管或微波消融導(dǎo)管，進(jìn)行腔內(nèi)消融治療。對(duì)于功能不全的穿通靜脈，術(shù)中超聲再次精確定位后，采用方案A或者B進(jìn)行消融或者電凝治療。方案A：使用射頻消融針穿刺IPVs后行腔內(nèi)消融治療，腔內(nèi)消融治療功率為60 W，采用1 cm/10 s間隔依次退針消融；方案B：使用穿刺套管針穿刺IPVs后行腔內(nèi)電凝治療，腔內(nèi)電凝治療功率為40 W，采用1 cm/3～5 s間隔依次退針電凝。上述射頻消融針及穿刺套管針針尖頭端距深靜脈約1～2 cm以上，治療期間超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療過程，并于治療后評(píng)估IPVs是否存在血液反流。最后，對(duì)殘余淺表曲張靜脈團(tuán)進(jìn)行泡沫硬化治療[8-10]。

（三）術(shù)后處理及治療

治療完畢后，患肢沿治療靜脈予以敷料加壓包扎（壓力為 20～30 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa），并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，同時(shí)予抗凝、預(yù)防靜脈炎等治療；次日拆除敷料后，囑患者穿戴適合型號(hào)的靜脈曲張襪（壓力為23～32 mmHg）壓迫治療1個(gè)月。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后觀察患者臨床癥狀的改善情況，并于術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪。隨訪期間，觀察患者是否出現(xiàn)疼痛、靜脈炎、硬結(jié)及感覺異常等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；如出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)，則經(jīng)超聲等檢查證實(shí)后行進(jìn)一步治療。

四、觀察指標(biāo)

本研究的主要觀察指標(biāo)為技術(shù)成功率和臨床癥狀改善情況，次要觀察指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥率、術(shù)后復(fù)發(fā)率等。技術(shù)成功定義為手術(shù)操作順利完成，術(shù)后即刻復(fù)查彩超評(píng)估病變段血管管腔閉合。臨床癥狀改善情況為隨訪期間靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）及生活質(zhì)量評(píng)分（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）的改善情況。術(shù)后并發(fā)癥主要包括深靜脈血栓形成、癥狀性肺動(dòng)脈栓塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥及疼痛、靜脈炎、硬結(jié)及感覺異常等輕度并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為隨訪期間再次出現(xiàn)靜脈曲張的相關(guān)癥狀，并經(jīng)超聲證實(shí)的病變血管再通及其他IPVs等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有隨訪資料均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。其中正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后評(píng)分資料比對(duì)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線特征

本研究納入36例患者（共計(jì)47條患肢），其中男性18例，女性18例；年齡為34～73歲，平均（53.83 ± 10.45）歲；病程 1～40 年，平均（13.75 ±10.96）年。按CEAP臨床分級(jí)：C2級(jí)3例，C3級(jí)4例，C4級(jí)14例，C5級(jí)12例，C6級(jí)3例。所有患者均經(jīng)超聲診斷為下肢靜脈曲張合并IPVs；其中，合并單Cockett組IPVs患肢43條，合并Cockett伴Dodd組IPVs患肢2條；合并單Dodd組IPVs患肢1條；合并單Boyd組IPVs患肢1條。詳見表1。

表1 患者基線資料

二、技術(shù)成功率及臨床癥狀改善情況

36例患者均于局麻下成功實(shí)施經(jīng)皮穿通靜脈閉合治療，其中消融治療23例，電凝治療13例。術(shù)后即刻采用超聲評(píng)估治療血管閉合情況，發(fā)現(xiàn)所有患者其IPVs均未見血流信號(hào)，管腔均已閉合，技術(shù)成功率為100%。

所有患者均在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行隨訪，其VCSS較術(shù)前均有所下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）；術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月CIVIQ均較術(shù)前有所提升，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）（見表2）。此外，對(duì)比接受腔內(nèi)消融與腔內(nèi)電凝治療IPVs的患者，兩組間VCSS及CIVIQ在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表3）。結(jié)果顯示，接受經(jīng)皮穿通靜脈閉合治療的患者其臨床癥狀較前有所改善；而采用腔內(nèi)消融或腔內(nèi)電凝，對(duì)于患者臨床癥狀改善而言并無顯著差異（見圖 1）。

圖1 患者女性，46歲，因下肢靜脈曲張入院

表2 患者術(shù)前、術(shù)后VCSS及CIVIQ比較

表3 腔內(nèi)消融及腔內(nèi)電凝治療方式間術(shù)前術(shù)后VCSS及CIVIQ比較

三、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪期間，有2例患者出現(xiàn)靜脈炎；4例出現(xiàn)硬結(jié)；3例術(shù)后出現(xiàn)疼痛；2例于術(shù)后出現(xiàn)感覺異常，但術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失；未見有其他神經(jīng)損傷的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)；無深靜脈血栓、癥狀性肺栓塞、感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪期間，均未見明顯靜脈曲張復(fù)發(fā)。

