李生鋆，范順武，趙鳳東

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科，浙江杭州310000；2.浙江省骨骼肌肉退變與再生修復(fù)轉(zhuǎn)化研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江杭州310000）

腰椎椎體間融合術(shù)因融合率高，因能有效重建腰椎生理曲度而被廣泛應(yīng)用于腰椎滑脫等脊柱失穩(wěn)性疾病。經(jīng)腹膜外側(cè)斜前入路腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)于1997年首次由MAYER[1]提出，受限于配套器械及融合器一直未能廣泛開展，直至2012年，HYNES教授在原有經(jīng)腰大肌入路椎間融合器的基礎(chǔ)上改良并研發(fā)了OLIF專用的融合器及其配套的通道系統(tǒng)之后，OLIF技術(shù)才能廣泛應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)第一臺(tái)OLIF手術(shù)于2014年在長(zhǎng)征醫(yī)院完成。OLIF技術(shù)不破壞后方肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后腰痛等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠直接大量切除病變椎間盤組織，從而使用接觸面積更大的融合器，可大幅增加融合器的支撐強(qiáng)度[2]，并增加融合的成功率。因此，OLIF技術(shù)被推薦用于需要重建椎間穩(wěn)定性、恢復(fù)椎間隙高度、實(shí)現(xiàn)間接減壓和恢復(fù)腰椎正常序列的各類腰椎疾病。

1 OLIF技術(shù)的臨床應(yīng)用

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱外科學(xué)組《腰椎斜外側(cè)椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用指南》推薦[3]，OLIF技術(shù)的適應(yīng)證為影像學(xué)顯示為輕中度的腰椎管狹窄癥、腰椎退行性側(cè)凸、結(jié)合后路內(nèi)固定矯正腰椎前凸、節(jié)段不穩(wěn)和Ⅰ度腰椎滑脫、Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎融合術(shù)后鄰椎病以及盤源性腰痛。但不推薦用于髓核脫出、脂肪沉積或其他占位性因素等造成的椎管狹窄、先天性椎管狹窄、黃韌帶鈣化等造成的骨性椎管狹窄，以及后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已骨性融合等造成的椎管狹窄[4]。

1.1 OLIF技術(shù)用于治療腰椎退行性疾病的療效評(píng)估

OLIF聯(lián)合后路固定（圖1）是治療脊柱滑脫等失穩(wěn)性疾病的經(jīng)典方式[5-9]，在有效減壓、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，可以避免后方肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷。相關(guān)的研究對(duì)比OLIF以及經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）手術(shù)治療退行性腰椎滑脫，結(jié)果表明，兩者在改善術(shù)后疼痛等方面沒(méi)有明顯差異，且具有住院時(shí)間短、出血量少、術(shù)后腰痛較輕等特點(diǎn)[10-12]。CHUNG等[13]的研究表明，相較于前入路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）手術(shù)，OLIF在恢復(fù)椎間隙高度及節(jié)段前凸方面更加具有優(yōu)勢(shì)；葛騰輝等[14]研究證實(shí)，OLIF聯(lián)合后路固定治療退行性腰椎滑脫能進(jìn)一步減少腰椎退行性滑脫患者的滑移率，并增加手術(shù)節(jié)段前凸角度。俞仲翔等[6]研究證實(shí)，對(duì)于鄰椎病的治療，OLIF可以取得與后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）等經(jīng)典手術(shù)方式同樣的效果，且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。王志強(qiáng)等[15]研究證實(shí)，OLIF聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)的椎弓根螺釘固定均可有效治療腰椎退行性疾病。CHO等[16]研究表明，對(duì)于存在矢狀位失衡的退行性脊柱側(cè)彎患者，OLIF聯(lián)合后路螺釘治療比傳統(tǒng)的PLIF更加有效。因此，經(jīng)典的OLIF技術(shù)可以應(yīng)用于脊柱側(cè)彎、脊柱滑脫、腰椎椎管狹窄等眾多腰椎退行性疾病的診療。