討 論

目前以激光、射頻及微波為代表的腔內(nèi)消融聯(lián)合曲張靜脈硬化治療已逐漸成為下肢靜脈曲張的主流治療方式，然而其仍存在復(fù)發(fā)的情況[11-13]。Lawetz等[14]報(bào)道，接受射頻消融、激光消融的下肢靜脈曲張患者，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)18.7%及38.6%。究其原因可能是由于術(shù)前往往更多關(guān)注隱股瓣、隱腘瓣的治療，而相對(duì)忽略了IPVs等其他導(dǎo)致靜脈曲張疾病的病因所致。而據(jù)García-Gimeno等[15]研究統(tǒng)計(jì)2 036例下肢靜脈曲張患者的術(shù)前彩超檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隱股瓣及隱腘瓣返流約占76.2%，而穿通靜脈瓣膜返流約占11.7%。Chastanet等研究1 882條患肢的不同返流模式，其中33%的患者存在下肢靜脈曲張但不伴有隱股瓣或隱腘瓣功能不全，這表明下肢靜脈曲張并不完全歸因于隱股瓣及隱腘瓣的反流，IPVs亦可能是導(dǎo)致下肢靜脈曲張的重要原因之一[16]。

本研究納入了術(shù)前彩超評(píng)估合并有IPVs的下肢靜脈曲張患者進(jìn)行療效分析，結(jié)果顯示，多數(shù)患者其CEAP分級(jí)較高，提示IPVs可能與患者的癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)。這與Stuart等[17]的研究一致：C2/3級(jí)的下肢靜脈曲張患者合并IPVs發(fā)生率為52%，C4級(jí)患者則可升至83%，而C5/6級(jí)的患者則可高達(dá)90%。因此，對(duì)于CEAP分級(jí)較高的患者，術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的超聲評(píng)估，尤其注意是否合并IPVs。此外，本研究納入的IPVs患者多合并Cockett組穿通靜脈的病變，考慮其可能因?yàn)镃ockett組穿通靜脈多位于小腿肌肉泵的下方，受到的壓力較大，易出現(xiàn)瓣膜功能不全，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈性潰瘍及小腿腫脹等嚴(yán)重癥狀[18-19]。

目前認(rèn)為，IPVs形成的主要原因一方面在于深靜脈瓣膜功能不全而導(dǎo)致穿通靜脈逐漸出現(xiàn)返流，另一方面是由于淺靜脈反流加重了穿通靜脈的負(fù)荷，從而加速其功能不全的發(fā)生[20]。2007年，Bergan等[21]首次提出下肢靜脈曲張的上升理論，即站立位時(shí)靜脈血管內(nèi)的血液重力會(huì)影響下肢靜脈系統(tǒng)，而由于靜脈壁薄弱，會(huì)導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張并形成曲張靜脈池；故曲張靜脈池在肢體遠(yuǎn)端最早出現(xiàn)，然后沿著大隱靜脈主干向近心端傳播。因此，如何治療IVPs已經(jīng)被人們?cè)絹碓街匾暋?/p>

IPVs傳統(tǒng)的治療方式多為腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)，但存在創(chuàng)傷較大、切口愈合不良等問題[23]。近年來，采用腔內(nèi)消融及泡沫硬化劑等方式治療IPVs逐漸受到重視[24-25]。但是研究表明，泡沫硬化劑治療IPVs與腔內(nèi)消融相比，存在更高復(fù)發(fā)率，且更容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[26]。故越來越多的人開始關(guān)注腔內(nèi)消融治療IVPs，Wang等[27]采用腔內(nèi)射頻消融治療IPVs的下肢靜脈曲張患者，結(jié)果顯示其術(shù)后1年隨訪的VCSS（2.70 ±1.39）較術(shù)前（5.77 ± 1.88）有所下降。而王海濤等[28]采用電凝法治療下肢病理性穿通靜脈，其結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月的VCSS（4.6 ± 1.4）較術(shù)前（19.6 ± 3.54）有所下降。本研究中，我們主要采用經(jīng)皮穿通靜脈閉合治療合并IPVs的下肢靜脈曲張患者，其術(shù)后3個(gè)月隨訪的VCSS（4.36 ± 2.24）及 CIVIQ（64.92 ± 3.89）均較術(shù)前（VCSS：10 ±4.67；CIVIQ：55.67 ± 7.73）有顯著改善，此結(jié)果與前述研究相似；表明經(jīng)皮穿通靜脈閉合術(shù)對(duì)于合并IPVs的下肢靜脈曲張患者具有良好的效果。此外，本研究通過比對(duì)腔內(nèi)消融及腔內(nèi)電凝兩種方式的術(shù)后評(píng)分，暫未發(fā)現(xiàn)該兩種治療方式對(duì)于患者預(yù)后有顯著差別，然而受限于隨訪時(shí)間等相關(guān)因素，其遠(yuǎn)期療效仍有待評(píng)估。

綜上所述，對(duì)于合并有IPVs的下肢靜脈曲張患者，腔內(nèi)消融和電凝治療均可達(dá)到管腔閉合、術(shù)后癥狀改善的目的，取得良好的臨床效果；但由于樣本量偏小，且為回顧性研究，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)上述結(jié)論。