圖1 經(jīng)典的OLIFFig.1 Classic OLIF technology

1.2 OLIF技術(shù)用于治療退行性脊柱側(cè)彎

相較于TLIF、PLIF等經(jīng)典的手術(shù)方式，OLIF的主要優(yōu)勢(shì)是在更小損傷的前提下，更加有效地恢復(fù)椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸、融合節(jié)段前凸等。因此，OLIF技術(shù)在治療退行性脊柱側(cè)彎方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（圖2）。傳統(tǒng)的后路截骨矯形手術(shù)具有手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等劣勢(shì)，對(duì)于脊柱外科醫(yī)師具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。而OLIF技術(shù)聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)固定則完美避開了這些問(wèn)題。研究證實(shí)，OLIF技術(shù)聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)固定治療退行性腰椎側(cè)凸[17-20]，可以有效地糾正及緩解術(shù)后冠狀位Cobb角、C7垂線與骶椎中央線的距離、腰椎前凸、骨盆傾斜、腰背部疼痛等。相較于傳統(tǒng)的后路截骨矯形手術(shù)，OLIF技術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，術(shù)中出血量?jī)H為113～436 mL。經(jīng)過(guò)我院改良暴露方式[21]，進(jìn)一步降低了OLIF手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了放射線暴露，關(guān)鍵是將非完全直視的操作改為完全直視操作，使操作更加安全，學(xué)習(xí)曲線更平緩。

圖2 OLIF技術(shù)用于退行性脊柱側(cè)彎的治療Fig.2 OLIF technique for the treatment of degenerative scoliosis

1.3 OLIF技術(shù)用于治療盤源性腰痛

由于OLIF技術(shù)的特點(diǎn)，使其可以更充分暴露椎間盤，進(jìn)而對(duì)病變椎間盤組織進(jìn)行更加廣泛的切除，因此，OLIF技術(shù)治療盤源性腰痛時(shí)也比傳統(tǒng)的融合方式更具優(yōu)勢(shì)。LIU等[22]對(duì)32例腰椎間盤造影封閉術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了OLIF手術(shù)治療并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)分均明顯下降。因此，OLIF手術(shù)是治療造影/封閉術(shù)后復(fù)發(fā)的盤源性腰痛的有效手段，且手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短。

1.4 OLIF技術(shù)用于治療腰椎感染性疾病

脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎等脊柱感染性疾病是脊柱外科的常見疾病，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效之后常需要外科手段的介入。經(jīng)典的前路技術(shù)雖然效果確切，但因其手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高等特點(diǎn)而難以在臨床廣泛展開。通過(guò)側(cè)前方入路對(duì)脊柱感染部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)，以自體髂骨行植骨融合，聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定也是有效的治療腰椎結(jié)核的手段（圖3）[23-24]。相較于ALIF組，OLIF技術(shù)用于治療腰椎結(jié)核具有出血量少、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。WANG等[25]通過(guò)對(duì)14例脊柱感染患者經(jīng)OLIF技術(shù)清創(chuàng)、取髂骨植骨融合的療效分析證實(shí)，對(duì)于金黃色葡萄球菌、布魯氏菌、腸桿菌等引起的腰椎感染，OLIF技術(shù)均是有效且安全的治療手段。TONG等[26]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)，OLIF技術(shù)聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療抗生素?zé)o效的單節(jié)段自發(fā)性化膿性腰椎間盤炎的有效方案。因此，對(duì)于抗生素治療無(wú)效的腰椎感染性疾病，OLIF技術(shù)是一種微創(chuàng)、有效的解決方案。

圖3 OLIF技術(shù)治療腰椎結(jié)核Fig.3 Treatment of lumbar tuberculosis with OLIF technique

2 OLIF技術(shù)的研究進(jìn)展

2.1 腰大肌前下方（anteroinferior psoas,AIP）顯露技術(shù)

自從2014年長(zhǎng)征醫(yī)院開展國(guó)內(nèi)第一臺(tái)OLIF手術(shù)后，OLIF手術(shù)由于適應(yīng)證不明、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、中西方人種解剖學(xué)差異等原因，并未在國(guó)內(nèi)廣泛開展。隨著解剖學(xué)研究的深入[27-28]，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)對(duì)原有OLIF手術(shù)入路進(jìn)行了改良，提出了腰大肌前下方（anteroinferior psoas,AIP）顯露技術(shù)（圖4）[21,29]。該技術(shù)主要包括三個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)：①手術(shù)切口設(shè)計(jì)偏向側(cè)方，在透視定位椎間隙中心點(diǎn)向前約2 cm做一個(gè)4 cm長(zhǎng)斜切口。原先由美國(guó)醫(yī)師推薦的OLIF入路切口偏前（OLIF操作手冊(cè)建議椎間隙中心點(diǎn)向4～6 cm做切口），手術(shù)顯露通道放置較為傾斜，增加了對(duì)椎間盤操作的難度，同時(shí)也阻礙了融合器斜向置入之后的標(biāo)準(zhǔn)垂直操作技術(shù)的完成。②提倡直視下顯露。由OLIF手術(shù)切口小、工作距離長(zhǎng)，傳統(tǒng)的手術(shù)器械無(wú)法進(jìn)行小切口內(nèi)直視操作，因而與浙江科惠醫(yī)療器械有限公司共同設(shè)計(jì)發(fā)明了可帶光源的長(zhǎng)直角拉鉤系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全程直視下目標(biāo)椎間盤的顯露。③腰大肌前下方入路。由于中國(guó)居民腰大肌與主動(dòng)脈之間的生理間隙無(wú)法滿足OLIF通道建立的需求，因此，術(shù)中直視下將腰大肌前緣緊貼椎間盤向后方游離，使用解剖弧形深拉鉤緊貼椎間盤表面向背側(cè)牽開腰大肌，顯露目標(biāo)椎間盤，既擴(kuò)大了腰大肌與主動(dòng)脈之間的有效間隙，又避免了對(duì)腰大肌和其內(nèi)的腰叢神經(jīng)的損傷；手術(shù)結(jié)束、通道撤離后，腰大肌完全復(fù)位覆蓋椎間隙。最新版美敦力OLIF操作手冊(cè)采納了中國(guó)學(xué)者的建議，為了避免對(duì)前方重要臟器的損傷，提倡直視下特制拉鉤輔助下的目標(biāo)椎間盤顯露和通道建立。AIP技術(shù)降低了OLIF的風(fēng)險(xiǎn)，使OLIF技術(shù)簡(jiǎn)潔明了，對(duì)OLIF技術(shù)進(jìn)行了本土化的改進(jìn)，更加適用于中國(guó)患者。

圖4 AIP技術(shù)[21]Fig.4 AIP technology

2.2 Stand?alone OLIF

盡管經(jīng)典的OLIF手術(shù)能夠有效解決眾多腰椎失穩(wěn)性疾病，但是術(shù)中變換體位、二期手術(shù)等因素限制了其應(yīng)用。Stand-alone OLIF（圖5）的概念也應(yīng)運(yùn)而生，Stand-alone OLIF能夠避免椎旁肌肉等軟組織的損傷，對(duì)于改善術(shù)后因肌肉剝離等引起的腰背部疼痛有一定的意義。生物力學(xué)試驗(yàn)證明，側(cè)方融合器可以有效重建脊柱的穩(wěn)定性，也為Stand-Alone OLIF提供了理論依據(jù)[30-31]。ZHU等[32]通過(guò)比較Stand-alone OLIF與PLIF兩種手術(shù)方式治療鄰椎病，發(fā)現(xiàn)OLIF組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，臥床休息時(shí)間短，住院時(shí)間短，且都能獲得滿意的融合效果。UDBY等[33]回顧性研究對(duì)比Stand-alone前路融合與聯(lián)合后路釘棒固定兩種手術(shù)方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Stand-alone技術(shù)在ODI、VAS、手術(shù)時(shí)間、失血量和患者滿意度等方面有顯著優(yōu)勢(shì)。MANZUR等[34]回顧性分析了Stand-alone前路融合的融合率為88.6%，總體上獲得了較高的融合率。因此，Stand-alone OLIF是一種有效的椎體間融合術(shù)式，且具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、患者滿意度高、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于合適的患者選擇Stand-alone OLIF，既能獲得滿意的療效，又能盡可能減小損傷。

圖5 Stand-alone OLIFFig.5 Stand-alone OLIF

但是Stand-alone OLIF有其應(yīng)用邊界。對(duì)于骨密度降低[35]、術(shù)中終板損傷，術(shù)中前縱韌帶損傷、冠狀面失衡（C7鉛垂線距離骶骨正中線＞2 cm）、動(dòng)力位X線片顯示動(dòng)態(tài)不穩(wěn)（過(guò)伸過(guò)屈位節(jié)段位移＞3 mm或角度變化＞11°）、Ⅱ度退行性滑移、矢狀面失衡（C7鉛垂線距離骶骨后上角＞2.5 cm）、峽部裂滑移、鄰椎病發(fā)生在原有融合節(jié)段遠(yuǎn)端、融合節(jié)段≥3個(gè)、Ⅱ～Ⅲ度關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴關(guān)節(jié)突明顯增生肥大、硬化、骨贅增生、關(guān)節(jié)面破壞）等患者，建議聯(lián)合內(nèi)固定，以增強(qiáng)穩(wěn)定性、降低翻修等的風(fēng)險(xiǎn)。

終板塌陷和融合器沉降（圖6）是Stand-alone OLIF的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致術(shù)后翻修的重要預(yù)測(cè)因素。融合器沉降與終板強(qiáng)度、手術(shù)操作以及解剖穩(wěn)定性相關(guān)。終板硬化及形態(tài)平衡能夠降低融合器沉降的發(fā)生率[36]。LIU等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在MRI影像中有Modic改變以及CT影像提示終板硬化的患者終板沉降的發(fā)生率明顯低于其他患者。術(shù)中選擇合適的融合器以及良好的脊柱穩(wěn)定性也有利于降低融合器沉降的發(fā)生率[38]。ZHANG等[30]研究利用尸體標(biāo)本模擬OLIF手術(shù)，通過(guò)研究生物力學(xué)特征、骨小梁微結(jié)構(gòu)損傷等探索融合器與椎體骺環(huán)相對(duì)大小及位置對(duì)終板塌陷及融合器沉降發(fā)生率的影響，因此，在Standalone OLIF中選擇合適的融合器對(duì)于減少終板塌陷及融合器沉降至關(guān)重要。FANG等[39]通過(guò)構(gòu)建有限元模型比較Stand-alone OLIF與OLIF聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)固定兩種手術(shù)方式后屈伸活動(dòng)時(shí)終板應(yīng)力等的變化，發(fā)現(xiàn)OLIF聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)可降低屈伸活動(dòng)時(shí)終板所承受的最大應(yīng)力。術(shù)中終板損傷、間隙過(guò)度撐開等均會(huì)增大融合器沉降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖6 OLIF術(shù)后融合器沉降Fig.6 Cage subsidence in oblique lateral lumbarinterbody fusion

2.3 PIVOX技術(shù)

Stand-alone OLIF有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是終板塌陷、融合器沉降等潛在風(fēng)險(xiǎn)限制了其臨床應(yīng)用。隨著眾多生物力學(xué)研究的驗(yàn)證，側(cè)方鋼板可以為Standalone OLIF提供生物力學(xué)的穩(wěn)定性。GUO等[40]通過(guò)有限元分析模擬了OLIF時(shí)各種固定方式的生物力學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)相較于Stand-alone，側(cè)方的固定能夠增加其穩(wěn)定性，改變應(yīng)力。施冬冬等[41]研究提示，側(cè)方鋼板能夠重建脊柱的穩(wěn)定性，其生物力學(xué)特征與前路鋼板無(wú)異。BOZKUS[42]的研究表明，相較于Standalone，融合器聯(lián)合前方及側(cè)方的鋼板固定均能獲得滿意的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可作為替代后路椎弓根釘棒系統(tǒng)的潛在選擇。因此，側(cè)方鋼板的應(yīng)用能部分解決這個(gè)問(wèn)題[43]。斜外側(cè)脊柱融合固定系統(tǒng)（PIVOX）（圖7）是目前比較成熟的側(cè)方固定方式，已在我科初步應(yīng)用，用于腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定、腰椎椎管狹窄、腰椎側(cè)彎、腰椎盤源性腰痛、鄰椎?。▓D7）等腰椎疾病，截至目前隨訪結(jié)果滿意。初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，相較于經(jīng)典的OLIF組，PIVOX組并未明顯增加融合器沉降、終板塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生率。在發(fā)揮Stand-alone OLIF優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，保證了脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，拓展了Stand-alone OLIF的應(yīng)用邊界。但是，NAYAK等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于側(cè)方脊柱融合術(shù)，后路螺釘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)于側(cè)方鋼板固定，因此，當(dāng)需要?jiǎng)傂?、消除運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定時(shí)，仍然建議首選后路螺釘固定。

圖7 PIVOX系統(tǒng)用于鄰椎病Fig.7 Application of the PIVOX system in adjacent segment degenerative diseases

2.4 L5/S1 OLIF

L5/S1節(jié)段因血管與腰大肌間隙較窄，過(guò)去被認(rèn)為是OLIF手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但是，越來(lái)越多的研究證實(shí)，L5/S1OLIF（圖8）是安全可行的，且相較于其他節(jié)段，并不會(huì)明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率或延長(zhǎng)住院時(shí)間[2,45]。但是，L5/S1OLIF需要評(píng)估血管位置。國(guó)內(nèi)第一例L5/S1OLIF手術(shù)于2021年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院由脊柱外科團(tuán)隊(duì)完成，迄今為止已完成了數(shù)例該術(shù)式，未發(fā)生血管損傷、腸梗阻等并發(fā)癥，其余遠(yuǎn)期并發(fā)癥如融合器沉降等尚在隨訪中。

圖8 L5/S1 OLIF技術(shù)Fig.8 L5/S1 OLIF technology

3 展 望

微創(chuàng)是未來(lái)外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，生物力學(xué)理論的完善及器械的改進(jìn)推進(jìn)了脊柱手術(shù)的微創(chuàng)化，OLIF手術(shù)是一種逐漸成熟的、效果確切的微創(chuàng)手術(shù)方式，在重建椎間穩(wěn)定性、恢復(fù)椎間隙高度、實(shí)現(xiàn)間接減壓和恢復(fù)腰椎正常序列的同時(shí)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減少后方肌肉等組織的損傷，提高患者的滿意度。對(duì)于合適的患者，Stand-alone OLIF及PIVOX技術(shù)能夠?qū)⑦@些優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大，且OLIF技術(shù)能夠安全有效地治療保守治療無(wú)效的腰椎感染性疾病，但因其間接減壓的特性，OLIF技術(shù)仍有其應(yīng)用邊界，無(wú)法完全替代TLIF等經(jīng)典的融合方式。相信隨著新器械的不斷研發(fā)以及理論的完善，OLIF技術(shù)應(yīng)用邊界將被不斷拓展。